Claims Adjudication (korvausvaatimusten arviointi) on alan termi, jolla viitataan prosessiin, jossa taloudellinen
vastuu lääketieteellisestä laskusta osoitetaan vakuutuksenantajalle sen jälkeen, kun potilaan etuudet on käytetty lääketieteelliseen korvausvaatimukseen
. Tämä prosessi on monimutkainen ja sisältää useita vaiheita. Seuraavassa selvitämme, mitä
sairauskorvausvaatimusten ratkaisuprosessin aikana tapahtuu ja mikä tekee siitä niin monimutkaisen.
Alkukäsittelyn tarkastelu
Tämä on sairauskorvausvaatimusten ratkaisuprosessin ensimmäinen vaihe. Tämä vaihe on suhteellisen suoraviivainen, sillä siinä
etsitään yleisiä perusvirheitä esimerkiksi oikeinkirjoituksessa ja päivämäärissä. Alustavassa
käsittelyn tarkistuksessa sairausvakuutusyhtiö tarkastaa, onko
potilaan nimessä kirjoitusvirheitä, väärä vakuutusnumero, väärä päivämäärä tai palvelupäivä tai väärä
palvelupaikka tai väärä sukupuoli suhteessa annettuun palveluun. Näistä syistä
hylätyt hakemukset voidaan lähettää uudelleen, kun korjaukset on tehty.
Maksukäytäntöjen tarkistus / Automaattinen tarkistus
Käsittelyn alkutarkastuksen jälkeen vakuutuksen maksaja tarkastaa hakemuksen maksukäytäntöjensä yksityiskohtaisten
sääntöjen ja ohjeiden perusteella. Tällöin vakuutusmaksaja voi
todeta, että korvausvaatimusta ei ole ennakkovarmennettu tai sitä ei ole hyväksytty etukäteen, kuten olisi pitänyt
tehdä. Se tutkii, oliko vakuutus voimassa silloin, kun korvausvaatimus esitettiin, vai
eikö vakuutusturva ollut tuolloin voimassa. Ne tarkastavat myös, että diagnoosi- tai toimenpidekoodi on pätevä. Kaikki nämä seikat olisivat syy hylätä korvaushakemus.
Manuaalinen tarkastus
Monissa tapauksissa korvaushakemukset lähetetään kokeneille lääketieteellisten korvaushakemusten tarkastajille, kuten
Netmarkin asiantuntijoille, jotta he voivat suorittaa manuaalisen tarkastuksen. Nämä ammattilaiset ovat varustautuneet
ymmärtämään monia yksityiskohtia siitä, mikä tekee korvausvaatimuksesta pätevän. Lääkärintarkastajat
eivät ainoastaan tarkista korvausvaatimuksen perusteita, vaan ottavat usein ylimääräisen askeleen keräämällä potilas
lääkäritiedot, jotta he voivat verrata sairaushistoriaa nykyiseen korvausvaatimukseen. Tämä mahdollistaa
vaateen oikeellisuuden ja tarpeellisuuden täydellisen tarkastelun. Lääkärintarkastajat suorittavat manuaalisen
tarkastuksen kiinnittäen erityistä huomiota yksityiskohtiin ja kunnioittaen samalla ajantasaisuuden ja
tarkkuuden merkitystä vakuutuskäytännön ohjeiden kannalta.
Maksun määrittäminen
Maksun lopputuloksena voi olla kolme vaihtoehtoa – maksettu, hylätty tai alennettu. Jos vakuutuksen maksaja
määrittää, että korvausvaatimus voidaan korvata, se katsoo sen maksetuksi. Jos maksaja ei katso
, että vaatimus voidaan korvata, se hylätään. Jos maksaja toteaa, että laskutettu palvelutaso
oli diagnoosin osalta korkeampi kuin sen pitäisi olla, korvauskäsittelijän on puututtava asiaan ja
koodattava toimenpide alemmalle tasolle, jolla se sitten maksetaan.
Maksaminen
Viimeinen vaihe on maksaminen. Kun korvaushakemus on arvioitu, vakuutuksen maksaja toimittaa
tiedot lääkärin vastaanotolle. Tätä kutsutaan maksukehotukseksi tai maksuselvitykseksi.
Lomakkeessa selvitetään palveluntarjoajalle yksityiskohtaiset tiedot maksajan maksusta, potilaan taloudellisesta
vastuusta, mukaan lukien omavastuu- ja omavastuumäärät, sallittu määrä, alennus
määrä, katettu määrä, hyväksytty määrä ja myöntämispäivämäärä. Tässä yhteenvedossa
selitetään lyhyesti korvaushakemuksen käsittelyprosessi ja se, miksi vakuutuksen maksaja ja
korvaustarkastajat tekivät päätöksensä
.