Opioidikipulääkkeiden määräämisen lisääntyminen viimeisten 20 vuoden aikana on osaltaan vaikuttanut tahattomien huumeiden yliannostuskuolemien lisääntymiseen.1 Erityisesti hammaslääketiede on kärsinyt suoraan opioidien väärinkäytön kansallisesta kriisistä. Vaikka perusterveydenhuollon lääkärit määräävät suurimman osan opioideista, hammaslääkärit määräävät niitä enemmän kuin perusterveydenhuollon lääkärit, ja he ovat toiseksi eniten opioideja määrääviä lääkäreitä.2
Yli 1 500 suukirurgiapotilaalle tai heidän vanhemmilleen tehdyn kyselyn mukaan yli seitsemän kymmenestä vastaajasta ilmoitti, että he valitsisivat ei-opioidipitoisen lääkityksen kolmannen molaarihampaan (viisaudenhampaan) poistosta johtuvan leikkauksen jälkeisen kivun hoidoksi, jos he saisivat valita. Vaikka 70 prosenttia vastaajista toivoi vaihtoehtoa, 70 prosenttia ilmoitti, että heille määrättiin opioidia poiston jälkeen. Nämä tulokset esitellään American College of Oral and Maxillofacial Surgeonsin (ACOMS) vuosikokouksessa 2017.3
”On ilmeistä, että opioidit ovat edelleen kolmannen poskihampaan poiston jälkeisen kivunhoidon kulmakivi, vaikka niihin liittyy ei-toivottuja sivuvaikutuksia ja väärinkäytön tai riippuvuuden riski”, sanoi Pedro Franco, DDS, yksi tutkimuksen tutkijoista. ”Tämä tutkimus osoittaa, että ylivoimainen enemmistö potilaista – joista monet altistuvat opioideille todennäköisesti ensimmäistä kertaa suukirurgisen toimenpiteen jälkeen – haluaisivat mieluummin vaihtoehdon, jossa ei käytetä opioideja. Toivon, että nämä tulokset rohkaisevat sekä lääkäreitä että potilaita olemaan ennakoivampia kivunhoitokeskusteluissa, erityisesti mitä tulee opioidivaihtoehtojen saatavuuteen.”
Tämä tutkimus tuo esiin mielenkiintoisen, mutta ehkä harhaanjohtavan seikan. Kyllä, välittömästi vapautuvia opioideja määrätään usein hampaiden poiston jälkeisen kivun hoitoon. Hammaslääkäreiden määräämien opioidien määräykset ovat kuitenkin yleisesti ottaen vähentyneet, mikä johtuu suurelta osin täydennyskoulutusvaatimusten yhdistelmästä ja lisääntyneestä tietoisuudesta opioidien väärinkäytön riskeistä.4
Itse asiassa hammaslääkärin vastaanottokäynti voi olla optimaalinen väliintulopiste potilaiden seulomiselle ja valistamiselle reseptillä myytävien opioidien väärinkäyttöön ja väärinkäytöksiin liittyvistä riskeistä. Vaikka useimmat hammaslääkärit saavat opioidien määräämiseen liittyvää koulutusta, reseptiopioidien väärinkäytön ja väärinkäytön arvioinnissa ja tunnistamisessa on puutteita. Aukkoja on myös suositelluissa riskinhallintastrategioissa, kuten reseptilääkkeiden väärinkäytön seulonnassa, johdonmukaisessa potilasvalistuksessa ja reseptilääkkeiden seurantaohjelman (Prescription Drug Monitoring Program, PDMP) käytössä ennen opioidien määräämistä.5
Miksi käyttää opioideja hampaanpoiston jälkeen?
Kahden analgeettisen aineen, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit tai -paikat (esim. perifeerisesti vaikuttavan analgeettisen lääkkeen ja keskushermostoon vaikuttavan analgeettisen lääkkeen yhdistäminen), yhdistämistä on suositeltu jo pitkään.6 Parasetamolin ja hydrokodonin (Vicodinin, Lorcetin ym.) yhdistelmää määrätään Yhdysvalloissa useimmin.7 Opioidia ja perifeerisesti vaikuttavaa kipulääkettä sisältävät kipulääkevalmisteet lievittävät kipua johdonmukaisesti enemmän kuin osatekijät yksinään annettuna.8.
Opioidin sisällyttäminen osaksi analgeettiyhdistelmää lisää kuitenkin haittavaikutusten riskiä (esim. pahoinvointi, oksentelu, psykomotorinen heikentyminen jne.), ja siihen liittyy lääkkeiden väärinkäytön ja väärinkäytön riski joillakin potilailla.9 Hammaslääketieteessä ibuprofeenin ja APAP:n yhdistelmän additiiviset vaikutukset näyttäisivät tehoavan kivunhallintaan poiston jälkeisessä kivussa useimmilla potilailla. Tällä yhdistelmällä on mahdollista saada aikaan syvällinen kivunlievitys samalla kun haittavaikutukset minimoidaan.10
Lääkärin on tehtävä päätös minkä tahansa kipulääkkeen määräämisestä ja kerrottava potilaalle täysin sen mahdollisista vaaroista. Vaikka suurin osa hammaslääkärin leikkauksen jälkeisestä kivusta voidaan hoitaa tehokkaasti ilman opioideja, on ehdottoman tärkeää, että lääkäri tekee päätöksen lääkkeen määräämisestä ja että potilas antaa siihen asianmukaisen panoksen.
Tutkimustulokset, jotka toteutettiin Nielsenin Harris Poll Online -tutkimuslaitoksen toimesta valtakunnallisella sähköisellä kyselytutkimuksella ja joita Pacira Pharmacueticals sponsoroi, tuovat esiin tilaisuuden kuroa umpeen kuilua kirurgin ja potilaan välisessä viestinnässä. Vähintään 90 prosenttia potilaista ja vanhemmista ilmoitti haluavansa keskustella henkilökohtaisesta kivunhoitosuunnitelmasta kirurgin kanssa ennen toimenpidettä, ja monet (jopa 71 prosenttia) ilmoittivat olevansa huolissaan mahdollisista opioideihin liittyvistä haittavaikutuksista. Tästä huolimatta vain noin 40 prosenttia keskusteli näistä huolenaiheista kirurginsa kanssa, todettiin tutkimustuloksissa.3
Kyselyn tulokset vaativat puolueetonta lisätutkimusta. Vaikka kirjoittajat väittävät, että tutkimus osoittaa, että ”…ylivoimainen enemmistö potilaista…suosisi ei-opioidivaihtoehtoa…”, lopullinen, lopullinen lausunto potilaiden mieltymyksistä ja suuntauksista vaatii kattavaa tutkimusta. Monet potilaat pyytävät varmasti opioidien väärinkäyttöä koskevan mediajulkisuuden vuoksi muita kuin opioidivaihtoehtoja, jos heille annetaan siihen mahdollisuus. Toiset taas pitävät kiinni siitä, että opioidit ovat välttämättömiä, jotta he voivat saavuttaa mukavuuden toipumisensa aikana.
Hammaslääkärin on yhdessä potilaan kanssa tehtävä lopullinen päätös lääkkeen määräämisestä. Eettinen ja myötätuntoinen päätös edellyttää perusteellista esittelyä kunkin saatavilla olevan lääkkeen kaikista myönteisistä ja kielteisistä ominaisuuksista.
On huomattava, että Pacira Pharmaceuticals julkaisee nämä tutkimustulokset sen ohella, että se sponsoroi hammaslääkäreille suunnattuja webinaareja, joissa se kehottaa hammaslääkäreitä ottamaan Paciran lääkkeen, Exparelin (bupivakaiinin), mukaan vastaanotollaan toteutettaviin kivunhoitostrategioihinsa.
1 . Okie S. Opioidien tulva, nouseva kuolemantapaus. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M ym. Opioidianalgeettien erilainen määrääminen lääkärin erikoisalan mukaan Medicaid-potilaille, joilla on muu kuin syöpäkipudiagnoosi. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Uusi tutkimus osoittaa, että suuri enemmistö suukirurgiapotilaista valitsisi ei-opioidilääkkeet leikkauksen jälkeisen kivun hoitoon, jos sille annettaisiin mahdollisuus. Poster presented at: American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS) vuosikokouksessa. 3. toukokuuta 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Pakollisen reseptilääkkeiden seurantaohjelman vaikutus hammaslääkärien määräämiin opioidianalgeetteihin. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Hammaslääkärin opioidien määräämiskäytännöt ja riskinhallintastrategian toteuttaminen: mahdollisten kohteiden tunnistaminen palveluntarjoajatason interventioita varten. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. A rRationale for combination acetaminophen and NSAIDS for mild to moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, toim. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Kerta-annoksen oraalinen oksikodoni ja oksikodoni plus parasetamoli (parasetamoli) akuutin postoperatiivisen kivun hoitoon aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention of prescription opioid abuse: the role of the dentist. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. Parasetamolin käytön terapeuttiset sovellukset ja siihen liittyvät riskit: katsaus ja päivitys. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
Continue Reading
CMS Tackles Opioid Prescribing