KESKUSTELU
Tässä tutkimuksessa FM-kaatumisia ja tasapainoa käsittelevään kirjallisuuteen on lisätty kolme uutta havaintoa: 1. objektiiviset tasapainopisteet, 2. subjektiivinen tasapainovarmuus ja 3. kaatumistiheys. Kaikki olivat heikentyneet FM:ssä verrattuna iältään vastaaviin terveisiin kontrolleihin. Kaikki viisi objektiivisen BESTestin alakomponenttia olivat epänormaaleja FM:ssä ja poikkesivat merkittävästi kontrolleista, mikä osoittaa, että mikään yksittäinen tasapainon komponentti ei ollut vastuussa huonoista kokonaistasapainopisteistä. Nämä havainnot ovat sopusoinnussa sen hypoteesin kanssa, että FM vaikuttaa useisiin asennonhallinnasta vastaaviin osajärjestelmiin. Lisäksi potilaat olivat hyvin tietoisia tasapainopuutteistaan, mikä näkyi heidän alhaisena subjektiivisena tasapainovarmuutenaan. Tässä FM-näytteessä erityisen silmiinpistävää oli heikentynyt eteenpäin ja taaksepäin suuntautuvan vakauden raja, epävakaus käytettäessä ennakoivia asentosäätöjä, jotka liittyvät varpaille tai yhdelle jalalle nousemiseen, ja kyvyttömyys ylläpitää kävelynopeutta kognitiivisen häiriötekijän aikana.
Lisäksi on huomionarvoista, että FM-potilaiden tasapainon keskihajonnat BESTestin (kokonais- ja osakomponentit) avulla mitattuina olivat kolme-neljä kertaa suuremmat kuin terveillä kontrolleilla, mikä viittaa tasapainon heikkenemisen suureen vaihteluväliin tässä FM-näytteessä. Tietojemme perusteella FM-potilaat, joilla on samanaikaisesti neuropaattista tyyppistä kipua, saattavat edustaa tällaista alaryhmää.
Tutkimme myös, korreloivatko FIQ:n kokonaispisteet tai yksittäiset FM-oireet jonkin BESTestin viiden osakomponentin kanssa. Mielenkiintoista oli, että kaikki yksittäiset FM-oireet korreloivat merkitsevästi vakauden rajat -alakomponentin kanssa. Tämä osoittaa, että väsymyksen, jäykkyyden, kivun, unen, ahdistuksen ja masentuneisuuden oireet liittyivät vaikeuksiin tietää, kuinka pitkälle voi nojata istuma-asennosta, saavuttaa tarkasti pystysuora linjaus, säilyttää tasapaino seistessä silmät kiinni ja kurottautua sivusuunnassa tai eteenpäin pitäen kantapäät maassa. Tärkeää on, että tietomme viittaavat siihen, että tässä tutkimuksessa osoitetun huonon tasapainon taustalla saattaa olla pikemminkin FM-oireiden yhdistelmä kuin pelkkä kipu.
Kävelyn merkittävän hidastumisen, kun huomio jaetaan toissijaiseen kognitiiviseen tehtävään, kuten mielen aritmetiikkaan, ajatellaan merkitsevän lisääntynyttä huomioresurssia tasapainoon ja kävelyyn, jotka normaalisti ovat automaattisesti kontrolloituja. Tasapaino ja asentovakaus kävelyn aikana vaativat enemmän huomiota, kun motoriseen suorituskykyyn kohdistuu yhä enemmän rajoituksia, jotka johtuvat heikentyneistä aistijärjestelmistä, tuki- ja liikuntaelimistön järjestelmistä tai keskusprosessoinnista, joihin kaikkiin FM voi vaikuttaa. Kognitiivisten puutteiden tai kivun aiheuttama tarkkaavaisuuskyvyn heikkeneminen voi myös johtaa kävelyn hidastumiseen kognitiivisen tehtävän aikana, ja tämä reaktio on havaittavissa FM-potilailla mutta ei terveillä kontrolleilla. Iäkkäillä potilailla Timed-up-and-Go -testin (TUG) yhdistäminen kognitiiviseen tehtävään, kuten tutkimuksessamme, pidentää TUG-testin suorittamiseen kuluvaa aikaa pisimmälle niillä potilailla, joilla on ollut useita kaatumisia (11). Kyky kaksoiskäsitellä motorisia ja kognitiivisia tehtäviä on parempi nuoremmilla kuin vanhemmilla henkilöillä (20), mikä viittaa siihen, että kaksoistehtäväkävelyn suorittamisen lisääntynyt vaikeus FM-potilailla voisi olla samanlainen kuin mitä tapahtuu ikääntymisen myötä.
Heikkous, heikentynyt notkeus ja korkea painoindeksi voisivat myös osaltaan vaikuttaa huonoon tasapainon hallintaan, mutta tämä ei todennäköisesti voi selittää huonoa tasapainotilaa FM-potilaiden huonoa tasapainotasapainotilannetta tässä tutkimuksessa. Kontrolloimme korkeaa BMI:tä analyysissämme, ja kaikki potilaat olivat riittävän vahvoja kävelemään itsenäisesti ja heillä oli riittävän vahvat nilkkanivelen lihakset seisomaan varpaillaan tai kantapäillään pitäen kiinni testeristä. Heillä oli riittävästi vartalon liikkuvuutta nojautuakseen sivuttain istuessaan, vaikka heillä oli pienet eteen- ja taaksepäin suuntautuvan vakauden rajat, kun he yrittivät nojata eteen- ja taaksepäin, mikä saattoi osittain johtua aksiaalisesta kivusta, jota esiintyi kaikilla FM-potilailla. Plantaarifaskiitti ja nilkan jännetuppitulehdus voivat heikentää tasapainoa entisestään tässä väestössä, sillä niveltulehduksesta johtuva jalkakipu on yksi suurimmista kaatumisten riskitekijöistä (21-23). FM-tautia sairastavien ihmisten ikääntyessä odotamme, että heidän kaatumisriskinsä kasvaisi vielä nopeammin kuin niiden ihmisten, joilla ei ole FM-tautia. Aineistostamme kävi kuitenkin ilmi, että FM-potilaiden kaatumisten ja iän välillä ei ollut korrelaatiota, r =.04, p=.84.
BESTestin huono asentovakaus kävelyn aikana on yhdenmukainen FM-potilaiden hiljattain raportoitujen kävelyhäiriöiden kanssa (24-26). Auvinet tutki rentoa kävelyä 14:llä FM-tautia sairastavalla naisella verrattuna 14:ään sukupuolen, iän, pituuden ja ruumiinpainon suhteen yhteensopivaan kontrolliryhmään. Heidän tietonsa osoittavat, että kävelynopeus väheni merkittävästi (P<0,001) askelpituuden (P<0,001) ja syklien tiheyden (P<0,001) vähenemisen seurauksena. Toisessa kävelymatotutkimuksessa Pierrynowski testasi 22 naista, joilla oli FM, ja 11 tervettä kontrollihenkilöä (HC). Toisin kuin Auvinet, nämä tiedot viittaavat siihen, että FM- ja HC-ihmiset kävelevät ulkoisesti samanlaisilla askelpituuksilla, -ajoilla ja -nopeuksilla sekä nivelkulmilla ja maareaktiovoimilla. Potilaat erosivat kontrolleista kuitenkin lihasten rekrytointitapojensa suhteen. Erityisesti FM-potilaat käyttivät kävelynsä voimanlähteenä mieluummin lonkan fleksoreita kuin nilkan plantaarifleksoreita. Graven-Nielsen on arvioinut levossa olevan, staattisen ja dynaamisen lihasaktiivisuuden vastetta vastus medialis -lihakseen annettuun hypertoniseen suolaliuosinjektioon FM-potilaiden elektromyografian (EMG) aktiivisuudella ja tibialis anterior -lihaksen supistumisvoimalla. Lepotilassa ei havaittu todisteita EMG-hyperaktiivisuudesta kokeellisen lihaskivun aikana, mutta supistumisen kestoaika lyheni merkittävästi (p < 0.043). Lisäksi dynaamisten supistusten aikana EMG-aktiivisuus lisääntyi kivuliaan lihaksen antagonistisessa lihaksessa, mikä viittaa lihasten koordinaation toiminnalliseen sopeutumiseen liikkeiden rajoittamiseksi. Nämä tiedot tukevat käsitystä siitä, että tasapaino- ja kävelytehtävät ovat hyvin riippuvaisia lihasten somatosensorisista syötteistä, ja lihaskipu voi häiritä niitä. Lihaskuntoharjoittelun merkitys tasapainon parantamisessa korostui hiljattain toteutetussa 6 kuukauden mittaisessa harjoitusinterventio-ohjelmassa, jossa harjoitusryhmässä raportoitiin tilastollisesti merkitsevä parannus yhden jalan seisonta-ajassa (27). Lisäksi 12 viikon vesiliikuntaohjelma FM:n hoidossa osoitti hiljattain, että harjoittelu ei ainoastaan parantanut sokkoutettua yhden jalan seisonta-aikaa, vaan neljän kuukauden harjoittelusta irrottautumisen jälkeen tulokset laskivat ja palasivat lähtötasolle (28).
Tulevaisuuden tutkimuksissa on selvitettävä, liittyykö FM:ään puutteita vestibulaarisessa toiminnassa, proprioseptiikassa, spatio-visuaalisessa orientaatiossa, lihasvoimassa, asentorakenteellisissa reflekseissä, ortostaattisen verenpaineen häiriöissä tai tarkkaavaisuuden häiriöissä. Vaikka emme ottaneet mukaan potilaita, joilla oli huimausta, aiempia päävammoja ja joilla oli diagnosoitu vestibulaarisia ongelmia tai perifeeristä neuropatiaa, on mahdollista, että näissä järjestelmissä oli puutteita. Emme mitanneet tässä tutkimuksessa verenpainetta. Muutamissa tutkimuksissa on dokumentoitu FM-potilailla esiintyviä otologisia häiriöitä, jotka voivat johtaa epänormaaliin vestibulaaritoimintaan. Sensorineuraalista kuulon heikkenemistä raportoitiin 15 prosentilla FM-potilaista, ja (29) toisessa tutkimuksessa huimaus oli yleisin vaiva, jota seurasivat tinnitus, kuulon heikkeneminen ja huimaus. Dix-Halpiken manööveri osoitti kiertohuimausta 21 %:lla potilaista, mikä vastaa perifeeristä asentohuimausta, mutta ei merkkejä vestibulaarisesta heikkenemisestä bitermikalorisella testillä (30). Aivokuoren P300-kuulotapahtumapotentiaalien (ERP) amplitudi on FM-potilailla myös huomattavasti pienempi kuin kontrolleilla. Sertraliinihoidon jälkeen FM-ryhmän P300-auditiivisten ERP:ien amplitudit olivat lähes samat kuin kontrolliryhmällä. Hypoteesina oli, että FM-potilaiden matalamman amplitudin ERP:t olivat seurausta korkeamman asteen kognitiivisesta toimintahäiriöstä, ja että tämä voitaisiin kumota sertraliinihoidolla.
Auditiivisten aivorunkovasteiden (ABR) todettiin olevan epänormaaleja myös 30-31 prosentilla FM-potilaista (31). Toisin kuin P 300 -tapahtumiin liittyvät potentiaalit, jotka mittaavat tietoista tietoisuutta äänestä, poikkeava aivorunkovaste viittaa enemmän aivorungon neurofysiologiseen vajeeseen. Aivorungon toiminnan häiriöitä FM-taudissa tuki myös tutkimus, jossa käytettiin okkulomotorista testausta 36 fibromyalgiapotilaalla verrattuna 71 terveeseen kontrollihenkilöön. Sakkadiset silmänliikkeet olivat epänormaaleja 42 %:lla ja smooth pursuit -silmänliikkeet olivat epänormaaleja 18:lla. 9 prosentilla FM-potilaista (32). Aivorunko on tärkeä paikka paitsi silmänliikkeiden ja auditiivisen prosessoinnin kontrolloinnille myös multisensoriselle integraatiolle ja lihassynergiapiirille asennonhallintaa varten (6;10;31).
Tässä tutkimuksessa rajoituksena on pieni otoskoko ja löydösten normaalijakauman puuttuminen terveiltä kontrollipotilailta, jotka vinoutuivat kohti täydellisen tasapainon pisteitä. Suurempien otoskokojen odotetaan kuitenkin lisäävän tehoa ja erottavan FM:n tasapaino-ongelmat edelleen terveiden kontrollipotilaiden tasapaino-ongelmista. Tulevissa tutkimuksissa voitaisiin harkita FM-potilaiden vertaamista terveisiin ikääntyneisiin kontrolleihin. Tämän mallin kehittivät Glass ja kollegat, jotka osoittivat, että FM-potilaiden muisti ja kognitio olivat samankaltaisia kuin 20 vuotta vanhemmilla terveillä kontrolleilla, joilla ei ollut tautia, mutta jotka olivat muutoin samanikäisiä (33). Tulosten yleistettävyyttä rajoittaa tertiäärisen hoidon otos. Tämän tutkimuksen poikkileikkausasetelma rajoittaa mahdollisuuksiamme tehdä johtopäätöksiä FM:n ja tasapainohäiriöiden välisestä syy-yhteydestä. Nämä tulokset tukevat kuitenkin vahvasti käsitystä siitä, että FM-potilailla on useita objektiivisia tasapainohäiriöitä, jotka liittyvät kaatumisiin.
Tässä tutkimuksessa suoritettua kaatumishistoriaa rajoittaa mahdollisesti retrospektiivinen muistamisharha. Seurantatutkimukset osoittavat harkita reaaliaikaista kaatumisten raportointia, kuten sähköisen päiväkirjan käyttöä tai puhelinsoittoja kaatumisten tiedustelemiseksi viikoittain. Kaatumisraportointiin ei pitäisi sisällyttää ainoastaan ”tahaton pysähtyminen lattialle tai alemmalle pinnalle, kuten tässä tutkimuksessa”, vaan myös ”läheltä piti -kaatumiset”, joissa potilaat tarttuvat huonekaluihin tai muihin pintoihin tasapainon menetyksen jälkeen. Tietoja olisi kerättävä myös kaatumiseen liittyvistä olosuhteista.
Lisätietoa tarvitaan FM-lääkityksen sivuvaikutuksista ja niiden mahdollisesta osuudesta kaatumisiin ja tasapainon heikkenemiseen, koska useiden lääkkeiden tiedetään lisäävän kaatumisriskiä (21). Monet FM:n kipua lievittävät lääkkeet, kuten opiaatit, lihasrelaksantit ja masennuslääkkeet, voivat heikentää tasapainoa (34), ja 44-74 % rekrytoimistamme FM-potilaista käytti näitä lääkkeitä. Tulevissa tutkimuksissa voitaisiin ainakin vaatia, että potilaiden on oltava vakaan lääkitysohjelman alaisina niin kauan kuin fysiologinen sopeutuminen lääkkeisiin vaatii vähimmäisaikaa. Emme erottaneet tässä tutkimuksessa uusia ja vakiintuneita lääkkeitä toisistaan.
Yhteenvetona voidaan todeta, että tasapaino on heikentynyt FM:ssä sekä objektiivisten että subjektiivisten tietojen perusteella. Tarvitaan lisää objektiivisia tutkimuksia, jotta voidaan selvittää neuraalisten ja lihasten haittojen suhteellinen osuus asennon vakauteen FM-potilailla. Nämä havainnot ovat ratkaisevia tulevien liikunta- ja kaatumisten ehkäisytoimien kannalta, joilla pyritään vähentämään kaatumisia ja parantamaan tasapainoa FM-potilailla.