PMC

Keskustelu

Glomuksen kasvaimia on vaikea diagnosoida, varsinkin kun ne ovat usein pieniä ja sijaitsevat syvällä sormenpäässä. Yhteinen piirre useimmissa sarjoissa on oireiden pitkä kesto ennen oikeaa diagnoosia ja hoitoa. Keskimääräinen viive diagnoosissa oli sarjassamme 4 vuotta. Tänä aikana potilas kärsii kivuista sekä diagnoosivirheiden että muiden lääketieteellisten ja kirurgisten hoitojen hyödyttömyyden vuoksi.

Useimmat potilaat viettivät nämä vuodet useiden lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten luona käymällä ilman lopullista diagnoosia tai hoitosuunnitelmaa. Potilaidemme hoitoon osallistuneisiin eri erikoisaloihin kuuluivat, kuten useimmissa sarjoissa, perusterveydenhuolto, ihotautilääketiede, neurologia, reumatologia, neurokirurgia, ortopedia ja jopa vaihtoehtoiset lääketieteelliset hoidot. Määrättyihin tutkimuksiin kuuluivat muun muassa elektrofysiologiset tutkimukset, kaularangan magneettikuvaus, kaularangan ja käden tietokonetomografia, isotooppiluukuvaus jne. Neuvoteltuihin epätarkoituksenmukaisiin hoitoihin kuuluivat muun muassa: fysioterapia, sädehoito, kortisonipistokset, vasodilataattorihoito, karpaalitunnelin vapauttaminen, kyynärhermon dekompressio, laminaektomia, sympatektomia ja jopa amputaatio; nämä ovat yleisiä myös muissa sarjoissa.

Tässä sarjassa kasvaimen sijainnit olivat 89 %:ssa tapauksista kämmenen alla. Subungualisiin leesioihin, jotka on pidettävä mielessä näitä potilaita arvioitaessa, kuuluvat hyvänlaatuiset kiinteät kasvaimet (glomuskasvain, subungualinen eksostoosi, pehmytkudoskondrooma, keratoakantooma, hemangiooma ja lobulaarinen kapillaarinen hemangiooma), hyvänlaatuiset kystiset leesiot (epidermaaliset ja limakalvomaiset kystat) ja pahanlaatuiset kasvaimet (levyepiteelikarsinooma ja pahanlaatuinen melanooma). Harkintaa vaativaan glomuskasvaimen erotusdiagnoosiin kuuluvat subungualinen angioleiomyooma, hyperplastiset pacinian corpuscles, blue nevi, blue rubber bleb nevus -oireyhtymä, ekkriininen spiradenooma, Kaposin sarkooma, Maffuccin oireyhtymä, neurilemmooma ja laskimoiden epämuodostumat.

Radiologisesti glomuskasvaimet näkyvät joko luun eroosioina tai invaasioina riippuen siitä, mistä ne syntyvät. Hitaasti laajenevan massan vuoksi esiintyy skleroottista rajaa. Tässä sarjassa 15 potilaan röntgenkuvissa näkyi distaalifalanksissa muutoksia, jotka vaihtelivat lievästä painaumasta falanksin kuoren hilseilyyn . Radiologisiin erotusdiagnooseihin kuuluvat epidermaalinen inkluusiokysta, enkondrooma, krooninen osteomyeliitti, sarkoidoosi, metastaattinen karsinooma, subungualinen melanooma ja osteoidi osteooma.

Kasvainsisäisten shuntti-verisuonten suuri virtausnopeus aiheuttaa sen, että nämä leesiot ovat väridoppler-kuvantamisella hypervaskulaarisia, mikä on diagnoosille spesifinen löydös. Käyttämällä korkeataajuisia antureita (15 MHz) US voi auttaa tunnistamaan kasvaimen tarkan suhteen kynsilaitteen eri osiin ja alla olevaan luuhun. Tässä sarjassa US-tutkimus tehtiin valikoivasti neljässä tapauksessa diagnoosin vahvistamiseksi ja leesion lokalisoimiseksi.

MR-kuvantamisen piirteisiin, joita pidetään glomus-kasvaimen diagnoosina, kuuluvat T1-painotteisissa kuvissa esiintyvä keskivaikea tai matala signaalin voimakkuus, T2-painotteisissa kuvissa esiintyvä selvä hyperintensiivisyys ja voimakas tehostuminen gadoliniumpohjaisen kontrastiaineen injektion jälkeen. MR-kuvantamisen on osoitettu olevan erittäin herkkä, sillä se havaitsee 82-90 prosenttia käden glomuskasvaimista. Negatiiviset kuvantamistutkimukset eivät kuitenkaan sulje pois pienikokoisen kasvaimen olemassaoloa, ja tutkimuksissa olisi edettävä kirurgiseen tähystykseen perustellun kliinisen epäilyn vallitessa. MR-kuvantamista ei tehty yhdellekään tapaukselle tässä sarjassa.

Glomuskasvaimen hoito on kirurginen. Eri sarjoissa uusiutumisasteet ovat vaihdelleet 12 %:sta 33 %:iin. Yleisesti ajatellaan, että oireet, jotka uusiutuvat päivien tai viikkojen kuluessa leikkauksesta, voivat viitata riittämättömään poistoon; sitä vastoin oireet, kun ne ilmaantuvat 2-3 vuotta leikkauksen jälkeen, voivat viitata moninkertaisiin kasvaimiin. Kipua aiheuttavan leikkauksen jälkeisen neurooman mahdollisuutta ei voida jättää huomiotta. Meillä ei ollut yhtään tapausta, jossa oireet olisivat uusiutuneet, lukuun ottamatta yhtä tapausta, jossa histopatologisesti ei löydetty mitään spesifistä leesiota.

Transunguaalista lähestymistapaa glomus-kasvaimen poistoon suositellaan yleensä, koska se antaa parhaan altistumisen, jos leesio on kokonaan subungualis. Tässä sarjassa transunguaalista lähestymistapaa käytettiin kaikissa tapauksissa, joissa oli subunguaalisia leesioita. Kynsilaatan korvaamista alkuperäisellä paikallaan on ehdotettu kynnen epämuodostumien ehkäisemiseksi. Kaikissa transunguaalisissa poistoissa korvasimme kynsilaatan, emmekä havainneet yhtään tapausta, jossa kynsi olisi epämuodostunut leikkauksen jälkeen. Jotkut kirjoittajat ovat käyttäneet lateraalisia lähestymistapoja eli lateraalista subperiosteaalista ja latero-ungualista lähestymistapaa. Suurin haitta, joka on raportoitu lateraalisista lähestymistavoista, on se, että kynnen aluskalvo ei paljastu yhtä hyvin subunguaalisissa leesioissa, erityisesti jos kyseessä on hyvin pieni kasvain. Vasisht ym. raportoivat 15,7 %:n uusiutumisprosentin 19 potilaan sarjassaan, jotka hoidettiin poistolla lateraalista subperiosteaalista lähestymistapaa käyttäen.