Miten hoidat pussitulehdusta?

Totaalisesta abdominaalisesta kolektomiasta, johon liittyy ileal-pouch-anaalianastomoosi (IPAA), on tullut viimeisten kahden vuosikymmenen aikana pääasiallinen kirurginen vaihtoehto lääketieteellisesti refraktorisen haavaista paksusuolentulehduksen (UC), UC:n, johon liittyy dysplasia, ja familiaalisen adenomatoottisen polypoosin (FAP) hoitoon. On arvioitu, että jopa 60 %:lla potilaista, joille tehdään tämä toimenpide UC:n vuoksi, esiintyy vähintään yksi pussitulehdus (kuva 26-1).1 FAP-potilailla tämä IPAA:n komplikaatio ilmenee harvoin. Potilailla esiintyy tyypillisesti lisääntynyttä ulostamistiheyttä, lantion alueen epämukavuutta, kiireellisyyttä ja toisinaan ulostevuotoa ja peräsuolen verenvuotoa. Vaikka pussitulehduksen etiologiaa ei tunneta, useimmat tutkimukset viittaavat siihen, että pussin mikroflooraan kohdistuu epänormaali immuunivaste, joka johtaa sekä akuuttiin että krooniseen tulehdukseen. Lähestymistavat pussitulehduksen hoitoon ovat sisältäneet sekä pussin mikroflooran että limakalvon immuunijärjestelmän manipulointia.

Kuva 26-1. Pussitulehdukselle on endoskooppisesti tyypillistä ileuspussin rakeisuus, murenevuus ja haavaumat.

Potilaalla, joka esittää pussitulehduksen oireita, diagnoosi on ensimmäiseksi varmistettava ileuspussin endoskooppisella tutkimuksella.2 Pussin motiliteettihäiriöt (ärtyvän pussin oireyhtymä ) ja mansetin tulehdus (mansettitulehdus) voivat jäljitellä pussitulehduksen oireita, mutta vaativat erilaista terapiaa (taulukko 26-1). Lisäksi ei ole harvinaista, että potilaille, joilla alun perin katsottiin olevan UC ennen kolektomiaa, kehittyy säkkipussin yläpuolella tulehduksellisia muutoksia, jotka vastaavat enemmän Crohnin tautia (CD). Tämän väestöryhmän hoidossa on käytettävä CD:hen eikä pussitulehdukseen suunnattuja hoito-ohjelmia. Toinen tutkittava asia on ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID-lääkkeet) käyttö. Tulehduskipulääkkeiden käyttö voi aiheuttaa pussitulehdukseen viittaavan kuvan ileaalipussissa. Tämä kokonaisuus reagoi NSAID-lääkkeiden lopettamiseen.3

Kun pussitulehdus on todettu, seuraava vaihe on määritellä prosessi akuutiksi pussitulehdukseksi, akuutiksi toistuvaksi pussitulehdukseksi tai krooniseksi pussitulehdukseksi. Jos kyseessä on ensimmäinen pussiittijakso, tämä erottelu ei välttämättä ole mahdollista, vaan se kehittyy ajan myötä.

Potilaalla, jolla on ensimmäinen akuutti pussiittijakso, antibiootit ovat hoidon peruspilari, vaikka optimaaliset hoito-ohjelmat on vielä määriteltävä. Käytäntöni on aloittaa metronidatsolilla 500 mg bid (kahdesti päivässä) ja, jos sitä ei siedetä, siirtyä siprofloksasiiniin 500 mg bid. Pienissä, kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että lyhytaikaisesta metronidatsoli- ja siprofloksasiinihoidosta on hyötyä, ja on saatu viitteitä siitä, että siprofloksasiinilla oli vähemmän haittavaikutuksia.4 Metronidatsolihoitoa on myös verrattu kontrolloidusti budesonidiperäruiskeisiin, ja sen teho on raportoitu samankaltaiseksi. Kontrolloimattomissa tutkimuksissa on raportoitu, että erytromysiini, tetrasykliini, rifaksimiini ja amoksisilliini/klavulanaatti ovat hyödyttäneet pussitulehduspotilaita.1 Potilaat, jotka eivät siedä metronidatsolin systeemisiä haittavaikutuksia annoksella 750-1500 mg/vrk, voivat sietää pientä annosta metronidatsolia, joka on määrältään 70-300 mg/vrk ja joka annostellaan paikallisesti pussin sisäpuolelle muotoiltuna peräpuikkona tai vaginaalisena hyytelönä. Ensimmäisen pussitulehduksen yhteydessä tai potilailla, joilla on harvoin toistuva akuutti pussitulehdus, hoidan yleensä 14 päivän ajan. Hoidon pituus vaihtelee raportoiduissa kontrolloiduissa ja kontrolloimattomissa tutkimuksissa 7 päivästä 30 päivään. Rifaksimiinilla ja muilla imeytymättömillä antibiooteilla on teoreettinen etu, että ne imeytyvät systeemisesti vain vähän tai eivät ollenkaan, mikä johtaa systeemisiin sivuvaikutuksiin. Vaikka rifaksimiinilla ei ole tehty laajamittaisia, tarkkoja, kontrolloituja tutkimuksia, käytän sitä vaihtoehtona metronidatsolille ja siprofloksasiinille potilailla, jotka sietävät näitä lääkkeitä huonosti. Kliinisissä tutkimuksissa ja avoimissa tutkimuksissa käytetyt annokset vaihtelevat 400 mg:sta tid (kolme kertaa päivässä) 1 grammaan bid.

Krooninen pussitulehdus on monilla potilailla paljon suurempi hoito-ongelma. Potilailla, jotka reagoivat helposti antibioottikuuriin, mutta joille kehittyy toistuvia oireita antibioottien jälkeen, yleinen käytäntö on hoitaa kroonisesti sillä antibiootilla, joka sai aikaan oireiden häviämisen. Jotkut potilaat pystyvät ylläpitämään remissiota pienemmillä antibioottiannoksilla kuin remissioon tarvittavilla antibioottiannoksilla. Metronidatsoliin liittyy enemmän lyhyen ja pitkän aikavälin sivuvaikutuksia kuin siprofloksasiiniin, mikä rajoittaa sen kroonista käyttöä. Lyhytaikaisia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu, metallinen maku suussa, päänsärky ja ihottuma. Pitkäaikaisessa käytössä voi esiintyä perifeeristä neuropatiaa, joka voi olla peruuttamatonta. Yleisimmät krooniseen pussitulehdukseen käytetyt antibioottikuurit ovat siprofloksasiini 250-500 mg/vrk ja metronidatsoli 500 mg/vrk. Ylläpitoantibiootteja saavat potilaat, joiden vaste heikkenee, voivat reagoida vaihtamalla antibiootteja 1-3 viikon välein (esim. 3 viikkoa metronidatsolia, jonka jälkeen 3 viikkoa siprofloksasiinia ja sitten 3 viikkoa rifaksimiinia). Lyhytaikaiset yhdistelmäantibiootit, kuten siprofloksasiini/metronidatsoli tai siprofloksasiini/rifaksiini, voivat myös saada aikaan remissiota uudelleen potilailla, joiden vaste yksittäiseen antibioottiin häviää.

Systeemisesti imeytyvien antibioottien kroonisesta käytöstä kroonista pussiittiä sairastavilla potilailla on huolenaiheita, minkä vuoksi vaihtoehtoisia hoitokeinoja olisi harkittava. Imeytymättömillä antibiooteilla, kuten rifaksimiinilla, voi olla merkitystä, mutta niitä on tutkittu riittävästi kontrolloidusti vain yhdistelmähoitona siprofloksasiinin kanssa potilailla, joilla on krooninen refraktorinen poukiitti. Probiootit ovat saaneet paljon huomiota keinona muuttaa säkkiflooraa ja ylläpitää kroonisen säkkitulehduksen remissiota. Suun kautta otettavista probiooteista, jotka sisältävät laktobasilli-, bifidobakteeri- ja streptokokkikantoja (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD), on saatu eniten tutkimustietoa niiden käytön tueksi5,6 . Potilaita hoidetaan ensin antibioottikuurilla remissioon pääsemiseksi, minkä jälkeen probioottiyhdistelmää lisätään ja annetaan kroonisesti antibioottikuurin päätyttyä. Aion kokeilla tätä lähestymistapaa kroonista pussitulehdusta sairastavilla potilailla, jotka ovat halukkaita ottamaan päivittäin probioottilisää. Käytäntöni on antaa 1 paketti VSL#3 tid tai kaksi kertaa päivässä annos vaihtoehtoista probioottia, joka sisältää useita kantoja probioottisia organismeja.

Jos antibiootit tai antibiootti/probiootti-yhdistelmät eivät onnistu poukiitin oireiden hoidossa, diagnoosi on jälleen kyseenalaistettava. Potilailla, joilla on selvästi jatkuva aktiivinen pussiitti, budesonidilla voi olla merkitystä aktiivisen tulehduksen hoidossa. Kahden mg:n budesonidiperäruiskeet ovat osoittaneet tehoaan kliinisissä tutkimuksissa, mutta niitä ei ole helposti saatavilla Yhdysvalloissa. Vaihtoehtona on aloittaa 9 mg/vrk suun kautta annettava budesonidi ja pienentää annosta pienimpään mahdolliseen annokseen oireiden hallitsemiseksi. Näiden potilaiden luuston terveyteen on kiinnitettävä huomiota kalsium- ja D-vitamiinilisällä sekä luuntiheyden seurannalla. Paikallisen mesalamiinihoidon ei ole todettu olevan rutiininomaisesti tehokasta akuutin tai kroonisen pussitulehduksen hoidossa.

Potilailla, joilla on edelleen refraktorinen pussitulehdus, on anekdoottisia raportteja immunomodulaattoreiden, kuten 6-merkaptopuriinin (6-MP)/atsatiopriinin ja infliksimabin tehosta.2 Näistä aineista ei ole tehty satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia. Koska monet potilaat eivät kuitenkaan voi hyväksyä vaihtoehtoa, jossa pussi poistetaan ja luodaan loppuoleostomia, olen käyttänyt näitä aineita jonkin verran menestyksekkäästi. Annostus on sama kuin mitä käytettäisiin CD-1 1,5 mg/kg 6-MP:tä, 2-2,5 mg/kg atsatiopriinia ja 5 mg/kg infliksimabia kahden kuukauden välein.

Kaiken kaikkiaan pussitulehdus on yleinen ja usein turhauttava sairauskokonaisuus hoidettavaksi. Tarkka diagnoosi ja alkuhoito antibiooteilla on tehtävä. Kroonista poukiittia sairastaville potilaille olisi harkittava pitkäaikaista matala-annoksista antibioottia tai antibiootteja ja sen jälkeen probiootteja. Potilailla, joilla on edelleen ongelmia, suun kautta otettava budesonidi voi hallita oireita. Potilailla, joilla tauti on edelleen refraktorinen, voidaan harkita immunosuppressiota tai immunomodulaatiota 6-MP:llä, atsatiopriinilla tai infliksimabilla. Harvoin potilas voi tarvita ileaalipussin resektiota ja endileostomian luomista.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Systemaattinen katsaus: pussitulehduksen hoito. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopy. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käytön lopettamisen vaikutus ileaalipussin häiriöihin. Ruoansulatuskanavan sairaudet ja tieteet. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA ym. satunnaistettu kliininen tutkimus siprofloksasiinin ja metronidatsolin käytöstä akuutin pussitulehduksen hoidossa. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Suun kautta annettava bakterioterapia ylläpitohoitona kroonista poukiittia sairastavilla potilailla: kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.