Yhdysvaltalaisille naisille sairausvakuutus on kulkenut pitkän matkan viime vuosina, mikä on suurelta osin Obamacaren tuomien dramaattisten parannusten ja kuluttajansuojan ansiosta. Tämä pätee erityisesti yksilömarkkinoilla, joilla aiempia uudistuksia ja velvoitteita oli sovellettu harvoin.
Suurin osa lain säännöksistä pantiin täytäntöön vuoden 2014 alussa. Sitä ennen yli puolet yksilöllisistä vakuutussuunnitelmista peri korkeampia vakuutusmaksuja 40-vuotiaalta tupakoimattomalta naiselta kuin 40-vuotiaalta tupakoivalta mieheltä. Käytäntö, jonka mukaan naisilta veloitettiin samasta vakuutusturvasta enemmän kuin miehiltä, maksoi naisille noin miljardi dollaria vuodessa vuoteen 2012 mennessä.
Kattoivat yksilölliset sairausvakuutusjärjestelyt äitiyden ennen ACA:ta?
Naisten maksamista korkeammista vakuutusmaksuista huolimatta 90 prosenttia yksilöllisistä sairausvakuutusjärjestelyistä ei tarjonnut rutiininomaisia äitiysetuuksia. Viittä osavaltiota lukuun ottamatta kaikissa osavaltioissa raskaus oli olemassa oleva sairaus, joka esti naista ostamasta yksilöllistä sairausvakuutusta lainkaan. (Useimmissa osavaltioissa myös odottavat isät eivät saaneet vakuutusturvaa, koska lakien mukaan sairausvakuutusyhtiöiden on automaattisesti katettava jäsenen vastasyntynyt lapsi. Vähentääkseen riskiä siitä, että vastasyntyneen, jolla oli komplikaatioita, olisi pitänyt saada vakuutusturva, useimmat yksilöllisillä vakuutusmarkkinoilla toimivat vakuutusyhtiöt hylkäsivät odottavien vanhempien, sekä äitien että isien, hakemukset.)
Monissa yksilöllisissä terveydenhuoltosuunnitelmissa ei tarjottu vakuutuskorvausta ehkäisyvälineistä, ja naisten ennaltaehkäisevän hoidon kattavuus vaihteli huomattavasti osavaltioittain.
Jossain osavaltioissa oli jo ryhdytty toimenpiteisiin, joilla oli pyritty lieventämään sukupuolten välistä epätasa-arvoisuutta terveydenhuoltovakuutuksen alalla ennen Obamacaren käyttöönottoa. Vuoteen 2012 mennessä 14 osavaltiota oli kieltänyt tai rajoittanut sukupuoleen perustuvia vakuutusmaksuja yksilömarkkinoilla, 17 osavaltiota oli tehnyt niin ryhmämarkkinoilla, ja yhdeksässä osavaltiossa oli laki, joka edellytti äitiysvakuutuksen kattavuutta yksilömarkkinoilla. Useimmissa osavaltioissa sukupuoleen perustuva syrjintä oli kuitenkin edelleen normaalia vuoteen 2014 asti.
Miten Affordable Care Act kattaa ennaltaehkäisevän hoidon ja äitiysvakuutuksen?
Obamacaren ensimmäinen merkittävä parannus naisten kannalta tuli voimaan elokuussa 2012. Elokuun 1. päivänä 2012 tai sen jälkeen alkavina vakuutussuunnitelmavuosina kaikkien muiden kuin suojattujen vakuutusten oli katettava kahdeksan naiskohtaista ennaltaehkäisevän hoidon ryhmää. Tämä oli sen lisäksi, että syyskuussa 2010 lisättiin laaja valikoima sekä miehille että naisille tarkoitettuja ennaltaehkäiseviä palveluja ilman kustannusosuutta kaikkiin vakiintumattomiin vakuutussopimuksiin.
Tammikuussa 2014 tilanne parani huomattavasti, kun kaikkien uusien vakuutussopimusten oli oltava täysin ACA:n mukaisia. Äitiysvakuutus sisältyy nyt kaikkiin uusiin suunnitelmiin, eivätkä vakuutusmaksut voi enää perustua sukupuoleen. (Ainoastaan ikä, maantieteellinen sijainti ja tupakoinnin käyttö voidaan ottaa huomioon vakuutusmaksuissa.)
Varhempia sairauksia ei enää käytetä vakuutusmaksujen tai vakuutuskelpoisuuden määrittämiseen, mikä tarkoittaa, että raskaana olevat naiset (ja odottavat isät) voivat saada sairausvakuutuksen yksilöllisillä markkinoilla jokaisessa osavaltiossa – olettaen, että he hakevat vakuutusta avoimen ilmoittautumisajan aikana tai että heillä on vakuutukseen ilmoittautumiseen oikeuttava tapahtuma.
ACA:n naisille tarjoama suoja kohtaa oikeudellisia haasteita
Kaiken kaikkiaan Obamacare on ollut naisille siunaus. Mutta vaikka asiat ovat paljon paremmin kuin vielä muutama vuosi sitten, joihinkin ACA:n tarjoamiin naisten suojaan kohdistuu jatkuvasti oikeudellisia hyökkäyksiä, erityisesti ehkäisyvälineiden osalta.
Käyttäkää laskuriamme arvioidaksenne, kuinka paljon voisitte säästää ACA:n mukaisissa sairausvakuutusmaksuissa.
Naisten ennaltaehkäisevää hoitoa koskeva toimeksianto, joka tuli voimaan vuonna 2012, edellyttää, että sairausvakuutukset kattavat ”kaikki Food and Drug Administrationin hyväksymät ehkäisymenetelmät, sterilointitoimenpiteet sekä potilasvalistuksen ja -neuvonnan kaikille lisääntymiskykyisille naisille”. Vuonna 2014 korkein oikeus kuitenkin päätti 5-4-päätöksessä, että Hobby Lobbyn ja muiden tiiviisti omistettujen yritysten ei tarvitse tarjota vakuutusturvaa FDA:n hyväksymille ehkäisyvälineille, joita Hobby Lobby pitää aborttilääkkeinä (hätäehkäisyvälineet, mukaan lukien Ella ja Plan B, sekä kohdunsisäiset ehkäisymenetelmät eli IUD:t).
Tuomari Alito mainitsi Burwell v. Hobby Lobby -tapausta koskevassa enemmistön lausunnossaan usein Obaman hallinnon myöntämän poikkeusluvan, joka antaa kirkoille ja uskonnollisille työnantajille mahdollisuuden olla maksamatta suoraan ehkäisyvälineiden kattavuutta, mutta tarjota silti naispuolisille työntekijöille mahdollisuus saada ehkäisyvälineitä. Yksityiskohtaiset tiedot ovat tässä Federal Register Notice -tiedotteessa. Yhteenvetona voidaan todeta, että vakuutuksenantaja – tai omavakuutusjärjestelyjen tapauksessa kolmannen osapuolen hallinnoija – tarjoaa työntekijöille ehkäisyvälineitä ilman kustannusosuutta ja ilman, että uskonnolliselta työnantajalta peritään vakuutusmaksuja tai -maksuja kyseisestä kattavuuden osasta. Taloudellinen vastuu ehkäisyvälineiden tarjoamisesta lankeaa näin ollen vakuutuksenantajalle tai hallinnoijalle eikä sairausvakuutusjärjestelyä rahoittavalle uskonnolliselle järjestölle.
Tuomari Alito mainitsi useaan otteeseen tuomiossaan, että sama mukautus olisi tarjottava tiiviisti omistetuille voittoa tavoitteleville yhtiöille, jotka vastustavat ehkäisyvälineiden kattavuuden maksamista, vaikka tuomari Ginsburgin eriävän mielipiteen alaviitteessä Aliton enemmistö vihjasi mahdollisuuteen, että olemassa olevan mukautuksen laillisuus voitaisiin vielä kyseenalaistaa.
Sisäisiä kierukoita, Ellaa ja Plan B:tä lukuun ottamatta Hobby Lobby kattoi edelleen kaikki FDA:n hyväksymät naisille tarkoitetut ehkäisyvälineet. On kuitenkin nostettu oikeusjuttuja, joissa väitetään, että ACA:n koko ehkäisyvaltuutusta ei pitäisi soveltaa uskonnollisiin työnantajiin tai voittoa tavoitteleviin työnantajiin, jotka vastustavat sitä uskonnollisin tai moraalisin perustein. Trumpin hallinto viimeisteli vuonna 2017 ohjeet, joilla laajennettiin poikkeuksia uskonnollisiin tai moraalisiin poikkeuksiin ja tehtiin Obaman hallinnon mukauttamisprosessista vapaaehtoinen. Trumpin hallinnon sääntöjä koskeva haaste on nyt saapunut korkeimpaan oikeuteen, jossa suulliset perustelut kuultiin toukokuussa 2020. Jos tuomioistuin pitää Trumpin hallinnon säännön voimassa ja sallii työnantajille laajan pääsyn uskonnollisiin tai moraalisiin poikkeuksiin ehkäisyvaltuutuksesta, huomattava määrä naisia voi menettää ehkäisyvälineiden kattavuuden, joka heillä on työnantajan kustantamissa terveydenhoitosuunnitelmissa.
Paransiko ACA pitkäkestoisen palautuvan ehkäisyn saatavuutta?
Kirjoituksessaan ACA teki erinomaista työtä tuodessaan sukupuolten välisen tasaarvon ja paljon parantuneen naisten ehkäisevän hoidon sairausvakuutusmarkkinoille. Uhkana ovat kuitenkin edelleen oikeudenkäynnit ja lainsäädäntö, jotka heikentäisivät lakiin sisältyviä etuja ja kuluttajansuojaa.
On syytä huomata, että IUD:t – yksi niistä ehkäisyvälineistä, joita Hobby Lobbyn kaltaisten yhtiöiden ei tarvitse maksaa korkeimman oikeuden päätöksen jälkeen – kuuluvat tehokkaimpiin ehkäisyvälineisiin, eikä niissä ole sijaa käyttäjävirheille, jotka ovat usein ehkäisyvälineiden epäonnistumiseen johtava tekijä. Niiden alkukustannukset (yleensä 500-1000 dollaria) ovat merkittävä pelote, jos naiset joutuvat maksamaan ne omasta taskustaan.
Mutta pitkällä aikavälillä ne ovat kustannustehokkaampia kuin useimmat muut ehkäisymenetelmät. Kun etukäteiskustannusten este poistetaan – kuten Obamacaren myötä – naiset valitsevat paljon todennäköisemmin pitkäaikaisen ehkäisyn.
Coloradon teini-ikäisten syntyvyys laski lähes 50 prosenttia vuodesta 2009 vuoteen 2014, mikä johtui pääasiassa avustuksesta, jolla tarjottiin maksuttomia tai edullisia kohdunsisäisiä ehkäisyvälineitä nuorille naisille, joilla ei muutoin olisi ollut varaa niihin. Coloradon ohjelman rahoitti nimetön lahjoittaja ennen ACA:n uudistuksia. Mutta naisille, joilla on sairausvakuutus, nimettömiä lahjoittajia ei enää tarvita.
Kaikki naiset, joilla on sairausvakuutus – yksityinen kattavuus ja Medicaid – saavat nyt erittäin tehokkaita, pitkäaikaisia ehkäisyvälineitä ilman kustannusesteitä. Tämä on johtanut siihen, että näitä ehkäisymenetelmiä käyttävien naisten määrä on kasvanut ja ehkäisystä aiheutuneet menot ovat yleisesti ottaen vähentyneet huomattavasti. On ehdottoman tärkeää, ettemme anna lainsäätäjien ja tuomareiden pilkkoa naisten ACA:n suojaamaa sairausvakuutuksen tasa-arvoa ja etuuksia.
Miten ”kattavuusvaje” vaikuttaa naisiin?
Emmekä saa unohtaa satojentuhansien amerikkalaisten naisten kattavuusvajetta osavaltioissa, jotka eivät ole laajentaneet Medicaidia. ACA tarjosi Medicaidia ihmisille, joiden tulot ovat enintään 138 prosenttia köyhyysrajasta (pörssituet korvaavat sen, mihin Medicaid loppuu), mutta korkein oikeus päätti, että osavaltiot voivat jättäytyä Medicaidin laajentamisen ulkopuolelle. 14 osavaltiota – enimmäkseen Kaakkois-Yhdysvalloissa – ei ole vieläkään laajentanut Medicaidia (Nebraska lasketaan laajentavaksi osavaltioksi, mutta vakuutusturva astuu siellä voimaan vasta lokakuussa 2020).
Naiset näissä osavaltioissa eivät ole oikeutettuja tukiin vaihtosuunnitelmien hankkimiseksi, elleivät heidän tulonsa ole vähintään 100 prosenttia köyhyysrajasta. Näiden osavaltioiden tiukat Medicaid-kelpoisuutta koskevat suuntaviivat merkitsevät kuitenkin sitä, että monet naiset, joiden tulot alittavat pörssin tukikynnyksen, eivät myöskään ole oikeutettuja Medicaidiin – he ansaitsevat liikaa Medicaidiin, mutta liian vähän pörssin tukeen.
ACA:n sairausvakuutusuudistukset jäävät edelleen sellaisten naisten ulottumattomiin, joille sairausvakuutus itsessään on saavuttamattomissa.
Louise Norris on yksilöllinen sairausvakuutusmeklari, ja hän on kirjoittanut vuodesta 2006 lähtien sairausvakuutuksista ja terveydenhuollon uudistuksesta. Hän on kirjoittanut healthinsurance.org-sivustolle kymmeniä mielipiteitä ja valistuskappaleita Affordable Care Act -laista. Terveysuudistusta käsittelevät tiedotusvälineet ja muut sairausvakuutusasiantuntijat siteeraavat säännöllisesti hänen päivityksiään osavaltioiden sairausvakuutusjärjestelmistä.