Patofysiologia
Ortostaattisen intoleranssin oireyhtymillä tarkoitetaan oireita, joissa pystyasento (useimmiten liikkuminen istumasta tai makaamisesta pystyasentoon) aiheuttaa oireisen valtimohypotension. Ortostaattisen intoleranssin oireyhtymät syntyvät, kun autonominen hermosto on toimintakyvytön eikä pysty vastaamaan pystyasennon asettamiin haasteisiin.
Toinen tärkeä syy on ”tilavuusvaje”, jossa autonominen hermosto ei itsessään ole häiriintynyt, mutta ei kykene ylläpitämään verenpainetta pienentyneen verenkierron tilavuuden vuoksi (1).
Lääkkeistä johtuva autonominen toimintahäiriö lienee tavallisin syynä ortostaattiseen intoleranssiin. Diureetit ja vasodilataattorit aiheuttavat sentraalista tilavuusvajetta; trisykliset masennuslääkkeet, fenotiatsiinit, antihistamiinit, levodopa (Parkinsonin tauti) ja MAO-estäjät vaikuttavat suoraan keskushermostoon. Alkoholin vaikutuksiin kuuluvat sekä välittömät akuutit vaikutukset keskushermostoon että keskushermoston tilavuusvaje.
Primäärinen autonominen vajaatoiminta käsittää keskushermoston primaariset degeneratiiviset sairaudet. Se ilmenee keski-iässä tai myöhemmin. Puhtaassa autonomisessa vajaatoiminnassa (Pure Autonomic Failure, PAF) muut neurologiset järjestelmät eivät koskaan vaikuta, mutta monijärjestelmäatrofiassa (Multiple System Atrophy, MSA) esiintyy jossain taudin vaiheessa parkinsonilaisia, pyramidaali- ja/tai pikkuaivo-oireita.
Sekundaarinen autonominen vajaatoiminta ilmaisee muiden tautien aiheuttamaa autonomisen hermoston vaurioita. Tämä voi tapahtua monien sairauksien kautta, mutta lukumääräisesti tärkeimmät sairaudet lienevät diabetes mellitus, munuaisten tai maksan vajaatoiminta ja alkoholin väärinkäyttö.
Posturaalinen ortostaattinen takykardiaoireyhtymä on idiopaattisen osittaisen periferaalisen dysautonomisen sairauden lievempi muoto, jossa autonomisen hermoston heikentynyt kyky reagoida pystyasentoon kompensoituu osittain kompensatorisella takykardialla. Mekanismia ei täysin tunneta; on esitetty, että sympaattinen ulosvirtaus sydämeen on suurempi kuin perifeerisissä häiriöissä tai että se johtuu sydämen beeta-adrenergisestä yliherkkyydestä (2,3). Posturaalisen ortostaattisen takykardian oireyhtymän ja kroonisen väsymysoireyhtymän välillä on yhtäläisyyksiä.
Edellä mainitut häiriöt eroavat neuraalisesti välitetyistä refleksisynkoopeista, koska niissä ei esiinny vagaalista bradykardiaa, joka tavallisesti on tyypillistä vasovagaaliselle refleksille. Lisäksi toisin kuin muissa ortostaattisen intoleranssin oireyhtymissä, joissa autonominen hermosto ei reagoi pystyasentoon, refleksisynkoopeissa ”iperaktiivisen” refleksin ajatellaan yleensä laukeavan erilaisista ärsykkeistä, joista seisominen on yksi tärkeimmistä. Kliinisessä ympäristössä näiden kahden tilan välillä on kuitenkin jonkin verran päällekkäisyyttä, ja vasovagaalinen reaktio voi olla alkuperäisen ortostaattisen hypotension lopputulos.
Kliiniset muodot
Yleisimmät posturaatioon liittyvät oireet (4) voidaan ryhmitellä 7 kohtaan: huimaus ja presynkopee; näköhäiriöt (mukaan lukien hämärtyminen, värimuutokset, valkovuoto, harmaantuminen, kirkkauden lisääntyminen, tummuminen tai pimeneminen ja tunnelinäkö); kuulohäiriöt (mukaan lukien heikentynyt kuulo, säröäänet ja tinnitus); kipu niskassa (niskan/parakaulan ja olkapään seudulla), alaselkäkivut tai prekordiaalinen kipu; voimattomuus, väsymys, letargia; sydämentykytykset ja liikahikoilu; synkopee.
Symptomatologia on samankaltainen kaikissa ortostaattisen intoleranssin muodoissa (ks. jäljempänä), ja erot johtuvat pääasiassa erilaisesta ajallisesta viiveestä seisomaan nousun ja hypotension välillä.
Klassisesti ortostaattista intoleranssia käsitelleissä tutkimuksissa on keskitytty potilaisiin, joilla on autonomisen vajaatoiminnan aiheuttama nopea ortostaattinen hypotensio. Yleisesti käytetty määritelmä on systolisen verenpaineen lasku >20 mmHg:n tai alle 90 mmHg:n 3 minuutin kuluessa, jolloin esiintyy aivojen hypoperfuusion oireita (5). Tämä määritelmä on peräisin konsensuksesta, joka on suunniteltu käytettäväksi potilailla, joilla on autonominen vajaatoiminta. Ortostaattinen hypotensio on yleisempää aamuisin. Ortostaattista hypotensiota pahentavat myös kaikki tekijät, jotka lisäävät laskimoiden kerääntymistä alaraajoihin, kuten esimerkiksi kuuma sää tai alkoholin nauttiminen. Joillekin potilaille kehittyy oireyhtymä, jossa selinmakuulla vallitsee hypertensio vuorotellen hypotension kanssa seistessä, mikä johtuu todennäköisesti heikentyneestä vasidilataatiosta selinmakuulla. Selinmakuulla esiintyvä hypertensio ja seisten esiintyvä hypotensio tekevät hoidosta erityisen haastavaa. Taudin edetessä potilaalle voi kehittyä kronotrooppinen vajaatoiminta, joka määrää suhteellisen vakaan sykkeen asennonvaihdon tai ponnistuksen aikana (kuva 1).
Kuva 1. Kallistustesti potilaalla, jolla on primaarisesta autonomisesta vajaatoiminnasta johtuva nopea ortostaattinen hypotensio. Ylhäältä alas on esitetty sykekäyrä ja verenpainekäyrät (systolinen, diastolinen ja keskimääräinen). Verenpaine ei ole sopeutunut pystyasentoon. Verenpaine laskee hieman ja asteittain koko testin ajan, ja potilaalla on vakavia presynkooppisia oireita. Syke pysyy muuttumattomana, mikä viittaa siihen, että sydämen sopeutuminen pystyasentoon ei onnistu (kronotrooppinen vajaatoiminta)
Ortostaattinen hypotensio määritellään ohimeneväksi systolisen verenpaineen laskuksi 15 sekunnin kuluessa seisomisen jälkeen >40 mmHg, ja se häviää 20-30 sekunnin kuluessa, jolloin syke nousee välittömästi (6). Kaikki muu on normaalia. Toinen seuraus ovat oireet, jotka liittyvät lyhytaikaiseen huimauksen tunteeseen, johon liittyy joskus näkövaivoja lähes välittömästi seisomaan nousun jälkeen hyvin lyhyen aikaa. Se johtuu sydämen tehon ja verisuoniresistanssin ajallisesta epäsuhtaisuudesta. On joitakin ryhmiä, jotka ovat erityisen alttiita alkuvaiheen ortostaattiselle hypotensiolle. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat nuoret potilaat, joilla on asteninen habitus. Näillä potilailla on usein myös posturaalista ortostaattista takykardiaa ja taipumusta pyörtyä pitkäaikaisen seisomisen aikana. Ei tiedetä, onko muilla mekaanisilla tekijöillä, kuten suonikohjujen puristumisella seisomaan noustessa, merkitystä. Toiseen potilasryhmään kuuluvat ne potilaat, jotka käyttävät verisuonia supistavia mekanismeja häiritseviä lääkkeitä, kuten beetasalpaajia tai sympaattisen ulosvirtauksen salpaajia, sekä psykiatrisia lääkkeitä (6).
Progressiivinen ortostaattinen hypotensio eroaa klassisesta nopeasta autonomisesta vajaatoiminnasta. Progressiiviselle ortostaattiselle hypotensiolle on ominaista hitaasti etenevä systolisen verenpaineen lasku (yhdessä kompensoivan sykkeen nousun kanssa) seisoma-asentoon siirryttäessä. Tyypillisesti nämä potilaat ovat aluksi oireettomia seisomaan noustuaan, ja heille kehittyy hypotensiivisiä oireita, jotka aiheuttavat ortostaattista intoleranssia muutaman minuutin seisomisen jälkeen. Progressiivinen ortostaattinen hypotensio eroaa neuraalisesti välitetyistä refleksisynkoopeista myös sen vuoksi, että vasovagaaliselle refleksille yleensä ominainen vagusbradykardia puuttuu. Progressiivista ortostaattista hypotensiota esiintyy yleisesti iäkkäillä, koska barorefleksivälitteinen vasokonstriktio ja sydämen kronotrooppiset vasteet heikkenevät iän myötä ja sydämen diastolinen täyttö heikkenee. Näillä potilailla on yleensä yksi tai useampi liitännäissairaus, ja heitä hoidetaan vasoaktiivisilla lääkkeillä (7,8). Tämä ortostaattisen hypotension muoto diagnosoidaan usein kallistuskokeella, jossa nähdään tyypillinen systolisen verenpaineen lasku useiden minuuttien aikana (yhdessä kompensoivan sykkeen nousun kanssa) (kuva 2) (kuva 2).
Kuva 2). Kallistustesti potilaalla, jolla on etenevä ortostaattinen hypotensio. Ylhäältä alas on esitetty sykekäyrä ja verenpainekäyrät (systolinen, diastolinen ja keskimääräinen). Verenpaine ei ole sopeutunut pystyasentoon. Verenpaine laskee hieman ja asteittain koko testin ajan, ja potilaalla on vakavia presynkooppisia oireita. Syke nousee jatkuvasti testin loppuun asti. Selvää vasovagaalista reaktiota ei esiinny.
Posturaalinen ortostaattinen takykardiaoireyhtymä koskettaa pääasiassa 15-50-vuotiaita naisia (5:1 suhde miehiin). Tämä muoto eroaa progressiivisesta ortostaattisesta hypotensiosta, koska sykkeen nousu on suurempi ja verenpaineen lasku vähäisempää (kuva 3). Siksi yleisimmät oireet ovat sydämentykytys ja heikkous. Vaatimaton fyysinen aktiivisuus voi voimistaa oireilua huomattavasti ja jopa rajoittaa tavallisimpia päivittäisiä toimintoja. Joskus esiintyy hyperventilaatiota, ahdistuneisuutta, keskittymiskyvyn ja muistin heikkenemistä, vapinaa, vatsan liikkuvuuden häiriöitä ja päänsärkyä, mikä saattaa virheellisesti viitata pikemminkin paniikkihäiriön ja kroonisen ahdistuneisuuden diagnoosiin kuin posturaaliseen ortostaattiseen takykardiaoireyhtymään. Koska kyseessä ei ole vakava autonominen vajaatoiminta, fyysinen tutkimus ei tuota tulosta, ja potilaalle sanotaan, että ”kaikki on normaalia” (2,3).
Kuva 3. Kallistustesti potilaalla, jolla on posturaalinen ortostaattinen intoleranssioireyhtymä (POTS). Ylhäältä alaspäin on esitetty sykekäyrät ja verenpainekäyrät (systolinen, diastolinen ja keskiarvo). Passiivisen vaiheen aikana syke nousee jopa 135 lyöntiin minuutissa ja verenpaine laskee hieman, mikä osoittaa, että kardiovaskulaarinen sopeutuminen pystyasentoon on epätäydellistä; sykkeen nousu kompensoi osittain hypotension aiheuttamaa verenkierron vähenemistä ja auttaa ylläpitämään aivovirtausta, joka riittää synkopeen välttämiseksi. Tässä vaiheessa potilaalla on oireita, jotka johtuvat lievästä aivojen hypoperfuusiosta (huimaus, heikkous) ja takykardiasta (sydämentykytys). Kun annetaan 0,4 mg nitroglyseriiniä (TNT), syke nousee edelleen 160 lyöntiin minuutissa ja verenpaine laskee 90 mmHg:iin. Nämä hemodynaamiset muutokset käynnistävät todennäköisesti seuraavan vasovagaalisen reaktion, jolle on ominaista sykkeen lasku (vagaalinen ulosvirtaus) ja äkillinen muutos verenpainekäyrän kaltevuudessa (sympaattinen vetäytyminen).
Hoito
Jotkin syyt (esim. tilavuuden väheneminen, lääkkeiden aiheuttama) ovat ohimeneviä ongelmia, jotka reagoivat hoitoon ja joilla ei ole pitkäaikaisia seurauksia. Muilla primaarista ja sekundaarista autonomista vajaatoimintaa aiheuttavilla sairauksilla on pitkäaikaisia seurauksia ja ne voivat mahdollisesti lisätä kuolleisuutta – riippuen perussairauden vakavuudesta.
Iäkkäiden ortostaattista hypotensiota sairastavien potilaiden ennuste määräytyy suurelta osin liitännäissairauksien mukaan (1). On pidettävä mielessä, että dysautonomisissa häiriöissä (toisin kuin refleksisynkopeissa) hypotensiivinen synkopee on vain yksi osa laajemmasta autonomiseen vajaatoimintaan liittyvästä oirekokonaisuudesta. Lääkärin ei siis pidä antaa potilaalle epärealistisia odotuksia siitä, mitä oireita voidaan ja mitä ei voida poistaa. Sekä lääkärin että potilaan tulisi olla tietoisia siitä, että nämä häiriöt voivat olla luonteeltaan eteneviä ja että hoitoja voidaan joutua muuttamaan ajan mittaan.
On järkevää, että kaikki potilaat saavat neuvoja ja koulutusta tekijöistä, jotka vaikuttavat systeemiseen verenpaineeseen, kuten äkillisten pään ylöspäin suuntautuvien asentomuutosten, pitkään paikallaan seisomisen, ympäristön korkean lämpötilan (mukaan lukien kuumat kylvyt, suihkut), voimakkaan rasituksen, suurten aterioiden, alkoholin ja verisuonia supistavien lääkkeiden välttäminen. Ambulatoriset verenpainemittaukset voivat auttaa tunnistamaan olosuhteet (esim. vuorokaudenaika), joissa verenpaineen vaihtelu on voimakkainta. Nämä nauhoitukset voivat myös auttaa tunnistamaan selinmakuulla / yöllä esiintyvän verenpainetaudin hoidetuilla potilailla.
Lisäisiä hoitoperiaatteita, joita käytetään yksin tai yhdessä, on aiheellista harkita potilaskohtaisesti:
- Krooninen verisuonensisäisen tilavuuden laajentaminen rohkaisemalla normaalia suurempaan suolan ja nesteen saantiin 2-2,5 litraa vuorokaudessa. Lisävaihtoehtoja ovat fludrokortisonin käyttö pieninä annoksina (0,1-0,2 mg päivässä) ja sängyn pään nostaminen palikoilla, jotta painovoimaaltistuminen unen aikana olisi mahdollista.
- Lisähyötyä voidaan tällöin saavuttaa aineilla, jotka lisäävät perifeeristä vastusta ja vähentävät taipumusta keskeisen tilavuuden painovoiman aiheuttamaan siirtymiseen alaspäin. Kontrolloidussa tutkimuksessa on osoitettu, että midodriini on parempi kuin lumelääke (9)
- Huomionarvoista on, että monet potilaat, joilla on autonominen vajaatoiminta, ovat aneemisia. Eräässä tutkimuksessa (10) osoitettiin, että ihonalaiset erytropoietiini-injektiot, jotka samalla nostavat verenkuvaa, saavat aikaan myös dramaattisen verenpaineen nousun.
- Viimeaikainen kliininen tutkimus on osoittanut, että jalkojen (jalkojen ylittäminen) tai käsivarsien (käsien pito ja käsivarsien jännittäminen) isometriset vastapainemanööverit pystyvät aiheuttamaan merkittävän verenpaineen nousun lähestyvien oireiden vaiheessa, jolloin potilas voi useimmissa tapauksissa välttää tajunnan menettämisen tai viivyttää sitä (11)
- Elastisen kompressiositeen käytön perusteena on ulkoisen vastapaineen antaminen vatsan ja jalkojen kapasitanssitiloihin laskimopaluun parantamiseksi sydämeen. Alaraajojen 30-40 mmHg:n kompressiosidonta on tehokas ortostaattisen systolisen veren laskun välttämisessä ja oireiden vähentämisessä iäkkäillä potilailla, joita vaivaa etenevä ortostaattinen hypotensio. Kotihoito, joka perustuu itse annosteltaviin joustaviin säärisukkiin, vaikuttaa toteuttamiskelpoiselta, turvalliselta ja useimpien potilaiden hyvin hyväksymältä (7).
Tämän artikkelin sisältö kuvastaa kirjoittajan/kirjoittajien henkilökohtaista mielipidettä eikä välttämättä ole Euroopan kardiologiyhdistyksen virallinen kanta.