Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, and Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus on päiväkotien, koulujen ja laitosmaisten asuinyhteisöjen tarttuva vitsaus, jota pelätään sen epämiellyttävien oireiden ja leviämiskyvyn vuoksi.
Todisteena sen tarttuvasta luonteesta ei tarvitse katsoa kauemmas kuin talvella 2002 Dartmouth Collegessa puhjennutta epidemiaa. Siellä 13,8 prosentilla kampuksen opiskelijoista diagnosoitiin bakteeriperäinen sidekalvotulehdus, mukaan lukien 22 prosenttia ensimmäisen vuoden opiskelijoista. Tartuntaluku aiheutti niin suurta huolta, että osavaltion terveysministeriö pyysi tautien valvonta- ja ehkäisykeskuksen apua kriisin tutkimiseen ja hallintaan. Taudinaiheuttajaksi tunnistettiin Streptococcus pneumoniae. Tartuntaan liittyviä tekijöitä olivat muun muassa läheinen kontakti tartunnan saaneen opiskelijan kanssa, piilolinssien käyttö, urheilujoukkueen jäsenyys ja juhlissa käyminen.1
Papillit esiintyvät silmissä, joissa on bakteeriperäinen sidekalvotulehdus.
Kaikki kuvat: Ingrid Lapsa
Kampanja, jolla edistetään käsien pesua ja oireiden varhaista hoitoa – ja varoitetaan samalla juomalasien, pyyhkeiden ja astioiden yhteiskäytöstä – käynnistettiin. Lisääntyneen tietoisuuden, nopean hoidon ja kenties kevätlomalle lähtemisen ansiosta taudinpurkaus saatiin tukahdutettua.
Ensisijaisesti hoitavat lääkärit näkevät tarttuvaa sidekalvotulehdusta enemmän kuin mitään muuta silmäsairautta, ja sen esiintyvyys on suurin lapsilla. Bakteeriperäisen sidekalvotulehduksen hoitaminen laajakirjoisella ja nopeasti vaikuttavalla aineella on avainasemassa, kun halutaan ehkäistä mahdollisia jälkitauteja, kuten sarveiskalvon haavaumaa, joka johtuu silmän pinnan rikkoutumisesta patogeenisten bakteerien läsnä ollessa. Nopea hoito on välttämätöntä, jotta voidaan vähentää infektion mahdollisuutta levitä.
Infektio
Konjunktiviitti viittaa useisiin tiloihin. Ne voivat olla tarttuvia tai ei-tarttuvia ja akuutteja, hyperakuutteja tai kroonisia. Silmän punoitus on ilmeinen lähes kaikissa tapauksissa, vaikka muut esitystavat vaihtelevat. On huolehdittava siitä, että bakteeri-infektiot erotetaan virustaudeista ja allergisista tiloista.
Akuutin bakteeriperäisen sidekalvotulehduksen kolme yleisintä aiheuttajaa ovat Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Staphylococcus aureus. Lapset sairastuvat yleisimmin S. pneumoniae- ja H. influenzae -bakteereihin, joista jälkimmäisen osuus on suurin.2 S. aureus -infektiot ovat yleisempiä aikuisilla. Akuuteista bakteeri-infektioista saamiemme kokemusten mukaan lämpimät ja kosteat ilmastot, ahtaat asuinympäristöt ja huono henkilökohtainen hygienia ovat osoittautuneet lisäriskitekijöiksi.
Oireet ovat samanlaisia taudinaiheuttajasta riippumatta. Määräävä oire on runsas limakalvomainen vuoto, niin että potilaiden silmäluomet ovat usein kiinni toisissaan herättyään. Bulbaarisen ja palpebraalisen sidekalvon injektio on ilmeinen, mikä antaa tilalle puhekielisen nimen ”pink-eye”. Silmissä voi esiintyä papillaa, kemoosia ja lievää silmäluomien turvotusta, ja potilaat saattavat raportoida silmien kirvelystä, ärsytyksestä ja kyynelehtimisestä. Useimmiten oireet alkavat toisesta silmästä ja leviävät toiseen silmään. Merkittävä tai etenevä silmäluomien turvotus voi olla merkki silmäkuopan selluliitista.
Akuutti bakteeriperäinen sidekalvotulehdus on yleensä itsestään rajoittuva eikä yleensä aiheuta vakavaa uhkaa näkökyvylle. Hyperakuutit infektiot ovat paljon vakavampia, näköä uhkaavia tiloja. Useimmiten taudinaiheuttaja on Neisseria gonorrhoeae, jota seuraa huomattavasti harvinaisempi Neisseria meningitidis.
N. gonorrhoeae -infektioita esiintyy tyypillisesti vastasyntyneillä lapsilla ja seksuaalisesti aktiivisilla nuorilla aikuisilla.3 Vastasyntyneet saavat taudin kulkiessaan tartunnan saaneen synnytyskanavan kautta. Aikuiset tuovat organismin silmäkudokseen useimmiten käsillään sen jälkeen, kun he ovat joutuneet kosketuksiin tartunnan saaneiden sukuelinten kanssa. Nopeasti etenevät oireet kehittyvät muutamassa päivässä. Niitä ovat liiallinen kellanvihreä märkivä vuoto, sidekalvon injektio ja kemoosi, silmäluomen turvotus ja arka preaurikulaarinen adenopatia. Ilman hoitoa sarveiskalvon vaurioituminen on väistämätöntä. Infiltraatiot, haavaumat ja perforaatiot voivat johtaa pysyvään näön menetykseen.
Organismi Chlamydia trachomatis on vastuussa muista mahdollisesti näköä uhkaavista infektioista. Silmän C. trachomatis -bakteerilla on kaksi erilaista kliinistä ilmenemismuotoa: trakooma ja lievempi inklusiivinen sidekalvotulehdus.
Trakoomaa esiintyy ensisijaisesti kehitysmaiden maaseutuyhteisöissä.4 Epähygieeniset elinolosuhteet ja puhtaan veden rajallinen saatavuus ovat myös riskitekijöitä. Se on krooninen sairaus, johon sairastutaan yleensä ensimmäisen kerran lapsuudessa. Toistuva uusintatartunta johtaa sidekalvon arpeutumiseen, sarveiskalvon vaurioitumiseen ja lopulta sokeutumiseen.5 Tartunnan uskotaan tapahtuvan suorassa kosketuksessa käsiin tai kankaisiin, jotka ovat saastuneet silmän tai nenän eritteillä. Joillakin alueilla myös silmiä etsivien kärpästen uskotaan levittävän organismia.
Viruksen aiheuttaman sidekalvotulehduksen tunnusmerkki ovat märkärakkulat.
Vaikka trakooma on harvinainen Yhdysvalloissa, köyhyyden, ahtaiden elinolojen ja/tai huonon hygienian leimaamat yhteisöt ovat edelleen suuremmassa vaarassa sairastua siihen. Esiintyvyys voi olla suurempi myös maahanmuuttajilla, jotka tulevat alueilta, joilla trakooma on yleistä.
Sukupuolinen tartunta on tyypillistä inklusiiviselle sidekalvotulehdukselle. Imeväisikäiset ja seksuaalisesti aktiiviset aikuiset sairastuvat jälleen yleisimmin. Imeväisikäiset saavat tartunnan syntymän yhteydessä, ja heillä alkaa molemminpuolinen limakalvomainen vuoto, silmäluomien turvotus ja kemoosi 5-14 päivän kuluessa. Aikuisilla infektio on usein subakuutti tai krooninen, ja se voi rajoittua vain toiseen silmään. Oireet ovat samat kuin imeväisillä, mutta niihin kuuluu myös follikkelien ilmaantuminen palpebral conjunctivaan ja papillojen ilmaantuminen tarsal conjunctivaan. Vierasesineen tunne ja preaurikulaarinen adenopatia ovat yleisiä. Joissakin tapauksissa sarveiskalvon vaurio voi johtua arpeutumisesta ja neovaskularisaatiosta.
Diagnoosi
Diagnoosin tekemisessä perusteellisen anamneesin merkitystä ei voi liikaa korostaa. Sen lisäksi, että bakteeriperäisen sidekalvotulehduksen tietyn alatyypin tunnistaminen helpottuu, yksityiskohtainen selvitys potilaan anamneesista on tärkeää. Tarttuvan ja ei-tarttuvan sidekalvotulehduksen oireprofiilit ovat päällekkäisiä, erityisesti eryteeman osalta. Tyypilliset oireet eroavat toisistaan.
Yksi yksinkertainen sääntö on, että akuutti bakteeriperäinen sidekalvotulehdus ilmenee papillaarisena, virusperäinen sidekalvotulehdus follikulaarisena ja klamydiaperäinen sidekalvotulehdus molempina. Virusperäinen sidekalvotulehdus näyttää myös vetistä silmän vuotoa, joka ei mattoa luomet yhteen, ja palpoitava pretragaalinen tai preaurikulaarinen solmu on yleensä läsnä.
Bakteeriperäinen keratiitti on yleensä yksipuolinen, ja siinä esiintyy voimakasta punoitusta, terävää kipua, valonarkuutta ja sarveiskalvon turvotusta. Vaikka limakalvovuotoa esiintyy usein, se on pikemminkin paksua ja rotevaa kuin tahmeaa kuten sidekalvotulehduksessa.
Kaksi muuta mahdollista sidekalvon punoituksen syytä ovat kuivasilmäisyys ja allerginen sidekalvotulehdus. Kuten virusperäisessä sidekalvotulehduksessa, kuivasilmäisyydessä ei esiinny märkäistä vuotoa. Oireita ovat silmän kirvely, kirvely ja väsymys. Punoitus voi näkyä pikemminkin interpalpebraalisena ”kaistaleena” kuin tasaisena jakautumisena koko silmän pinnalle.
Allergisessa sidekalvotulehduksessa punoitusta esiintyy usein voimakkaina suonina. Keskeinen oire on kutina. Potilaan kuvaus siitä, milloin oireet ilmenevät tai pahenevat (esim. tietyn vuodenajan aikana), voi myös viitata allergiaan.
Risälamppututkimus voi paljastaa paljon. Viljelyt eivät yleensä ole perusteltuja lievässä akuutissa bakteeriperäisessä sidekalvotulehduksessa, mutta vaikeat, toistuvat tai hoitoresistentit tapaukset voivat viitata vakavampaan ongelmaan. Jos gonokokki- tai klamydiainfektiota epäillään, on otettava viljelynäyte, jotta sairaus voidaan joko sulkea pois tai aloittaa hoito. Viljelyt olisi tehtävä kuivalla, synteettisellä pyyhkäisypuikolla, kuten dacronilla tai rayonilla, ja puisia vartaita olisi vältettävä. On pyrittävä keräämään palpebraalisen sidekalvon epiteelisoluja, ja on huolehdittava siitä, ettei ripsiin, luomeen tai limakalvovuotoon kosketa. Viljelytekniikoita käsitellään syyskuun 2002 kolumnissamme.
Inkuboinnissa on käytettävä elatusaineena sekä veriagaria että suklaa-agaria. Klamydia tunnistetaan inokuloimalla ja inkuboimalla soluviljelmään.
Onko AzaSite vastaus adherenssiongelmiin?
Potilaat kyllästyvät q2h- tai q.i.d-annosteluun eivätkä useinkaan ota jokaista lääkeannosta ohjeiden mukaisesti, mikä vaarantaa heidän tulevan vasteensa antibiootille sekä välittömän toipumisensa.
Hoito
Koska akuutti bakteeriperäinen sidekalvotulehdus on yleensä itsestään rajoittuva, se voi hävitä ilman hoitoa. Tämän riskialttius on kuitenkin huono ajatus monestakin syystä.
Yksi, tauti on erittäin tarttuva. Tarttuvan sairauden hoitamatta jättäminen lisää muiden altistumisen riskiä. Lisäksi oireet ja menetetyt työpäivät heikentävät potilaan elämänlaatua. Monet koulut vaativat, että lapset, joilla on infektio, on pidettävä kotona, kunnes he ovat saaneet antibiootteja vähintään 24 tuntia.
Lisäksi on mahdollista, että tila ei parane ilman toimenpiteitä, jolloin potilas on vaarassa saada komplikaatioita, kuten sarveiskalvon infiltraatioita ja jopa haavaumia. Pahimmassa tapauksessa sarveiskalvon haavauman aiheuttama arpeutuminen, endoftalmitiitti, perforaatio tai silmän menettäminen voi tapahtua, jos silmän pinnassa on repeämä. Vaarana on myös silmän ulkopuolinen sairaus: Hoitamattomat H. influenzae tyyppi B -infektiot voivat johtaa systeemiseen tautiin.6
Valittaessa antibioottia akuutin sairauden hoitoon, laajakirjoisilla paikallisilla lääkkeillä on useita etuja. Koska akuuteissa tapauksissa otetaan harvoin viljelmiä, laajapeitteinen aine takaa yleensä mikrobien nopean hävittämisen. Voiteiden etuna on pitkäaikainen kosketus silmän pintaan ja lisäksi rauhoittava vaikutus. Lapset sietävät silmätipat yleensä paremmin, eivätkä ne kuitenkaan häiritse näkökykyä.
Fluorokinolonit tarjoavat laajakirjoisen kattavuuden, ja niillä on alhainen toksisuus, nopea vaikutusaika ja parempi silmään tunkeutuminen kuin millään muulla paikallisella antibiootilla.7 Bakteerien resistenssi on toistuvasti vaatinut uusien formulaatioiden kehittämistä, ja jokainen sukupolvi on pyrkinyt torjumaan resistenttejä kantoja. S. aureus on erityisen taitava kehittämään resistenssiä.
Vuonna 2003 käyttöönotetut neljännen sukupolven fluorokinolonit ovat gatifloksasiini (Zymar, Allergan) ja moksifloksasiini (Vigamox, Alcon), joilla molemmilla on tehostettu aktiivisuus grampositiivisia ja gramnegatiivisia aerobisia ja anaerobisia organismeja vastaan. Mielenkiintoista on, että moksifloksasiinilla on todettu seitsemän kertaa suurempi sidekalvopitoisuus kuin gatifloksasiinilla 20 minuuttia instillaation jälkeen.8
Vaikka moksifloksasiinin pitoisuus on hiukan korkeampi kuin gatifloksasiinin, 0,5 % verrattuna 0,3 %:iin, Alconin sponsoroimassa tutkimuksessa on todettu, että korkeammat kudospitoisuudet voivat johtua moksifloksasiinin kaksifaasisesta (sekä lipidi- että vesiliukoisuudesta) liukenemisesta. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Lisäksi moksifloksasiinin pakkausselosteessa suositellaan annostelua t.i.d. seitsemän päivän ajan, kun taas gatifloksasiinin pakkausselosteessa ilmoitetaan annostelusta q2h ensimmäisenä ja toisena päivänä ja q.i.d. kolmantena ja seitsemäntenä päivänä. Lyhyempi annostelu voi johtaa siihen, että potilaat noudattavat annostusta paremmin. Nopea, suurempi tunkeutuminen voi johtaa bakteerien nopeampaan tappamiseen.
Vaikka fluorokinolonit ovat edelleen ykkösvaihtoehto, S. aureus ja sen lajitoverit eivät ole osoittaneet merkkejä lopullisesta väistymisestä: Tutkimukset viittaavat siihen, että mutaatioihin voi erityisesti vaikuttaa juuri se lääke, jolle ne altistuvat.9-11
Bakteerimutaatiot eivät ole ainoa resistenssiä aiheuttava tekijä. Väärä diagnoosi voi johtaa potilaan liialliseen antibioottialtistukseen, esimerkiksi kun virusta hoidetaan antibiootilla. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että vaikka yli 80 prosenttia sidekalvotulehdustapauksista hoidetaan antibiooteilla, vain 32 prosenttia testatuista tapauksista oli todellisuudessa bakteeriperäisiä. Eräässä uudemmassa tutkimuksessa, jonka teimme, parannetut viljelytekniikat ja valvottu hoitopaikan hoito johtivat 46 prosentin viljelypositiiviseen osuuteen.13
Annostuksen noudattaminen on toinen tekijä, ja sitä voi olla vaikea saavuttaa erityisesti lapsipotilaiden keskuudessa. Fluorokinolonit voivat vaatia jopa kahdeksan annosta vuorokaudessa hoitojakson alussa, mikä vähenee q.i.d.-annoksiksi hoitojakson loppuajaksi (ks. laatikko, s. 80). Tunnollinen annostelu voi olla helpompaa oireiden ollessa pahimmillaan, mutta kun oireet alkavat laantua, myös hoitomyöntyvyys alkaa usein heiketä. Tämä antaa sitkeille kannoille mahdollisuuden uudistaa aktiivisuuttaan ja kehittää vastustuskykyä. On ehdottoman tärkeää, että potilaat suorittavat koko hoitojakson loppuun.
Neisseria- tai Chlamydia-infektion hoito voi aiheuttaa välittömämpiä haasteita. Oikean hoitojakson tulisi sisältää systeemistä antibioottia, paikallista antibioottia ja säännöllistä suolaliuospuhdistusta. Aikuisten inklusiivisessa sidekalvotulehduksessa atsitromysiini (Zithromax, Pfizer) on suosikki. Se on pakattu 1- tai 2 g:n kerta-annokseksi, ja potilaiden tarvitsee tällöin käyttää vain yhtä annosteluaikataulua ja ylläpitää suolaliuospuhdistusta.
Gonokokkitiloihin suositellaan mieluiten keftriaksonia, joka annetaan yhtenä 125 mg:n injektiona. Aikuisten ja heidän seksikumppaneidensa tulisi myös käydä lisätutkimuksissa sukupuolitautien varalta, sillä silmäsairaudet ovat usein sekundaarisia sukupuolielinten infektioon nähden.
Vauvat on hoidon aikana pidettävä sairaalahoidossa ja niitä on seurattava huolellisesti levinneen infektion varalta. Jotta tauti ei leviäisi muihin imeväisiin, heidät on pidettävä eristyksissä muusta lastentarhasta. Aikuisten tapaan Neisseria-lajeja vastaan suositellaan yksittäistä laskimonsisäistä tai lihaksensisäistä keftriaksoniannosta (25-50 mg/kg imeväisille, enintään 125 mg). Klamydiatiloja vastaan suositellaan suun kautta annettavaa erytromysiiniä (12,5 mg/kg q.i.d. 14 päivän ajan). Yhdessä paikallisen antibioottihoidon ja säännöllisen suolaliuospuhdistuksen kanssa potilaiden ennuste on yleensä erittäin hyvä.
Khlamydiaalinen sidekalvotulehdus ilmenee sekä follikkelina että papillaeina.
Muuta huomioitavaa
Potilaat tulevat terveydenhuollon piiriin useimmiten apteekkihyllyn tai perhelääkärin kautta. Monet, erityisesti lapsipotilaat, eivät ole koskaan astuneet silmälääkärin vastaanotolle. Kun sairauden uskotaan olevan akuutti ja mutkaton, terveydenhoitaja voi yksinkertaisesti soittaa reseptin, eikä potilas joudu koskaan vastaanotolle. Tästä strategiasta ei ole haittaa, kunhan lääkemääräys on kunnon mukainen. Kriittisimmissä tai erittäin akuuteissa tapauksissa systeemisen hoidon viivästyminen tekee potilaalle kuitenkin karhunpalveluksen.
On todennäköistä, että potilas ohjataan hoitoon, jos oireet eivät poistu odotetulla tavalla. Joskus potilaan sairaushistoriassa mainitsematta jäänyt yksityiskohta on ainoa asia, joka on hänen nykyisen tilansa ja terveytensä palauttamisen välissä. Seksuaalinen hyväksikäyttö voi aiheuttaa harvinaisen pediatrisen hyperakuutin sidekalvotulehduksen. Mikään antibiootti ei helpota silmien punoitusta allergisella potilaalla, jonka talo on täynnä kissoja. Huono hygienia voi levittää bakteerit uudelleen päivittäin, kun lapsi lepuuttaa päätään saastuneella tyynyllä.
Keskustelu lastenlääkäreiden ja lähettävien lääkäreiden kanssa on tehokas tapa minimoida väärät diagnoosit ja ylimäärääminen sekä saada lähetteet aikaisintaan. Kuten Dartmouthissa nähtiin, ripeä hoito yhdistettynä hyvään hygieniaohjelmaan voi tehdä jopa collegebileistä taas turvalliset.
Tohtori Abelson, Harvard Medical Schoolin silmätautien kliininen apulaisprofessori ja Schepens Eye Research Instituten vanhempi kliininen tutkija, konsultoi silmälääketieteen alalla. Shapiro on infektiolääkkeiden johtaja ja Lapsa kliininen allergiatutkija ORA Clinical Research and Development -yhtiössä North Andoverissa.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiology of acute conjunctivitis in children. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Akuutti bakteeriperäinen konjunktiviitti. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Konjunktiviitti. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Sukupuoleen sidotun biologian ja sukupuoliroolien osuus trakooman aiheuttamiin eroihin. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. Ympäristö ja silmä. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. Katsaus bakteeriperäiseen keratiittiin ja bakteeriperäiseen sidekalvotulehdukseen. Am J Ophthalmol 1991:112:29(S).
7. Mah FS. Neljännen sukupolven fluorokinolonit: uudet ajankohtaiset aineet silmän bakteeri-infektioiden vastaisessa sodassa. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, ym. moksifloksasiinin, siprofloksasiinin, gatifloksasiinin, ofloksasiinin ja levofloksasiinin pitoisuuksien arviointi ihmisen sidekalvokudoksessa. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Moksifloksasiinille resistentin Staphylococcus aureuksen valikoituminen verrattuna viiteen muuhun fluorokinoloniin. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Evidence for multiple-antibiotic resistance in campylobacter jejuni not mediated by CmeB or CmeF. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Role of topisomerase mutations and efflux in fluoroquinolone resistance of bacteroides fragilis clinical isolates and laboratory mutants. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Bakteerisyyn ennustaminen tarttuvassa sidekalvotulehduksessa: Kohorttitutkimus merkkien ja oireiden yhdistelmien informatiivisuudesta. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.