Neurologic Complications of Neuraxial Analgesia/Anesthesia of Neuraxial Analgesia/Anesthesia: Needle/Catheter Related Nerve Injury

General Information

In the ASA Closed Claims Database, hermovamma oli yleisin äitiysvamman syy synnytysanestesian korvausvaatimuksissa vuodesta 1990 lähtien.

Esiintyvyys

Synnytykseen ja synnytystapaan liittyvät synnyttäjän sisäiset synnytysneuropatiat ovat paljon yleisempiä kuin neuraaksiaalisessa anestesiassa käytettävien neulojen ja katetrien aiheuttamat suorat traumat.

Radikulopatian tai perifeerisen neuropatian esiintyvyyttä on vaikea arvioida harvinaisen esiintyvyyden vuoksi. Eräässä katsauksessa, jossa tarkasteltiin 32 tutkimusta 10 vuoden ajalta, arvioitiin esiintyvyydeksi 3,78 10 000:sta spinaalipuudutuksessa ja 2,19 10 000:sta epiduraalipuudutuksessa.

Pysyvät neurologiset vammat neuraalipuudutuksen jälkeen ovat harvinaisia, alle 1 100 000:sta, mukaan lukien epiduraalihematooma ja -abskessi sekä suora hermovamma.

Syyt ja ennaltaehkäisy

Parestesiat

Transienttiset parestesiat eivät ole harvinaisia epiduraalikatetria pujotettaessa tai selkäydinpuudutusta tehtäessä, eivätkä ne todennäköisesti aiheuta hermovaurioita. Kivuliaat tai pysyvät parestesiat ovat kuitenkin paljon huolestuttavampia hermovaurion kannalta. Neula tai katetri on poistettava tai asetettava uudelleen välittömästi ja potilasta on seurattava tiiviisti synnytyksen jälkeen. Samoin kaikki neulan tai katetrin kautta annettavan paikallispuudutteen aiheuttamat parestesiat tai kipu aiheuttavat injektion lopettamisen ja tarkan seurannan.

Spinaalineulat

Kynäkärkisten neulojen on osoitettu aiheuttavan vähemmän kudos- ja hermovaurioita kuin viistosti leikattujen leikkaavien neulojen. Tästä huolimatta selkäytimeen tai conus medullarisiin kohdistuvat traumat liittyvät luultavasti läheisemmin neulan asettamistasoon kuin neulatyyppiin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkärit eivät ole hyviä tunnistamaan tarkasti lannerangan välilevyjä, vaan neula työnnetään usein yhtä, kahta tai useampaa väliä ylemmäs kuin on tarkoitus.

Tuffierin linjaa, joka on piirretty ylempien suoliluunharjujen väliin, käytetään yleisesti lähtökohtana lannerangan välilevyjen tunnistamisessa. Se risteää yleensä L4:n selkärangan ulokkeen tasolla, mutta ei luotettavasti. Liikalihavuus, raskaus ja kylkiasento, jota käytetään usein neuraksiaaliblokin asettamisessa, lisäävät kaikki tämän menetelmän epätarkkuutta.

Suosituksena on, että selkäydinneulan asettamisen tulisi mieluiten tapahtua L3:n alapuolella, jotta selkäydinvaurion mahdollisuus olisi mahdollisimman pieni. On myös syytä huomata, että kynäneulojen aukon sijainti on kauempana neulan kärjestä verrattuna leikkaaviin neuloihin (Whitacre-neuloja enemmän kuin Sprotte-neuloja), mikä edellyttää, että kärkeä on vietävä pidemmälle sen varmistamiseksi, että aukko on subaraknoidaalitilassa. Tämä lisää selkäydinvaurion mahdollisuutta.

Epiduraalineulat ja katetrit

Epiduraalinen paikalleen asettaminen aiheuttaa todennäköisemmin hermojuurivaurion kuin spinaalineulan asettaminen. Joustavat katetrit ovat vähemmän traumatisoivia kuin jäykemmät katetrit, mutta ne voivat silti kiertyä hermojuurten ympärille tai juuttua nikamaväliin. Epiduraalineulan varomaton eteneminen tai epänormaali anatomia, kuten selkäytimen kiinnittyminen selkäytimeen potilailla, joilla on selkärankahalkio, voi aiheuttaa vaurioita taustalla olevaan selkäytimeen. Tämän ongelman merkkien ja oireiden tulisi varoittaa lääkäriä epiduraalipistoksen mahdollisesta vaarasta ennen toimenpidettä.

Diagnostiikka

Historia ja fysiikka

Kaikki parestesiat on dokumentoitava ja niitä on seurattava synnytyksen jälkeen. Parestesian tai kivun puuttuminen neuraksiaalisen toimenpiteen aikana tekee mahdollisesta hermovammasta paljon todennäköisemmin synnytysperäisen, mutta tämä ei vapauta meitä vastuustamme potilasta kohtaan, jos olimme mukana hänen hoidossaan.

Jos potilas valittaa hermovamman merkkejä tai oireita:

• Kertaa yksityiskohtainen anamneesi, johon kuuluu:

  Oireiden yksityiskohdat

  kuvaus: kipu, tunnottomuus, heikkous (myös jos yksi- tai molemminpuolinen), sulkijalihaksen toimintahäiriö

  alkanut suhteessa synnytykseen ja mihin tahansa neuraxiaaliseen toimenpiteeseen

  paheneva tai paraneva

  Useimmat synnytysneuropatiat eivät ole kivuliaita, ja oireet ovat joko muuttumattomat tai paranemassa siihen mennessä, kun potilaat valittavat niistä. Neuraksiaalipuudutukseen liittyvät neuropatiat ovat usein kivuliaita ja oireet pahenevat. Voimakas selkäkipu ja yleistynyt alaraajojen tunnottomuus ja heikkous, johon liittyy tai ei liity sulkijalihasten toimintahäiriöitä, viittaavat vahvasti selkäydintä vaarantavaan keskusvaurioon.

  Esiintyneet neurologiset puutokset (myös osa toimenpidettä edeltävää arviointia), jotka ovat sekundaarisia:

  diabetes

  multippeliskleroosi

  luuston poikkeavuudet ± leikkaus

  trauma

  neuromuskulaariset häiriöt

  synnytyksen kulku

  .

  synnytystapa

  pihtien käyttö

  potilaan asento ponnistaessa

  toisen vaiheen kesto

  sikiön pään suuntaus

  Neuraalipuudutus:

  epiduraali-, CSE- tai spinaalipuudutus synnytystä ja synnytystä varten

  parestesioiden tai kivun esiintyminen toimenpiteen aikana tai paikallispuudutteen injektion yhteydessä

  verenvuodon esiintyminen

  mikä tahansa epätavallinen tai odottamaton sensorinen tai motorinen blokkaus

2. Suorita lääkärintarkastus, jossa etsitään erityisesti:

• kuumetta. Kuumeeseen on monia syitä, mutta yhdistettynä kohonneeseen valkosolujen määrään se viittaa infektioon.

• Aisti- ja liikehäiriöt. Suorita täydellinen neurologinen tutkimus, jotta voit yrittää määrittää, onko kyseessä perifeerinen vai sentraalinen vaurio.

Perusosaaminen yleisimmistä synnytysneuropatioista on hyödyllistä hermovaurion todennäköisen syyn diagnosoinnissa. Lievät sensoriset puutokset voivat diagnosoida ja hoitaa synnytyslääkärit ja/tai anestesiologit. Vakavammat neuropatiat, joihin liittyy sekä sensorisia että motorisia vaurioita, on ohjattava neurologin tai neurokirurgin jatkotutkimuksia ja hoitoa varten.

Yleiset synnytysperifeeriset neuropatiat (taulukko 1)