Täydellisessä maailmassa henkilö tai yhteisö ostaa vakuutuksen vakuutusyhtiöltä. Kyseisestä henkilöstä tai yhteisöstä tulee vakuutuksenottaja. Vakuutuksenottajalle sattuu vahinko ja hän ilmoittaa siitä vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiö joko maksaa korvauksen tai puolustaa vakuutuksenottajaa. Kaikki ovat tyytyväisiä. Tarinan loppu.
Me kaikki kuitenkin tiedämme, ettei tämä ole täydellinen maailma. Elämä ei vain ole niin yksinkertaista. Monet korvausvaatimukset ovat selvästi katettuja, monet ovat selvästi poissuljettuja, mutta aivan liian usein jotkin korvausvaatimukset jäävät harmaalle alueelle. Kun korvausvaatimukset joutuvat tälle harmaalle alueelle, vakuutuksenantajat joutuvat pulman eteen. Mitä heidän pitäisi tehdä? Hyväksyvätkö ne korvausvaatimuksen ja puolustavat vakuutettua? Hylkäävätkö ne korvauksen ja hylkäävät vakuutetun? Vai hyväksyvätkö ne korvausvaatimuksen tietyin ehdoin?
Jos vakuutuksenantaja hyväksyy korvausvaatimuksen, antaa puolustuksen ja myöhemmin toteaa, että korvausvaatimus ei kuulu vakuutusturvan piiriin, vakuutuksenantajaa voidaan estää luopumasta korvausvaatimuksesta. Tuomioistuin saattaa ihmetellä, miksi vakuutuksenantaja luopui korvausvaatimuksesta sen jälkeen, kun se alun perin katsoi sen olevan katettu. Tuomioistuin voisi todeta, että vakuutuksenantaja on omilla toimillaan luopunut oikeudestaan kieltäytyä korvauksen kattamisesta. Oikeusjärjestelmässä tästä käytetään usein termiä ”vilpillinen mieli.”
Jos vakuutuksenantaja hylkää korvausvaatimuksen, kävelee pois vakuutetun luota, ja myöhemmin todetaan, että vahinko on katettu, tuomioistuin toteaa hyvin todennäköisesti, että vakuutuksenantaja on rikkonut vakuutetun kanssa tekemäänsä sopimusta, ja käyttää jälleen tuota termiä ”vilpillinen mieli”. Jos korvausvaatimusta ei ole selvästi suljettu pois, tämä vaihtoehto on varmasti vaarallisin vakuutuksenantajan kannalta.
Kolmas vaihtoehto on turvallisin – hyväksyä korvausvaatimus tietyin ehdoin. Näin vakuutuksenantaja voi sanoa vakuutetulle: ”Me huolehdimme sinusta nyt, mutta jos tietyt olosuhteet kehittyvät, saatamme jättää asian sikseen”. Suojatakseen oikeutensa luopua korvausvaatimuksesta tulevaisuudessa vakuutuksenantaja lähettää vakuutetulle oikeudenvarauskirjeen. Tyypillisen oikeudenvarauskirjeen loppukappale näyttää usein tältä:
Mitä tahansa tässä kirjeessä esitettyä tai mitä tahansa meidän suorittamaamme toimenpidettä, mukaan lukien, mutta ei rajoittuen, tutkinta, puolustus, selvitys tai oikaisu, ei saa tulkita luopumiseksi oikeudesta kieltäytyä vakuutusturvan myöntämisestä, ja se edellyttää täydellistä oikeudenvarausta.
Oikeudenvarauskirje ei tarkoita, että korvausvaatimus ei ole katettu. Siinä ilmoitetaan vakuutetulle, että vakuutuksenantaja katsoo, että lisätutkimusten perusteella saattaa olla perusteita evätä korvausvaatimus kokonaan tai osittain. Joskus saattaa kulua kuukausia, ennen kuin vakuutuksenantaja tietää tarpeeksi määrittääkseen, onko korvaus katettu. Niin kiistanalaisia kuin oikeudenvarauskirjeet yleensä ovatkin, ne antavat vakuutuksenantajalle mahdollisuuden ohjata vakuutusturvan täydellisen hyväksymisen tai sen täydellisen epäämisen välillä.
Kun vakuutettu saa oikeudenvarauskirjeen, mitä vaihtoehtoja hänellä on? Niitä on useita.
- Älä välitä siitä. Tämä voi olla vaarallinen vaihtoehto, varsinkin jos myöhemmin todetaan, että vahinko ei ole katettu.
- Riitauta se. Mene heti pöytäkirjaan ja kerro vakuutetulle, miksi olet eri mieltä vakuutuskirjan tulkinnasta. Vaadi vakuutuksenantajaa ilmoittamaan tarkat syyt, miksi se voisi mahdollisesti evätä korvausvaatimuksen. Näin syntyy paperijälki, josta voi olla apua myöhemmin.
- Laita vakuutuksenantaja ajan tasalle. Oikeuksien varaamista koskeva kirje ei ole ikuinen. Painosta vakuutuksenantajaa tekemään päätös. Lopulta vakuutuksenantajan on päästävä pois aitiopaikalta.
- Ilmoita asianajajallesi. Pidä mielessä, että vakuutuksenantaja voi päättää vetäytyä, ja silloin olet omillasi. Jos sinä ja asianajajasi olette varmoja siitä, että vakuutusturva on olemassa, voitte hakea vahvistavaa tuomiota.
Entä jos oikeudenvarauskirjeessä on seuraava lausuma?
Jollei edellä sanotusta muuta johdu, ja luopumatta mistään oikeuksistaan ja puolustuksistaan, mukaan lukien oikeudesta periä takaisin kaikki maksetut puolustuskustannukset, jos todetaan, että yhtiö ei ole vakuutetulle velkaa puolustusta tässä asiassa, yhtiö suostuu antamaan vakuutetulle puolustuksen otsikossa mainitussa oikeudenkäynnissä.
Tarkoittaako tämä, että vakuutuksenantajan on korvattava kaikki summat, jotka se on käyttänyt puolustaakseen vakuutettua katteettoman korvausvaatimuksen osalta? Kun on todettu, että korvausvaatimus ei ole katettu, riippuu tapauksen erityisistä tosiseikoista sekä oikeusistuimesta, onko vakuutuksenantajan korvattava kyseisen korvausvaatimuksen puolustamisesta aiheutuneet kulut ja menot.
17.8.2010 Pennsylvanian korkein oikeus päätti asiassa American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc., että vakuutuksenantaja ei voinut saada korvausta puolustuskustannuksistaan, joiden määrä oli 309 216 dollaria ja jotka olivat aiheutuneet korvausvaatimuksen puolustamisesta, jonka osalta tuomioistuin on myöhemmin todennut, että se ei ollut katettu. Tämä tuomio annettiin, vaikka vakuutuksenantaja yritti varata oikeutensa saada korvausta useissa vakuutetulle lähetetyissä oikeudenvarauskirjeissä.
Monet tuomioistuimet, mukaan lukien Havaijin, Illinoisin ja Wyomingin tuomioistuimet sekä Yhdysvaltain kolmannen piirin muutoksenhakutuomioistuin, ovat olleet samaa mieltä Pennsylvanian kanssa ja kieltäytyneet panemasta täytäntöön oikeudenvarausta puolustuskulujen korvaamiseksi. Kalifornian, Floridan ja Coloradon tuomioistuimet sekä Coloradon, Louisianan ja Minnesotan liittovaltion piirituomioistuimet sekä Yhdysvaltain viidennen, kuudennen ja yhdeksännen piirin muutoksenhakutuomioistuin ovat kuitenkin olleet päinvastaista mieltä. Niiden perustelujen mukaan vakuutuksenantajan ei pitäisi olla velvollinen maksamaan korvausvaatimuksista, joita ei ole katettu, jos se ei saa vakuutusmaksua näiden korvausvaatimusten puolustamisesta.
Oikeuksien varaamista koskeva kirje on punainen vaate. Vakuutuksenantaja varoittaa vakuutettua siitä, että vakuutusturvaa ei ehkä ole, ja jos vakuutusturvaa ei ole, vakuutuksenantaja on varannut itselleen oikeuden luopua korvausvaatimuksesta. Oikeuksien varaamista koskevan kirjeen avulla vakuutuksenantaja voi sanoa vakuutetulle: ”Sanoimme, että näin voi käydä. Teidän olisi pitänyt varautua.”