KESKUSTELU
Dysfagia lusoriaa käytetään kuvaamaan oireellista ruokatorven ulkoista puristusta, joka johtuu mistä tahansa aortan kaaren verisuonipoikkeavuudesta, ja sen kuvasi ensimmäisen kerran Bayford vuonna 1787, joka otti käyttöön termin ”arteria lusoria” (lusus naturaen jälkeen).
Yleisin ruokatorven puristukseen ja dysfagia lusoriaan liittyvä aortan kaaren embryologinen poikkeavuus on oikean solisvaltimon poikkeavuus, jota esiintyy 0,5-1,8 prosentilla väestöstä. RAA, ALSC:n kanssa tai ilman sitä, on toiseksi yleisin syy dysfagia lusoriaan.
Potilaallamme oli Edwardsin mukaan tyypin II RAA (RAA ALSC:n kanssa), jolla oli vasen ligamentum arteriosum. Tämä harvinainen täydellinen verisuonirengas on kuvattu hyvin lääketieteellisessä kirjallisuudessa, ja se edustaa 39,5 % kaikista oikean aortan kaarista. Se on suurelta osin oireeton, ja 75 %:lla potilaista esiintyy oireita pääasiassa imeväis- ja varhaislapsuudessa. Aikuisiällä ilmenevän dysfagia lusorian ajatellaan olevan seurausta paratracheaalisen ja paraesofageaalisen sidekudoksen kuitumuutoksesta yhdessä ikään liittyvän ateromatoottisen prosessin kanssa. ALSC:n aneurysman tai Kommerellin divertikkelin esiintyminen voi olla toinen syy dysfagisiin oireisiin näillä potilailla.
Tyypin II RAA:ssa Kommerellin divertikkeli edustaa laajaa pohjaa, josta ALSC lähtee, ja se tarjoaa myös proksimaalisen kiinnityskohdan vasempaan ligamentum arteriosumiin, jota pidetään verisuonikierukan vasempana lateraalisena osana.
Aikuisilla ligamentumin jakaminen mediastinaalirakenteiden dissektioinnin yhteydessä antaa verisuonille vähemmän ahtauttavan muodon, ja ALSC:n kirurgista jakamista vältetään usein. Ligamentum arteriosumin tarkkaa sijaintia ja kulkua ei ole koskaan kuvattu magneettikuvauksella aiemmin raportoiduissa tapauksissa. Käytimme magneettikuvausta osoittaaksemme ylemmän välikarsinan verisuonten anatomian ja epänormaalien välikarsinan verisuonten, ligamentum arteriosumin ja henkitorven ja ruokatorven välisen nipun väliset suhteet potilaallamme.
Ruokatorven nielemisvaiheen dynaaminen arviointi osoitti, että ruokatorven kulkua pitkin oli kaksi pääasiallista puristuskohdetta, joista ylempi liittyi RAA:n retroesofageaaliseen osuuteen ja alempi johtui ligamentum arteriosumin vasemmanpuoleisesta kompressiosta.
Cine-MRI ei paljastanut vakavia pysähdyksiä ruokatorven kulkua pitkin, mutta verisuonirenkaan läpi kulkevan rintakehän keskikohdan ruokatorven paisumista ei voitu arvioida.
Nämä kuvantamislöydökset osoittivat hyvää korrelaatiota potilassamme esiintyneiden lievien-mittaisten dysfaagisten oireiden kanssa (asteen 2 dysfagia).
Kine-MRI:tä ei ole aiemmin käytetty ruokatorven motiliteetin arviointiin, ja sen kyky osoittaa ruokatorven impingementtipaikat vaatii arviointia laajemmissa tutkimuksissa. Tässä tapauksessa cine-MRI oli erittäin hyödyllinen, sillä se tarjosi hyvän visualisoinnin ruokatorvea ympäröivistä anatomisista rakenteista, jotka eivät ole havaittavissa tavanomaisissa bariumtutkimuksissa.
Oikein toteutetun ruokavalion avulla oireet saatiin hallintaan, ja potilaalla oli tapahtumarikas 12 kuukauden seurantajakso. Potilaan konservatiivinen hoito ei mahdollistanut magneettikuvauslöydösten kirurgista korrelaatiota, ja tämä on luultavasti raporttimme merkittävin haittapuoli.
Hypointensiivinen kaistanmuotoinen elementti, jonka tunnistimme sydämen kardio-ohjatussa magneettikuvauksen sagittaalisessa viistosekvenssissä (kuva (Kuva (Kuva3)3), heijastelee kuitenkin ligamentum arteriosumin tarkkaa sijaintia ja kulkua, niin kuin se on kuvattu cadaver-näytteissä, leikkaustoimenpidevalokuvissa ja anatomisissa taulukoissa ja piirustuksissa.
Aikuispotilaan, jolla on nielemisvaikeus, tutkimukseen kuuluu korkean epäilyindeksin lisäksi tavanomainen rintakehän röntgenkuvaus, bariumesofagogrammi, ruokatorven manometria ja ruokatorven kuituoptinen endoskopia. Poikkileikkauskuvausmenetelmiä (MDCT, digitaalinen subtraktioangiografia, magneettikuvaus ja MRA) käytetään kuvaamaan verisuonirenkaita ja poikkeavia verisuonia dysfagia lusoriassa.
Rintakehän ohutfilmiröntgenkuvaus ja bariumesofagagrammi ovat usein ensimmäinen lähestymistapa dysfagiapotilailla. Näillä kuvantamismenetelmillä saadaan kuitenkin vain epäsuoria löydöksiä ja rajallisia tietoja. Bariumesofagogrammi ja ruokatorven kuituoptinen endoskopia voivat osoittaa eksternaalisesta ruokatorven puristuksesta johtuvan lumenin ahtauman, kun limakalvo on ehjä, jolloin muut dysfagian syyt voidaan sulkea pois. Manometrinen tutkimus paljastaa epäspesifisiä poikkeavuuksia. Digitaalinen subtraktioangiografia antaa täydelliset ja yksityiskohtaiset tiedot välikarsinan verisuonten anatomiasta, mutta ekstravaskulaarisia rakenteita ei kuitenkaan saada näkyviin. MDCT-angiografia on vakiintunut diagnostinen kuvantamistekniikka monien rintakehän verisuonisairauksien arvioinnissa, ja sillä voidaan osoittaa poikkeavien verisuonten ja henkitorven ja ruokatorven välisen nipun väliset suhteet, mutta ligamentum arteriosum ei ole havaittavissa TT-kuvissa.
Ruokatorven törmäyskohdista vastuussa olevien anatomisten rakenteiden oikealla havaitsemisella on merkityksellistä kliinistä hyötyä, ja ligamentum arteriosumin koko kulun hyvä visualisointi voi olla hyödyllistä sen jakamisen kirurgisessa suunnittelussa potilailla, joilla on vaikeampia dysfagisia oireita.
Me uskomme, että magneettikuvaus voi edustaa kaiken kattavaa diagnostista välinettä dysfagia lusorian tutkimiseen välttäen sekä säteilyaltistusta että paramagneettisten ja jodipitoisten laskimonsisäisten kontrastiaineiden käyttöä.