Abstract
Background. Eristetyn hermojuuren impingementin aiheuttaman kivun ja invaliditeetin hoitoon on olemassa useita eri tekniikoita. Epäonnistuminen lannerangan foramenin riittävässä dekompressiossa voi johtaa epäonnistuneen selkäleikkauksen oireyhtymään. Aggressiivinen hoito aiheuttaa kuitenkin usein selkärangan epävakautta tai saattaa vaatia fuusion tyydyttävien tulosten saavuttamiseksi. Kuvaamme uudenlaisen tekniikan lannerangan hermojuuren dekompressiota varten ja osoitamme sen tehokkuuden radikulaaristen oireiden lievittämisessä. Menetelmät. Osittainen fasettektomia tehtiin poistamalla ylemmän fasetin mediaalinen osa potilaille, joilla oli lannerangan foraminaalinen ahtauma. Toimenpide tehtiin 47 potilaalle vuosina 2001-2010. Toimenpiteeseen kelpuutettiin ne potilaat, joilla oli neurogeeninen klaudikaatio ilman selkärangan instabiliteettia tai keskuskanavan stenoosia ja joiden konservatiivinen hoito oli epäonnistunut. Jokaisen potilaan toiminnallinen taso kirjattiin ylös. Potilaita seurattiin keskimäärin 3,9 vuoden ajan tulosten arvioimiseksi. Tulokset. 27 potilasta 47:stä (57 %) ilmoitti, ettei heillä ollut selkäkipua eikä toiminnallisia rajoituksia. Kahdeksan potilasta 47:stä (17 %) ilmoitti kohtalaista kipua, mutta heillä ei ollut toimintarajoitteita. Kuudella 47 potilaasta (13 %) oli edelleen degeneratiivisia oireita. Viisi potilasta 47:stä (11 %) tarvitsi uuden leikkauksen. Päätelmät. Osittainen fasetektomia on tehokas keino dekompressoida lannerangan hermojuuren foramen aiheuttamatta selkärangan instabiliteettia.
1. Johdanto
Lateraalinen selkäytimen juuren ahtauma on yleinen tila, jota esiintyy 8-11 %:ssa lannerangan degeneratiivisen sairauden kirurgisista tapauksista . Lannerangan spondyloosin yhteydessä ylempien fasettien hypertrofia, ligamentum flavum -siteen taipuminen, välilevyn pullistuma, annulus fibrosuksen ulkoneminen ja osteofyyttien muodostuminen voivat johtaa ulostulevan hermojuuren törmäämiseen . Välilevyn korkeuden väheneminen voi myös aiheuttaa hermotiehyen ahtautumisen, ja se on usein lannerangan radikulaaristen oireiden aiheuttaja.
Impmpingementin on myös katsottu olevan syynä epäonnistuneeseen selkäleikkausoireyhtymään, joka johtuu tunnistamattomasta tai mahdollisesti riittämättömästä foraminaalisen ahtauman hoidosta . Siksi se on tärkeä patologia, joka on tunnistettava sekä kliinisesti että röntgenologisesti hoidettaessa potilasta, jolla on radikulaarista kipua.
Ensisijaista kirurgista hoitoa ulostulevan hermojuuren puristuksen lievittämiseksi ei ole vahvistettu. On kuvattu useita erilaisia tekniikoita foramenin ”dekompressoimiseksi”, mukaan lukien foraminotomia, fasetektomia, osittainen pedikulektomia, fuusio, distraktioinstrumentointi ja lannerangan takimmainen välilevyfuusio. Raportoimme osittaisen fasetektomian käytöstä lannerangan foraminaalistenoosin hoidossa.
Indikaatioita tälle toimenpiteelle ovat potilaat, joilla ei ole instabiliteettia tai keskeistä kanavan ahtaumaa. Tämän toimenpiteen käyttö on poissuljettua potilailla, joilla on siihen liittyvä sentraalinen tai lateraalinen ahtauma. Sitä käytetään vain silloin, kun kyseessä on eristetty foraminaalinen ahtauma potilailla, joilla on lannerangan radikulopatia, joka ei reagoi ei-operatiiviseen hoitoon. Lisäksi tähän tekniikkaan soveltuvat parhaiten fasettinivelet, joissa on lateraalinen siirtymä, joka viittaa taustalla olevaan hienojakoiseen instabiliteettiin, tai fasetit, jotka ovat horisontaalisesti suuntautuneita. Näissä olosuhteissa tällä toimenpiteellä voidaan saada aikaan riittävä dekompressio merkittävään jalkakipuun ja parestesioihin, jotka eivät ole tuottaneet tulosta konservatiivisessa hoidossa.
2. Leikkaustekniikka
Nikamaväliä rajaavat nikamavartalo, nivelen fasettinivelet ja ligamentum flavum (kuva 1). Paramediaaninen (Wiltse) lähestymistapa soveltuu parhaiten sekä yksi- että molemminpuoliseen ahtaumaan. Kahdenvälisessä taudissa tehdään kaksi paramediaanista viiltoa. Tätä lähestymistapaa käyttämällä fasettinivelet voidaan nähdä 45 asteen kulmassa, mikä helpottaa tätä tekniikkaa. Wiltse-lähestymistapa edellyttää, että kirurgi leikkaa lihaksen vatsojen välistä, jotta hän voi tarkastella fasettiniveliä ja päästä suoraan nivelriviin. On huolehdittava siitä, että lihaskerros vahingoittuu mahdollisimman vähän. Sen jälkeen kapseli viilletään ylöspäin suuntautuvan (superior) fasetin ylemmän osan yli. Pedaali tunnustellaan hammasvälineellä, jotta voidaan tunnistaa ja määritellä fasettiresektion raja ilman, että pedaali vahingoittuu (kuvat 2 ja 3). Facetin ylemmän osan osteotomiseen käytetään stiletto-osteotomia (kuvat 4 ja 5). On tärkeää, että stiletto kallistuu hieman mediaalisesti, jotta resektio rajoittuu nivelkapseliin ja hermojuuri on suojattu. Kun luu on leikattu, kaarevalla kyretillä voidaan vetää ja poistaa luufragmentit. Hemostaasi voidaan saavuttaa bipolaarisella kauterilla. Seuraavaksi voidaan käyttää pallokärkistä instrumenttia foramenin tunnustelemiseen, jotta voidaan arvioida, onko jäljellä muita ahtauman syitä. Foramenin laajentaminen voidaan toteuttaa Kerrisonin rongeurilla, jolla leikataan inferiorisen fasetin ulkonevat reunat ja poistetaan siihen kiinnittynyt ylimääräinen ligamentum flavum. Leikkausta edeltävät ja leikkauksen jälkeiset TT-kuvaukset näkyvät kuvissa 6 ja 7.
Sawbones-kuvaus selkärangan lumbaalisen selkärangan anatomiasta. Foraminaalitilan rajat voidaan tunnistaa.
Suunnitelmallinen ylöspäin menevän fasetin osittainen resektio.
Hammaslääketieteellinen instrumentti asetetaan pedikkelin tunnustelua varten ennen osteotomiaa.
Osteotomiassa suoritetaan lannerangan osittainen fasektomia.
Neuroforamen luun resektion jälkeen.
Aksiaalinen tietokonetomografiakuva, jossa näkyy foraminaalinen ahtauma ja suunniteltu luun resektio.
Postoperatiivinen aksiaalinen tietokonetomografiakuva fasettinivelen tasolla, joka osoittaa ylöspäin lähtevien fasettien osittaisen poiston.
3. Aineisto ja menetelmät
Retrospektiivisesti tarkasteltiin 47 potilasta, joille tehtiin lannerangan osittainen fasetektomia foraminaalistenoosin vuoksi vuosina 2001-2010. Ennen leikkausta kaikki potilaat arvioitiin kliinisesti ja tunnistettiin ne potilaat, joilla oli radikulaarisia oireita. Radikulopatia määriteltiin hermojuurijakauman jälkeiseksi kivuksi, joka paheni seisoessa ja kävellessä (neurogeeninen klaudikaatio).
Potilaat ilmoittivat toimintakyvyn rajoittumisesta ja kyvyttömyydestä osallistua vapaa-ajan urheiluun. 28 potilasta 47:stä oli työkyvyttömiä ja työkyvyttömiä 2-28 kuukautta. Fyysisessä tutkimuksessa heillä oli lihasheikkoutta ilman atrofiaa sekä heikentyneet refleksit. Ennen leikkausta otettiin myös elektromyelogrammi (EMG) radikulopatian merkkien vahvistamiseksi.
Konservatiivisia toimenpiteitä ja ei-invasiivisia kuntoutusharjoituksia käytettiin kaikilla potilailla keskimäärin 12 viikon ajan ennen leikkausharkintaa. Suurimmassa osassa tapauksista stenoosin taso todettiin L4-L5:ksi, kolmessa tapauksessa L3-L4:ksi ja kahdessa tapauksessa L5-S1:ksi.
Tämän tutkimuksen poissulkukriteereihin kuuluivat aiemmat kirurgiset toimenpiteet, fleksio-/ekstensiokuvissa dokumentoitu lannerangan instabiliteetti ja sentraalinen kanavan stenoosi.
4. Tulokset
Kohorttiin kuului 32 naista ja 15 miestä, joiden keskimääräinen seuranta-aika oli 3,9 vuotta (vaihteluväli 2,5-12 vuotta). Keski-ikä leikkaushetkellä oli 59 vuotta (vaihteluväli 47-79 vuotta). Seurantatiedot saatiin 46 potilaalta 47:stä; yksi potilas ei palannut leikkauksen jälkeen lisäarviointiin. 27 potilasta ilmoitti, ettei heillä ollut selkäkipuja, ja he jatkoivat normaalia toimintaansa, mukaan lukien harrastusurheilu ja kokopäivätyö. Kahdeksalla potilaalla oli ajoittain keskivaikeaa selkäkipua; heidän kipunsa ei kuitenkaan edellyttänyt kipulääkkeiden käyttöä, ja he pystyivät myös palaamaan täysipäiväiseen työhön. Kuudella potilaalla rappeutuminen jatkui keskimäärin 5,6 vuoden kuluttua, mutta he eivät hakeutuneet jatkohoitoon. Viidelle potilaalle tehtiin toinen leikkaus, jossa tehtiin lisädekompressio ja -fuusio.
5. Keskustelu
Spinaalistenoosi on laaja termi, joka käsittää kaikki kokonaisuudet, jotka pienentävät selkäytimen käytettävissä olevaa tilaa selkäydinkanavassa. Postacchinin mukaan voidaan erottaa kolme degeneratiivisen lannerangan spinaalistenoosin muotoa. Sentraalinen ahtauma tarkoittaa kanavan keskiosan ahtaumaa, johon usein liittyy myös sivukulmia. Lateraalinen ahtauma koskee kuitenkin hermojuuren kulkua suoliliepeestä nikamavälihaavan suulle. Foraminaalinen ahtauma on viimeinen luokka, ja se johtuu neuroforamenin ahtaumasta. Hoitovaihtoehdot ja kirurgiset toimenpiteet riippuvat patologian sijainnista, ja ne on otettava huomioon tyydyttävän lopputuloksen saavuttamiseksi.
Jenis ja An selittivät foraminaalisen ahtauman patoanatomian. Lannerangan spondyloosi johtaa nikamavälilevyn korkeuden menetykseen ja foraminaalistenoosiin ylemmän fasetin anteriorisen ja superiorisen migraation kautta. Neuroforamenin anteroposteriorinen ulottuvuus pienenee, kun nikamavälilevyn korkeus pienenee. Lisäksi ligamentum flavumin hypertrofia ja osteofyyttien muodostuminen pahentavat puristusta. Craniocaudaalinen ulottuvuus voi vaarantua nikamalevyn osteofyyttien, pullistuneen annulus fibrosuksen tai välilevytyrän vuoksi. Edellä mainittujen degeneratiivisten muutosten yhdistelmä aiheuttaa hermojuuren poistumiselle käytettävissä olevan tilan kaventumista ympäriinsä, mikä voi johtaa selkäkipuun ja radikulaarisiin oireisiin. Olemme osoittaneet lupaavia tuloksia käyttämällä osittaista fasetektomiaa foraminaalisen ahtauman poistamiseksi.
Kuvaamamme tekniikan etuna on, että se säilyttää selkärangan stabiliteetin. Suuren osan lannerangan stabiliteetista muodostavat anteriorinen annulus fibrosus sekä anteriorinen pitkittäinen ligamentti. Haher ym. ovat osoittaneet, että nämä rakenteet ovat avainasemassa jäykkyyden säilyttämisessä erityisesti ojennuksessa. Fasettinivelet näyttävät kuitenkin olevan ratkaisevassa asemassa rotaatiovakauden ylläpitämisessä. Toisin kuin täydellisessä fasetektomiassa, kun tehdään mediaalinen osittainen fasetektomia, segmentin vakaus ei vaarannu . Osittainen fasetektomia voidaan tehdä turvallisesti ilman fuusio- tai instrumentointitarvetta, kunhan edeltävä instabiliteetti on suljettu pois.
Fuusio on yleensä aiheellinen, jos kyseessä on preoperatiivinen instabiliteetti tai epämuodostuma, intraoperatiivisesti aiheutettu instabiliteetti tai degeneratiivisen välilevysairauden aiheuttama alaselkäkipu. Fuusio voidaan toteuttaa useilla eri tekniikoilla, kuten interbody-fuusio, transpedikulaarinen instrumentoitu posterolateraalinen fuusio ja posterolateraalinen fuusio in situ. Instrumentointia voidaan käyttää häiritsevän voiman käyttämiseen neuroforamenin koon lisäämiseksi. On kuitenkin huolehdittava siitä, ettei luonnollinen lannerangan lordoosi muutu.
Kirjallisuudessa on kuvattu vastaavia tekniikoita hyvillä tuloksilla. Ahn ym. raportoivat posterolateraalisesta perkutaanisesta endoskooppisesta tekniikasta, jossa endoskooppi työnnettiin neuroforameniin ja luun jyrsintä käytettiin ylisuuren ylemmän fasetin alileikkaamiseen. Laseria käytettiin myös jäljelle jääneen ligamenttimateriaalin poistamiseen. Tähän tekniikkaan liittyy kuitenkin mahdollisia riskejä. Ensinnäkin laser ei todennäköisesti poista kaikkia luufragmentteja, mikä johtaa epätäydelliseen dekompressioon. Lisäksi laser saattaa tuhota osan annulus fibrosuksesta jättäen avoimen portin, josta välilevymateriaali voi purkautua ulos. Lisäksi laserin tuottama lämpö voi aiheuttaa iatrogeenisen hermovamman. Toisen tekniikan ovat kuvanneet Hejazi ja muut. He raportoivat yhdistetystä transartikulaarisesta lateraalisesta ja mediaalisesta lähestymistavasta, jossa käytetään mikroskooppista apua osittaiseen fasettektomiaan. Kuvauksemme osoittaa kuitenkin, että samanlainen dekompressio voidaan saavuttaa perinteisellä lähestymistavalla ja instrumentoinnilla.
Tender ym. raportoivat erilaisesta tekniikasta, mutta heillä on samankaltainen tavoite saada aikaan riittävä foraminaalinen dekompressio ilman, että selkäranka destabiloituu. Heidän lähestymistavassaan tehdään pars interarticulariksen yksipuolinen resektio. Heidän biomekaanisessa tutkimuksessaan ei havaittu merkittävää eroa rotaatiovakavuudessa yksipuolisen parsin resektion jälkeen. Heidän tutkimuksensa oli kuitenkin sikäli rajallinen, että kontralateraalisten murtumien mahdollisuus oli olemassa, ja he arvioivat selkärangan stabiliteettia vain akuutissa tilanteessa. Kun kontralateraaliseen parsiin kohdistuu suurempi rasitus, murtuma voi mahdollisesti johtaa instabiliteettiin, spondylolisteesiin ja muihin degeneratiivisiin muutoksiin.
Partiaalinen fasetektomia on turvallinen ja tehokas kirurginen tekniikka lannerangan foraminaalistenoosin hoidossa käyttäen tavanomaista lähestymistapaa ja aiheuttamatta sekundaarista selkärangan instabiliteettia. Pitkäaikaisseuranta osoittaa oireiden pysyvää kliinistä paranemista.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja.