Katsaus
Tämän artikkelin kirjoittajat, kaikki ihotautilääkäreitä, antavat käytännöllisen katsauksen molluscum contagiosum -infektion patogeneesiin, epidemiologiaan, riskitekijöihin, kliiniseen oireiluun, diagnostiikkaan, hoitoon ja ennaltaehkäisyyn. Kyseessä on melko yleinen virustauti. Annetuista tiedoista voi olla suurta hyötyä apteekkihenkilökunnalle, sillä niiden avulla hän voi antaa tiskillä asioiville ihmisille täsmällistä ja ajantasaista tietoa infektion eri näkökohdista, erityisesti ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin ja farmakologisiin hoitoihin liittyvistä näkökohdista.
Molluscum contagiosum on yleinen tarttuva vauriotauti, jonka aiheuttaja on rokkovirusperheeseen kuuluva virus, Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Tämä virus aiheuttaa hyvänlaatuisen, itsestään rajoittuvan papulaarisen ihottuman, joka ilmenee useina napaisina papuloina. Tämä yleinen virustauti rajoittuu pinnallisiin ja limakalvoihin. Tartunta edellyttää suoraa kosketusta tartunnan saaneisiin henkilöihin tai saastuneiden esineiden (fomites) aiheuttamaa kontaminaatiota. Sen uskotaan yleensä tarttuvan yksinomaan ihmisiin, mutta on olemassa yksittäisiä raportteja molluscum contagiosum -tartunnasta kanoilla, varpusilla, kyyhkyillä, simpansseilla, kenguruilla, koiralla ja hevosella. Tartunta on levinnyt maailmanlaajuisesti, ja sen esiintyvyys on suurempi lapsilla, seksuaalisesti aktiivisilla aikuisilla ja immuunipuutteisilla henkilöillä.
PATHOGENEESI
Kuten todettiin, tartunta tapahtuu kosketuksessa tartunnan saaneisiin henkilöihin, fomiteihin tai autoinokulaation kautta, ja se leviää paikallisesti viruksen levittäytyessä vaurioista viereisille ihoalueille.
Epidemiologiset tutkimukset viittaavat siihen, että tartunta voi liittyä esimerkiksi kosteuteen, kuumuuteen ja huonoon hygieniaan. Tauti on harvinainen alle 1-vuotiailla lapsilla, mikä saattaa johtua äidin välittämästä immuniteetista ja pitkästä itämisaika. Lämpimässä ilmastossa, jossa kontakti muihin lapsiin on tiivis ja henkilökohtainen hygienia huonompi, taudin leviäminen päiväkodeissa ei ole harvinaista (huippuesiintyvyys 2 ja 4 vuoden välillä, tekijöistä riippuen). Kylmissä ilmastoissa, joissa tartuntojen leviäminen päiväkodeissa on harvinaista, tartunnat ovat yleisempiä vanhemmilla potilailla.
Julkinen uiminen uima-altaissa on yhdistetty infektioihin lapsuudessa, ja eri tutkimusten mukaan tartuntojen esiintyvyys on suurimmillaan 8-12 vuoden välillä. Nuorten aikuisten myöhempi esiintymishuippu johtuu seksuaalisesta tartunnasta, mihin viittaa se, että näissä tapauksissa vauriot sijaitsevat usein häpyluulla.
Keskimääräinen itämisaika vaihtelee 2-7 viikon välillä, ja se voi ulottua jopa 6 kuukauteen.
Tartunta
Molluscum contagiosum -virus vaikuttaa aluksi soluihin epidermiksen tyvitumakkeessa, jossa solujen jakaantumisnopeus kaksinkertaistuu vahingoittumattoman ihon soluihin verrattuna. Virus replikoituu keratinosyyttien sytoplasmassa (kuva 1), ja keratinosyyttien epidermisen kasvutekijän reseptorien määrä lisääntyy selvästi, mikä histologisesti johtaa epidermiksen hypertrofiaan ja hyperplasiaan. Inkluusiokappaleiden (jotka vastaavat virushiukkasten kertymiä) kertyminen sytoplasmaan johtaa solun repeämiseen ja viereisten solujen infektioon, jolloin syntyy laajoja hyaliinikappaleita, jotka tunnetaan nimellä ”molluskumikappaleet”. Viruksen replikaatio infektoituneiden solujen sytoplasmassa johtaa suurten sytoplasmansisäisten happofiilisten massojen muodostumiseen (Henderson-Patersonin molluskumikappaleet)
Virusinfektio aiheuttaa epidermiksen hyperplasiaa ja hypertrofiaa, ja vapaita viruspartikkeleita on kaikissa epidermiksen kerroksissa.
TAUDIN SYYT, TAPAHTUMA JA RISKITEKIJÄT
Molluscum-viruksen maailmanlaajuinen levinneisyys on jo pitkään ollut hyvin tiedossa, vaikkakaan taudin esiintyvyyttä ei ole varsinaisesti tutkittu.
Tauti on yleisin lapsilla. Tyypilliset vauriot (kuva 2) näkyvät usein kasvoissa, kaulalla, kainaloissa, käsivarsissa ja käsissä, mutta niitä voi esiintyä missä tahansa muualla kehossa paitsi kämmenissä ja jaloissa. Niitä tavataan toisinaan sukupuolielimissä.
Kuvio 2. Lapsilla niitä tavataan usein kaulalla ja poimuissa
Aikuisilla molluscae-tauteja tavataan sukupuolielinten ja -välin alueella sukupuoliteitse. Molluscum contagiosum -taudin laajoja ja vakavia muotoja, jotka vaikuttavat usein kasvoihin, voi esiintyä henkilöillä, joilla on ihmisen immuunikatoviruksen aiheuttama immunosuppressio. Tauti on endeeminen, ja sitä esiintyy enemmän laitoksissa ja yhteisöissä, joissa on liikaa väkeä ja huono hygienia. Viimeisten 30 vuoden aikana sen esiintyvyys on lisääntynyt pääasiassa sukupuoliteitse tarttuvana tautina ja erityisesti ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) leviämisen seurauksena. 5-20 prosentilla HIV-potilaista on oireinen molluscum contagiosum -virusinfektio (MCV). Molluskumilla on neljä päätyyppiä: MCV I, MCV II, MCV III ja MCV IV. Kaikki alatyypit aiheuttavat samanlaisia kliinisiä vaurioita sukupuolielinten ja muiden kuin sukupuolielinten alueilla. Tutkimukset osoittavat, että MCV I näyttää olevan yleisin alatyyppi (75-90 %), lukuun ottamatta immuunipuutteisia henkilöitä. Tietyn alatyypin vallitsevuudessa on kuitenkin alueellisia eroja, ja yksittäisten alatyyppien välillä on eroja eri maissa.
KLIINISET ILMIÖT
CMV aiheuttaa papulaarista ihottumaa, joka koostuu useista napamaisista vaurioista. Molluscum-vaurio alkaa pienenä läiskänä, joka laajenee ja muodostaa helmiäisvärisen, opaalinhohtoisen kyhmyn. Kyhmyissä on usein keskellä kuoppa tai painauma, joka antaa sille valkoisen, vahamaisen, napamaisen ulkonäön.
Kyhmyjen koko vaihtelee kehitysvaiheesta riippuen, mutta ne ovat yleensä 2-6 mm:n kokoisia, eivätkä ne ole kivuliaita. Lisäksi papulat voivat tulehtua spontaanisti, joskus ennen itsestään tai trauman jälkeen, ja niiden koko, muoto ja väri voivat muuttua.
Viruksen raapiminen tai muu paikallinen ärsytys aiheuttaa viruksen leviämisen rivissä tai rykelminä (ks. tämän artikkelin avauskuva). Molluscumin kypsyessä kyhmyn kärki voidaan avata steriilillä neulalla, ja vahamaisen näköinen ydin on näkyvissä, ja se voidaan puristaa ulos kevyesti painamalla. Immuunisuppressiopotilailla papulat voivat olla halkaisijaltaan yli 1 cm:n kokoisia, ja ne voivat levitä huomattavasti.
Tulehdus voi esiintyä millä tahansa ihopinnalla, mutta yleisimpiä paikkoja ovat kainalot, antecubitaalinen rypistys, popliteaalinen fossa ja nivuset, vaikka joistakin tapauksista on raportoitu suussa tai sidekalvoilla. Autoinokulaatio on yleistä.
Aikuisilla MCV tarttuu nivusiin, sukuelinten alueelle ja reisiin, ja se on usein sukupuoliteitse hankittu.
Noin 10 %:ssa tapauksista leesioiden ympärille kehittyy ekseemaattinen ihottuma, joka häviää infektion hävitessä. Molluscum contagiosumin ja atooppisen ihottuman välinen yhteys on kuvattu. On oletettu, että lisääntynyt alttius virusperäiselle ihoinfektiolle voi liittyä ekseemaattisen ihon aiheuttamaan jatkuvuusratkaisuun, joka muodostaisi portin, ja immunologisiin tekijöihin, jotka johtuvat T-lymfosyyttien toiminnallisesta muutoksesta.
Potilailla, joilla on hankittua immuunipuutosoireyhtymää (acquired immunodeficiency syndrome) ja joilla infektioiden prevalenssin on raportoitu vaihtelevan 10-20 %:iin, vauriot voivat olla laaja-alaisia ja hoitoa kestämättömiä. Ihmisen immuunikatovirusinfektiota sairastavien potilaiden taudinkuva on epätyypillinen. Vaurioita voi olla yli 100, ja toisin kuin seronegatiivisilla henkilöillä, vauriot sijaitsevat yleensä kasvojen, kaulan ja vartalon alueella, ja ne voivat jäljitellä muita infektioita, kuten kryptokokkoosia, histoplasmoosia, kokkidiomykoosia tai ihon pneumokystoosia. Molluscum-infektion vaikeusaste korreloi CD4+ T-lymfosyyttien määrän kanssa (yhteistyökumppanit).
Molluscum contagiosum on krooninen infektio. Vauriot voivat säilyä muuttumattomina tai uusia vaurioita voi ilmaantua kuukausien tai vuosien ajan, mutta immuunipuutteettomilla henkilöillä ne häviävät lopulta ilman arpia. Primaariset vauriot voidaan sekoittaa herpekseen, mutta toisin kuin tässä tapauksessa, ne eivät ole kivuliaita.
Molluscum contagiosumin kliininen ulkonäkö riittää ihotautilääkärille diagnoosin tekemiseen useimmissa tapauksissa
ANALYYSI JA TESTAUS
Molluscum contagiosumin kliininen ulkonäkö riittää ihotautilääkärille diagnoosin tekemiseen useimmissa tapauksissa. Vaikka sitä ei voida viljellä laboratoriossa, kuraattorimateriaalin histopatologinen tutkimus (kuraatio lusikalla) tai leesion biopsia voi myös auttaa diagnoosin tekemisessä tapauksissa, jotka eivät ole kliinisesti ilmeisiä. Paksu valkoinen keskus voidaan värjätä Giemsa-, Gram-, Wright- tai Papanicolaou-värjäyksillä inkluusiokappaleiden osoittamiseksi. Elektronimikroskopiaa on käytetty myös poxvirusrakenteiden osoittamiseen, ja immunohistokemialliset menetelmät mahdollistavat molluscum contagiosumin tunnistamisen kiinnitetystä kudoksesta. MCV:n in situ -hybridisaatiota on myös käytetty, mutta yleensä kaikki nämä tekniikat eivät ole välttämättömiä oikean diagnoosin tekemiseksi.
Johtopäätöksenä lääkärin on tutkittava vauriot ja niiden ulkonäön perusteella suljettava pois muut ongelmat. Epäselvissä tapauksissa diagnoosi voidaan vahvistaa histopatologisella tutkimuksella.
EROTTAVA DIAGNOSI
Molluscum contagiosum -vauriot on erotettava verruca vulgarisista, condyloma acuminatumista, varicellasta, herpes simplexistä ja papilloomista, epitelioomat, pyoderma, ihon kryptokokkoosi, epidermaaliset inkluusiokystat, tyvisolusyöpä, papulaarinen granuloma annulare, keratoakantooma, lichen planus, syringoomat ja muut lisäkasvaimet.
TORJUNTA
Suoraa kosketusta leesioihin tulisi välttää, ja sukupuoliyhdynnässä tulisi noudattaa varovaisuutta käyttämällä kondomia, mikä voi auttaa tämän virusinfektion ehkäisyssä. Kondomilla voidaan estää viruksen leviäminen, kun sitä käytetään oikein, ja se on paras suoja tautia vastaan silloin, kun seksikumppani on tuntematon, sekä molluscum contagiosum -tartunnan lisäksi myös muiden tartuntatautien leviämisen estämiseksi.
HOITO
Molluscum contagiosum on itsestään häviävä tauti, joka paranee ilman hoitoa immunokompetentilla yksilöllä; atooppisilla potilailla ja immuunipuutteisilla yksilöillä taudin kulku voi kuitenkin pitkittyä.
Joskus leesiot erodoituvat ja voivat tulla superinfektoituneiksi potilaan suorittaman raapimisen seurauksena, mikä voi johtaa arpeutumiseen. Lisäksi joihinkin kouluihin ja päiväkoteihin ei oteta lapsia, joilla on näkyviä vaurioita.
Henkilöillä, joilla on normaali immuunijärjestelmä, vauriot häviävät spontaanisti kuukausien tai vuosien kuluessa. Immuunipuutteisilla henkilöillä ja erityisesti aids-potilailla vauriot voivat olla laajalle levinneitä ja suuria. Yksittäiset vauriot voidaan poistaa verisin menetelmin, kyrettoimalla, jäädyttämällä, elektrofulguraatiolla tai jopa laserilla tai käyttämällä syövyttäviä aineita. Jotkut potilaat hakeutuvat hoitoon kosmeettisista syistä ja peläten muiden henkilöiden rokottamista. Hoitopäätös on tehtävä tapauskohtaisesti. Uusintakäsittelyt voivat olla tarpeen sellaisten subkliinisten vaurioiden vuoksi, jotka eivät ole havaittavissa ensimmäisen ja seuraavien käyntien yhteydessä. Yleisimmin käytetyt hoidot ovat luonteeltaan tuhoavia, ja niitä kuvataan jäljempänä, vaikka ”odottelu ja katsominen” voi useimmissa tapauksissa olla paras vaihtoehto. Lapsilla olisi vältettävä hyvänlaatuisen, itsestään häviävän sairauden liian traumaattista hoitoa; kipu ja verenvuoto curettagen yhteydessä tekevät syvän vaikutuksen potilaisiin ja heidän hoitajiinsa, eivätkä paikallispuudutteet ole monissa tapauksissa täysin tehokkaita. Kirjoittajien mielestä tämäntyyppisten vaurioiden hoidossa ei useimmissa tapauksissa ole perusteltua käyttää sedaatiota eikä yleisanestesiaa. Kun potilaat haluavat päästä eroon papuloista, on olemassa useita terapeuttisia tuhoamismenetelmiä, jotka auttavat nopeuttamaan infektion häviämistä. Hoitopäätös riippuu potilaan tarpeista, taudin sitkeydestä ja todennäköisyydestä, että hoidot aiheuttavat pigmenttihäiriöitä tai arpia. Viime aikoina on kokeiltu antiviraalisia ja immunomoduloivia hoitoja erityisesti immuunipuutteisilla potilailla, joiden infektioita on vaikea hävittää.
Käytetyt hoidot voidaan luokitella immuunivasteen tuhoajiin ja indusoijiin. Tuhoavia hoitoja voitaisiin toteuttaa perusterveydenhuollossa immunokompetenteilla potilailla. Ihotautilääkärin vastaanotolle ohjataan, jos kyseessä on laajalle levinnyt, tavanomaisille hoidoille vastustuskykyinen vauriokohtaus tai immuunipuutteinen potilas.
Seuraavassa esitetään lyhyt yhteenveto eri hoitovaihtoehdoista.
VAMMOJA VÄHENTÄVÄ HOITO
Kryokirurgia, ekstruusio, kyrettage, elektrodisiksaatio, kantaridiinin, podofylliinin, podofyllotoksiinin tai kaliumhydroksidin käyttö ja pulssivärilaser.
Kryokirurgia
Kryokirurgiassa vaurioiden kupoli jäädytetään nestemäisellä typpisuihkulla muutaman sekunnin ajaksi. Siihen liittyy yleensä vain vähän kipua. Tässä tekniikassa on saavutettava nopea jäädytys ja hidas sulatus kahdessa syklissä vaurioiden tuhoamiseksi välttäen kosketusta ympäröivään alueeseen. Se on yleinen, nopea ja tehokas hoitomuoto. Sen haittapuolena on, että se vaatii useita istuntoja (2-3 viikon välein) ratkaisun saamiseksi. Se johtaa usein jäljelle jäävään hyper- tai hypopigmentaatioon ja voi jättää arpia.
Extruusio
Tämä on helppo tapa poistaa leesiot irrottamalla niiden sisältö pihdeillä, neulalla, skalpellin terällä, lansetilla, hammastikulla tai millä tahansa muulla välineellä, jolla voidaan viiltää napakeskiö ja antaa sisällön poistua. Koska menetelmä on yksinkertainen, sitä voidaan opettaa potilaille, vanhemmille ja hoitajille uusien vaurioiden hoidossa. Sen haittapuolena on se, että pienet lapset eivät siedä sitä, ja jos se tehdään väärin, ongelmaa voivat vaikeuttaa ylimääräiset superinfektiot.
Curettage
Tämä on vanhin hoito. Siihen kuuluu leesion poistaminen leikkaamalla papulan pohja. Sitä voidaan käyttää sekä elektrodien kanssa että ilman elektrodisykeraatiota tai styptisten aineiden käyttöä. Se voi olla kivulias, ja ennen toimenpidettä suositellaan paikallisen puudutusvoiteen levittämistä vaurioihin kivun vähentämiseksi jonkin verran (joskin menetelmän suurin haittapuoli on manipuloinnin ja verenvuodon aiheuttama ahdistus potilaalle, hänen vanhemmilleen tai huoltajilleen, jos kyseessä on lapsi, sekä terveydenhuoltohenkilökunnalle). Tämän menetelmän etuna on, että diagnoosin vahvistamiseksi saadaan kudosnäyte.
Elektrodisikaatio
Merkitsee hoidolle vastustuskykyisiä vaurioita, jotka liittyvät kaavintaan. Koostuu elektrofulguraatiosta sähköisellä skalpellilla. Se vaatii paikallispuudutuksen ja joskus on harkittava jopa yleisanestesiaa, joten sitä ei yleensä käytetä lapsilla.
Kantharidiini
Se on Cantharis vesicatoris -kuoriaisen uute. Se on entsyymi, joka tunkeutuu epidermikseen ja saa aikaan vesikulaation akantolyysiin. Se levitetään joustavaan kollodiumiin sekoitettuna applikaattorin tylpällä kärjellä kuhunkin leesioon välttäen kosketusta terveeseen ihoon. Hoidon teho arvioidaan uudelleen 2-4 viikon kuluttua ja se toistetaan vaurioiden kehittymisen mukaan. Sitä olisi testattava yksittäisillä vaurioilla ennen suuren määrän vaurioiden hoitoa. Ei saa käyttää kasvoille. Jos hoito on hyvin siedetty, se on toistettava viikoittain, kunnes vauriot häviävät. Tyypillisesti tarvitaan 1-3 hoitoa.
Tämä vaihtoehto on tehonnut yksittäisiin leesioihin ja vähentänyt viruksen leviämistä, mutta ei ole näyttöä siitä, että se vaikuttaisi infektion kulkuun. Se on kivuton menetelmä, toisin kuin kaavinta ja kylmähoito.
Sivuvaikutuksista voidaan todeta, että rakkuloiden muodostuminen on hyvin yleistä, ja tilapäisesti voi esiintyä lievää tai kohtalaista kipua, eryteemaa, kutinaa, sekundaarista bakteeri-infektiota, kirvelyä, tulehduksen jälkeistä hypo- tai hyperpigmentaatiota ja usein arpia.
Podofylliini ja podofyllotoksiini
25 %:n suspensio bentsoiinitinktuurassa tai alkoholissa kerran viikossa. Tämä hoito edellyttää joitakin varotoimia. Joitakin haittavaikutuksia, joita se voi aiheuttaa, ovat muun muassa viereisen normaalin ihon vakavat eroosiovauriot, jotka johtavat arpeutumiseen. Sillä voi olla myös systeemisiä vaikutuksia, kuten perifeeristä neuropatiaa, munuaisvaurioita, adynaamista ileusta, leukopeniaa ja trombosytopeniaa, erityisesti jos sitä käytetään limakalvopinnoille. Podofyllotoksiini on turvallisempi vaihtoehto podofylliinille, ja potilas voi käyttää sitä kotona. Ne ovat ehdottomasti vasta-aiheisia raskauden aikana.
Kaliumhydroksidi
Hyvä ensilinjan hoitovaihtoehto on 10-prosenttisen vesipitoisen kaliumhydroksidiliuoksen (KOH-liuoksen) käyttö, jota levitetään paikallisesti kaksi kertaa vuorokaudessa kaikkiin leesioihin pyyhkäisyliuoksella (ei pyyhkäisypuikolla). Hoito lopetetaan, kun saadaan tulehdusreaktio tai vaurioiden pinnallinen eroosio, johon liittyy kuoren muodostumista. Ratkaisu tehdään keskimäärin 30 päivässä. Tämän hoidon satunnaisia komplikaatioita ovat ohimenevä tai pysyvä hypo- ja hyperpigmentaatio, superinfektio ja toisinaan arpeutuminen. Tutkimus lapsipotilailla, joissa käytettiin 5-prosenttista KOH-liuosta, on osoittanut samanlaista tehoa ja huomattavasti vähemmän haittavaikutuksia.
Pulssiväriainelaser (585 nm)
585 nm:n laserin vaikutusmekanismi on fotodermolyysi. Vaurioiden koosta riippuen voidaan käyttää eri intensiteettejä. Se tehdään yhdessä istunnossa. Vauriot häviävät yleensä 2 viikon ja 3 kuukauden kuluttua hoidosta. Se on yleensä kivuton, potilaat sietävät sen hyvin, eikä se yleensä jätä arpea tai aiheuta verenvuotoa.
Tutkimukset osoittavat, että 96-99 % vaurioista häviää yhden hoidon jälkeen. Pulssi-väriainelaser on nopea ja tehokas, joskin kustannukset voivat olla haittapuolena.
Anti-IVIR HOITO: CIDOFOVIIRI
Cidofoviiri on deoksisytidiini-nukleotidimonofosfaatti-analogi, jolla on laaja-alainen aktiivisuus spektri DNA-viruksia vastaan. Sitä on käytetty laskimonsisäisesti tai paikallisesti (1-3-prosenttinen voide).
Cidofoviirilla on tällä hetkellä lupa vain laskimonsisäiseen antoon sytomegaloviruksen aiheuttaman verkkokalvotulehduksen hoitoon.
Sitä on käytetty ihmisen immuunikatovirustartunnan saaneilla potilailla, joilla on ollut laaja-alaisia, uusiutumattomia molluscum contagiosum -vaurioita, jotka eivät ole vastanneet tavanomaisiin hoitoihin. Näillä henkilöillä ei ole taipumusta spontaaniin häviämiseen, ja vauriot säilyvät vuosikausia, vaikka erittäin aktiivista antiretroviraalista hoitoa saavilla potilailla on havaittavissa suurta paranemista.
Seulaa on käytetty laskimonsisäisesti annoksena 2-5 mg/kg viikossa kahden viikon ajan ja sen jälkeen samalla annoksella kahden viikon välein, kunnes vauriot häviävät, yhdistettynä muihin antiretroviruslääkkeisiin. Antiretroviraalista hoitoa saavilla HIV-potilailla, jotka eivät ole vastanneet muihin hoitoihin, on havaittu remissiota 2-4 viikon kuluttua hoidon päättymisestä, kun 3-prosenttista 3-prosenttista tsidofoviiria on käytetty paikallisesti kahdesti päivässä kahden viikon ajan. Paikallinen hoito olisi todennäköisesti riittävä useimmissa immuunipuutteisten potilaiden molluscum contagiosum -virusinfektiotapauksissa, ja laskimonsisäinen hoito olisi varattu hyvin sitkeisiin ja vakaviin tapauksiin.
Tulokset ovat olleet rohkaisevia, sillä tsidofoviirihoidon aloittamisen ja leesioiden häviämisen välillä on ajallinen yhteys. Lisäksi tsidofoviirilla on tunnettu tai ennustettavissa oleva aktiivisuus molluskumivirusta vastaan, toisin kuin käänteistranskriptaasin estäjillä ja proteaasin estäjillä, jotka vaikuttavat epäsuorasti parantamalla näiden potilaiden immuunitoimintaa. Hyvistä tuloksista huolimatta tarvitaan kuitenkin lisää kliinisiä tutkimuksia tämän hypoteesin vahvistamiseksi.
Se on vasta-aiheinen potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, joita hoidetaan nefrotoksisilla lääkkeillä, joilla on yliherkkyys lääkkeelle ja raskauden aikana.
IMMUNE RESPONSE INDUCING THERAPIES
Tyyppisten aineiden pääasiallinen käyttöaihe on molluscum contagiosum -infektiot immunosuppressoituneilla potilailla.
Imiquimod
Immunivasteen muuntaja. Se toimii eliminoimalla virusinfektion. Vaikutusmekanismi ei ole täysin selvä, mutta metodologisesti luotettavat kokeelliset tutkimukset viittaavat siihen, että se osallistuu soluvälitteisen immuunijärjestelmän stimulointiin sytokiinien tuotannon kautta. Eläinmalleissa on osoitettu immunoadjuvanttiominaisuuksia, jotka johtuvat todennäköisesti sen kyvystä indusoida interferoni alfan, tuumorinekroositekijän (TNF) sekä interleukiinien 1 ja 6 tuotantoa. Se voi edistää vaurioiden regressiota lisäämällä T-solujen kulkeutumista epidermikseen, lisäämällä luonnollisten tappajasolujen sytotoksisuutta ja stimuloimalla B-solujen proliferaatiota.
Hoitoajan on oltava pitkä, jotta se olisi kliinisesti tehokasta; se on kestoltaan keskimäärin noin 10 viikkoa. Tulehdusreaktio ennen leesioiden häviämistä ja alhainen uusiutumisaste viittaavat siihen, että kyseessä on syylä- tai molluskumispesifisen soluvälitteisen immuunivasteen stimulointi. Imikimodi on hyväksytty condylomata acuminata -taudin hoitoon kolmella viikoittaisella annostelulla, mutta ei molluscumin hoitoon, vaikka sitä on käytetty vaihtelevalla menestyksellä terveillä tai sairailla lapsipotilailla ja aikuisilla, joilla on krooninen immuunipuutos. Sen levitysmuoto mahdollistaa itse annostelun, ja se on vähän traumoja aiheuttava hoito (ei kipua, kirvelyä tai vammoja levityksen jälkeen), mikä on erittäin tärkeää pediatrisessa väestössä; tärkeimpänä näkökohtana ovat kuitenkin tämän hoidon taloudelliset kustannukset ja sen tehon arvaamattomuus, mikä edellyttää asianmukaista potilasvalintaa alueen sijainnin ja vaihtoehtoisten hoitojen puuttumisen perusteella.
Annetaan voiteena 5 %:n pitoisuutena aiemmille hoidoille vastustuskykyisten tavallisten syylien ja molluscum contagiosumin hoitoon. Sitä käytetään kerran päivässä, 5 kertaa viikossa, noin 9 viikon ajan. Sitä tulisi käyttää potilailla, joilla on alle 100 leesiota, jotta vältetään systeemiset haittavaikutukset. Yleisimpiin haittavaikutuksiin kuuluu paikallinen tulehdusreaktio, joka ilmenee punoituksena 2-4 viikon kuluttua hoidosta. Muita siihen liittyviä haittavaikutuksia ovat eroosiot, kutina ja sekundaariset bakteeri-infektiot.
Simetidiini
Oraalista simetidiiniä on käytetty menestyksekkäästi laajoissa molluscum contagiosum -infektioissa.
Vuosien ajan on oltu kiinnostuneita sen potentiaalista immuunijärjestelmää muokkaavana lääkkeenä, mahdollisesti estämällä joidenkin T-lymfosyyttien alatyyppien reseptoreita ja estämällä histamiinin välittämän immunosuppression. Tämän lääkkeen vaikutusmekanismi on immunoreaktiivisuuden lisääminen suppressori-T-solujen estämisen kautta. Simetidiini voi lisätä luonnollisten tappajasolujen aktiivisuutta sekä vasta-aineista riippuvaista solusytotoksisuutta. Vaikka tätä hoitoa ei ole hyväksytty käytettäväksi, simetidiiniä on käytetty useissa sarjoissa kasvojen molluscum contagiosumin hoitoon ja laajoihin, sitkeisiin tapauksiin, joissa muut hoidot ovat liian aggressiivisia, vasta-aiheisia tai epäonnistuneet.
Hoito on turvallista ja kivutonta, mikä on eduksi lasten hoidossa. Sitä on käytetty annoksina 30-40 mg/kg/vrk kahtena tai kolmena annoksena 2-3 kuukauden ajan.
Koska simetidiinillä on yhteisvaikutuksia monien systeemisten lääkkeiden kanssa, suositellaan potilaan muiden lääkkeiden tarkistamista.
YHTEENVETO
Yleisesti molluskumin aktiivista hoitoa tulisi harkita, kun:
Tauti häviää hitaasti, yli 4 kuukautta.
Leesiot oireilevat, mikä johtaa potilaan elämänlaadun heikkenemiseen.
Jos liittyy ekseemaan, lähinnä potilailla, joilla on atooppinen ihottuma.
Hoidon valinta riippuu seuraavista tekijöistä:
Potilaan ikä. Lapset ovat yleensä vähemmän yhteistyöhaluisia ja ihon herkkyys on suurempi, mikä on otettava huomioon, kun valitaan ja noudatetaan tiettyä hoitoa.
Vaurioiden määrä. Mitä enemmän vaurioita on, sitä useammin tarvitaan hoitoa, vaikka se onkin vaikeampaa ja työlästä.
Vaurioiden sijainti. Varovaisuutta on noudatettava niiden kanssa, jotka sijaitsevat limakalvoilla.
YLEINEN KIRJALLISUUS
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Sitkeä jättiläismäinen molluscum contagiosum aids-potilaalla. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Suun kautta otettavan simetidiinin tehottomuus ei-atopiaa sairastavilla lapsilla, joilla on molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. Imikimodi: immuunivasteen muuntaja. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. Molluscum contagiosumin hoito suun kautta otettavalla simetidiinillä: kliininen kokemus 13 potilaalla. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Self-administered topical 5% imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topical treatment of warts and mollusca with imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. Molluscum contagiosumin hoito 585 nm:n pulssivärilaserilla. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Cidofoviirin teho uusiutuvan molluscum contagiosumin hoidossa AIDS-potilaalla. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.
Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Simetidiini ja immunoreaktiivisuus. Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. Simetidiinihoito useiden molluscum contagiosum -leesioiden hoidossa. Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Lapsuuden molluscum contagiosum: kokemuksia kantaridiinihoidosta 300 potilaalla. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Virusinfektiot. En: Rook A. Ihotautien oppikirja. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Ajankohtainen tsidofoviiri: uusi hoitomuoto ihmisen immuunikatoviruksen 1 tartunnan saaneiden lasten parantumattomaan molluscum contagiosumiin. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.
Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH ym. satunnaistettu, kontrolloitu, molekulaarinen tutkimus condylomata acuminatan puhdistumisesta imikimodihoidon aikana. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Ihon virusinfektiot VIH-tartunnan saaneilla henkilöillä. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.