Classic Metaphyseal Lesions: Kuinka diagnostisia ne ovat lasten hyväksikäytön kannalta?
Luun haavoittumiselle herkin osa lapsella on distaalinen metafyysi (tunnetaan myös nimellä primaarinen spongiosa), jossa on vieläondrosyyttejä. Vähemmän järjestäytyneitä soluja ja vähemmän kalkkeutumista tekevät siitä heikomman kuin metafyysin proksimaalisempi osa tai muu luu. Kasvulevyt ovat kasvavan luuston heikoimmat alueet, eivätkä ne ole yhtä vastustuskykyisiä vammoille kuin jänteet ja nivelsiteet.
Lapsuudessa sattuneet vammat voivat johtaa tyypillisiin Salter-Harrisin murtumiin (meta-epifyysiset murtumat), jotka syntyvät usein tapaturmaisesti ja joita esiintyy 30 %:ssa kaikista traumaperäisistä vammoista. Salter-Harrisin tyypin II murtumat ovat yleisimpiä (8). Liikkumattomilla lapsilla nämä murtumat eivät ole ensisijaisesti epäilyttäviä kaltoinkohtelun kannalta (9).
Mitään vammaa ei pidetä lapsen kaltoinkohtelun kannalta spesifisempänä kuin metafyysimurtumaa. Lastenradiologi John Caffey kuvasi ensimmäisen kerran tämän vaurion vuonna 1957(10), jota pidetään lähes patognomonisena kaltoinkohtelulle (11), mutta Kleinman ja kollegat keksivät termin ”klassinen metafyysinen vaurio” (classicmetaphyseal lesion, CML) vuonna 1986 (6, 12-15).
CML on sarja tasomaisia mikromurtumia pitkän luun metafyysin poikki siten, että murtumalinja on samansuuntainen kuin fysiikka, mutta ei koske fysiikkaa. Murtuma ei välttämättä kulje luun koko leveydeltä (11). CML-murtumia esiintyy yleisimmin distaalisessa reisiluussa, proksimaalisessa sääriluussa, distaalisessa sääriluussa ja proksimaalisessa olkaluussa (7, 11-15). Niiden uskotaan syntyvän toistuvista vääntö- ja leikkausvoimista (11).
Tämän murtuman suuntautuminen kohtisuoraan pitkän luun pituusakseliin nähden viittaa siihen, että murtumaa aiheuttava voima on leikkaava vamma, joka vaikuttaa luun pään poikki. Tässä yhteydessä leikkausvamma on pitkälle luulle ominainen vamma, koska se on seurausta etafyysin poikki tapahtuvasta differentiaalisesta liikkeestä, jota ei esiinny kaatumisten tai tylppien vammojen yhteydessä (16, 17). Vaaditun voiman uskotaan syntyvän tyypillisesti raajojen voimakkaasta manuaalisesta ”edestakaisesta” manipuloinnista, kuten vauvaa rinnan ympärillä pidettäessä ja ravisteltaessa, jolloin raajat heiluvat edestakaisin ja synnyttävät vaadittavat horisontaaliset leikkausvoimat (11). Tällaisen vamman saavat vain lapset, jotka ovat tarpeeksi pieniä, jotta heitä voidaan ravistella väkivaltaisesti tällä tavoin, ja jotka eivät kykene suojaamaan raajojaan, joten se on lähes yksinomaan alle kaksivuotiailla (17, 18).
Histologisesti CML määritellään sarjana mikromurtumia pitkien luiden primäärisessä spongiosassa, joka on kasvavan metafyysin mineralisoituneen matriksin kypsymättömin alue kasvavan metafyysiosuuden alapuolella (11) (kuva 1). Juuri tämä epäkypsä mineralisoitunut luu eikä viereinen rustoinen fysiikka rikkoutuu ja aiheuttaa vaurion. Mikromurtumien sarja ulottuu metafyysin poikki vaihtelevassa määrin – osittain tai kokonaan. Täydellisenä murtunutta fragmenttia voidaan pitää primaarisen spongioosin levynä tai kiekkona, joka on erotettu akselista metafyysin mikromurtumien sarjan avulla. Vaurio on yleensä paksumpi periferiassa ja ohuempi keskellä. Täydellisessä muodossaan CML on luukiekko, jossa on ulkomailla ohut keskus ja paksumpi kehä (kuvat 1-33).
Tärähdyksen aiheuttaman metafyysisen vamman ehdotettu mekanismi, jossa on murtumakohdan havainnollistava kaavio. Luonut sopimuksen mukaan ammattitaitoinen lääketieteellinen kuvittaja Diana Kryski.
Normaali metafyysi (H&E, x25).
Kuvan 2 röntgenkuvassa näkyvä akuutin metafyysimurtuman histologia (Trichrome, x25).
Leesion suuntaus on kohtisuorassa luun pituusakseliin nähden,mikä viittaa siihen,että luun päähän on kohdistunut leikkausvoima.Metafyysin kalsiumpitoinen alue repeää irti viereisestä kasvulevyn rustoisesta osasta. Tämäntyyppinen vamma on seurausta metafyysiin kohdistuvasta vaakasuorasta voimasta, jota ei tapahdu putoamisen tai tylpän vamman yhteydessä (16,17). Tällaisen liikkeen on todettu tapahtuvan, kun lasta ravistetaan rintakehän ympärillä suurella nopeudella (ylä- ja alaraajojen heilahtaessa) tai kun lasta ravistetaan pitäen kiinni käsistä tai jaloista.
Akuutti CML on näin ollen primaarisen spongiosan luutrabekulaarisen rakkulan rikkoutuminen, johon liittyy metafyysiin normaalisti ulottuvien kalkkeutuneen luston pylväiden rikkoutuminen. On raportoitu, että on erittäin harvinaista, että luukalvon rikkoutuminen ja laajentuminen fysiikkaan tapahtuvat samanaikaisesti (11).Näin ollen CML:n paranemiseen ei yleensä liity luukalvon reaktioita tai kalluksen muodostumista, ja tämä on johtanut siihen, että sen oletettu traumaattinen alkuperä on kyseenalaistettu. Kulmamurtumassa ei yleensä esiinny periosteaalista reaktiota, ja kalluksen muodostuminen joko puuttuu tai on vähäistä. Pitkän aikavälin seuraukset näyttävät olevan vähäiset (19). Kleinman ym. katsoivat, että on perusteltua olettaa, että metafyysivammoissa yleisesti havaittu perusvaurio on luinen eikä rustoinen (11).
Radiologisesti CML-murtumia kutsutaan ”kulmamurtumiksi” ja ”ämpärinkahvamurtumiksi”. Käsitteellä kulmamurtuma tarkoitetaan erillistä, paikallista kolmionmuotoista luunpalasta, joka syntyy metafyysireunasta, mutta termi on merkityksellinen vain kaksiulotteisessa kuvassa. Kolmiulotteisessa metafyysissä ei ole kulmia. Kolmiulotteisesti tarkasteltuna metafyysi on yhtenäinen pyöreä tai soikea. Kulmamurtuma on metafyysinen vaurio, joka näyttää siltä kuin luun kulma olisi murtunut.
CML:n radiologinen ulkonäkö korreloi hyvin sen histologisen ulkonäön kanssa (kuvat 155). Se ilmenee subfyseaalisessa metafyysissä läpikuultavana alueena, joka ulottuu kokonaan tai osittain metafyysin poikki suunnilleen kohtisuoraan vaurioituneen luun pitkittäisakseliin nähden. Vaurio voi kuitenkin olla radiologisesti näkymättömissä, koska murtuneen luukiekon keskiosa on melko ohut.Paksumpi perifeerinen reunus on helpommin havaittavissa, ja se voi näkyä profiilissa kolmionmuotoisena fragmenttina, josta käytetään yleisesti nimitystä ”kulmamurtuma”.Tämän fragmentin irrottaminen akselista tai sen katsominen vinossa kulmassa saa aikaan ämpärinkahvasta muistuttavan kaarevuuden. Murtuman havaittu radiologinen ulkonäkö riippuu siis siitä, kuinka pitkälle metafyysin poikki murtuma ulottuu ja missä asennossa röntgensäde on (11).
Verenvuoto akuutissa metafyysimurtumassa (Trichrome, x200).
On huomautettava, että erillisen fragmentin röntgenkuvaus onvain illuusio, joka syntyy levymuotoisen metafyysifragmentin tiheän periferian ortogradisesta projektiosta (11). ”Kauhakahva” johtuu myös röntgenprojektiosta, jossa säde projisoituu vinosti kasvulevyyn, jolloin sen etu- ja takareunat näkyvät erillisinä epifyysin ja varren päälle projisoituvina radiolucensseina. Samanlaisessa, ei-ortogradisessa kuvassa metafyysifragmentin toinen reuna heijastuu etafyysin päälle ja toinen epifyysin päälle, jolloin syntyy kaareva, poikkijuovainen sanganvarsi. Fragmentin todellinen siirtyminen ja sen ”kallistuminen” voi johtaa kauhakahvan ulkonäköön, mutta siirtyminen ei ole edellytys kauhakahvan ulkonäön syntymiselle. Useimmat kauhakahvaleesiot eivät liity siirtyneisiin murtumiin, vaan ovat pikemminkin seurausta ei-ortogradista röntgenprojektiosta (11). Kauhakahvavaurio on siis ametafyysinen vaurio, joka näyttää kauhakahvalta. Kulmamurtuman tai kauhakahvamurtuman ulkonäkö riippuu röntgenprojektiokulmasta, ja ne viittaavat samaan murtumakappaleeseen, klassiseen metafyysiseen vaurioon, joka on levyn muotoinen (20). Klassisia metafyysisiä vaurioita esiintyy vain 39-50 prosentilla alle 18 kuukauden ikäisistä hyväksikäytetyistä lapsista (6, 7), mutta niitä pidetään erittäin spesifisinä hyväksikäytölle. Kuten aiemmin on todettu, niitä esiintyy lähes yksinomaan tässä ikäryhmässä vaaditun ainutlaatuisen syymekanismin vuoksi (17, 18).
Klassisia metafyysisiä vaurioita on raportoitu myös synnytystrauman ja muiden iatrogeenisten syiden seurauksena (21-25). Lysack ja Soboleskireportoivat sääriluun proksimaalisen osan ja reisiluun distaalisen osan CML:n terveellä vastasyntyneellä, joka oli synnytetty hätäkeisarinleikkauksella sen jälkeen, kun ulkoinen kääntöyritys oli epäonnistunut perätilasynnytyksen vuoksi (21).O’Connell ja Donohue raportoivat retrospektiivisessä analyysissä 22 vuoden aikana kolme tapausta, joissa reisiluun distaalinen osa oli vaurioitunut keisarinleikkauksen jälkeen (22). Buonuomo ja muut kuvasivat vastasyntyneen, jolla oli useita murtumia, mukaan lukien reisiluun metafyysinen murtuma, ja jolla todettiin lopulta infantiili myofibromatoosi (26). Burrellin ja kollegoiden tapauksessa todettiin metafyysisen murtuman syntyvän, kun 20 päivän ikäiselle lapselle asetettiin intravaskulaarinen letku ja kuului ”poksahdus”. Tapahtumaa edeltävät ja sen jälkeiset röntgenkuvat osoittivat, että metafyysinen murtuma oli aiheutettu toimenpiteen aikana (25).
Klassiset metafyysisen vaurion kaltaiset vauriot on kuvattu riisitautien, osteomyeliitin, spondylometafyysisen dysplasian ”kulmamurtumatyypin” ja Jeunen taudin (Jeunen asfyseoiva rintakehän dysplasia) yhteydessä (27). Kulmamurtumatyyppinen spondylometafyysinen dysplasia on harvinainen luuston dysplasia, jolle on ominaista lyhytkasvuisuus ja poikkeava vaappuva kävely. Diagnoosi tehdään yleensä vasta kahden-kolmen vuoden iässä, kun yhä poikkeavampi kävely huomataan.Radiologisesti tärkeimmät poikkeavuudet ovat selkärangan ja metafyysihermon poikkeavuudet, joista jälkimmäisessä on epäsäännölliset reunat. Näissä voi olla kolmionmuotoisia fragmentteja, jotka tätä dysplasiaa tuntemattomat tulkitsevat virheellisesti metafyysisiksi kulmamurtumiksi (28, 29).
Jeunen tautiin (Jeunen tukahduttava rintakehän dysplasia) liittyy metafyysiharjanteita, jotka voidaan tulkita virheellisesti (30). Metafyysinen kondroplasia tyyppi Schmid on harvinainen autosomaalinen dominoiva luuston dysplasia, jolle on ominaista epäsäännölliset metafyysin reunat. Metafyysihäiriöt ovat hyvin samankaltaisia kuin riisitauti, ja niihin voi liittyä metafyysisiä kulmamurtumia. Kasvun aikana esiintyy raajojen taipumista ja lyhenemistä (31, 32).
Osteomyeliitissä voi esiintyä metafyysipoikkeavuuksia ja luukalvon reaktioita (kuvat 6 ja ja77). Ne voivatjäljitellä metafyysi- ja muita murtumia, joiden virheellinen diagnoosi on lapsen hyväksikäyttö. Taylor ym. raportoivat 7 kuukauden ikäisestä lapsesta, joka oli saanut vasemman proksimaalisen olkaluun murtuman ilman selvää selitystä. Lapsen kaltoinkohtelua epäiltiin, mutta seurantatutkimuksissa havaittiin radiologisia löydöksiä, jotka näyttivät enemmänkin patologiselta murtumalta, ja biopsiassa todettiin Staphylococcusaureus-infektio viljelyssä (33).
Akuutti metafyysimurtuma (H&E, x100).
Osteomyeliitti metafyysin kohdalla (HPS, x100).
Korkean tehon näkymä neutrofiileistä osteomyeliitissä (HPS, x400).
Kleinman ym. selvittivät CML:n radiologista esiintyvyyttä matalan kaltoinkohtelun riskiryhmään kuuluvilla pikkulapsilla vs. lapsilla, joilla on korkea kaltoinkohtelun vaara (34). He tutkivat takautuvasti 42 matalan riskin vauvaa ja 18 korkean riskin vauvaa kymmenen vuoden ajalta käyttäen määriteltyjä riskiluokkakriteerejä. Matalan riskin vauvat täyttivät kriteerit, joiden mukaan heillä oli kallonmurtuma ilman merkittävää kallonsisäistä vammaa tietokonetomografiassa (CT) ja kaatumishistoria, mutta ei muita sosiaalisia riskitekijöitä kaltoinkohtelulle. Suuren riskin luokka täytti kriteerit, jotka koskivat merkittävää kallonsisäistä vammaa, verkkokalvon verenvuotoa ja luustovammoja (lukuun ottamatta CML:ää ja kallonmurtumia). Tulokset olivat seuraavat: matalan riskin ryhmässä ei todettu yhtään CML:ää ja korkean riskin ryhmässä 50 prosentilla todettiin vähintään yksi CML. Näin ollen pääteltiin, että CML:ää esiintyy yleisesti lapsilla, joilla on suuri riski joutua pahoinpitelyn kohteeksi, mutta se on harvinaista lapsilla, jotka ovat saaneet kallonmurtumia kaatumisten seurauksena ja joilla ei ole muita riskitekijöitä. Tämä päätelmä tuki näkemystä, jonka mukaan CML on erittäin spesifinen indikaattori lapsen kaltoinkohtelusta.
Vaikka CML:ää on pidetty kaltoinkohtelun patognomisena merkkinä, jotkut radiologit uskovat, että tämä vaurio voi johtua riisitautista. Vaikka CML:ää esiintyy yleensä väkivaltaisen ravistelun yhteydessä, kaikki teoriat näiden vaurioiden selittämiseksi edellyttävät, että kyseinen vammamuoto on syynä. Mieltymys metafyysin vaurioitumiseen voi heijastaa alttiutta suhteellisen nopean kasvun aikana (16) tai mahdollisesti tyypillistä reaktiota pahoinpidellyillä lapsilla esiintyvään erityiseen vammamekanismiin.
Ayoubin ja muiden tutkijoiden monitieteinen työryhmä julkaisi hiljattain katsauksen klassisten metafyysisten vaurioiden histopatologisesta korrelaatiosta julkaistuihin julkaisuihin, ja kasvulevyn vammoja ja riisitautia koskevia valikoivia tutkimuksia oli myös ristiinviitattuina saatavilla olevissa tutkimuksissaan.
Tämän katsauksen taustalla olivat tulokset, jotka saatiin arvioinnissa, joka koski 63:aa selittämättömän murtuman saanutta imeväisikäistä lasta, joista väitettiin lapsen kaltoinkohtelua ja joista 67 prosentilla todettiin klassisia metafyysin kaltaisia vaurioita (36). Kliinisten ja radiologisten löydösten perusteella Miller ym. päättelivät, että suurin osa vaurioista ei ollut traumaattista alkuperää, vaan ne liittyivät todennäköisesti taustalla olevaan metaboliseen luusairauteen, nimittäin paranevaan infantiiliseen riisitautiin.
Ayoub ym. löysivät yhdeksän CML-tutkimusta, jotka oli tehnyt vuosina 1986-1998 sama päätutkija, tohtori Paul Kleinman, Massachusettsin yliopistossa työskentelevä lastenradiologi. Suurimmassa CML-sarjassa arvioitiin 31 imeväisikäistä lasta (6), ja näytti siltä, että kyseisen tutkimuspopulaation osajoukkoja oli käytetty perustana muille alueellisia CML:iä arvioiville artikkeleille. Näytti siltä, että päätutkija ja kollegat olivat ainoat tutkijat, jotka olivat raportoineet radiologisesti määritettyjen CML:ien histologisesta tulkinnasta kirjallisuudessa, mutta muut eivät ole vielä itsenäisesti toistaneet heidän tuloksiaan.
Ayoub et al. päättelivät, että hypoteesi, jonka mukaan CML:t olivat sekundaarisia lasten hyväksikäytön seurauksena, sai huonosti tukea, koska niiden histologiset ja radiologiset piirteet ovat samankaltaisia kuin parantavan lapsirakkulan. He totesivat, että ennen kuin CML:t on kokeellisesti toistettu ja riippumattomasti validoitu, niiden traumaattista alkuperää ei voida vahvistaa. Tämä lausunto perustui siihen, että tutkimusten kontrollihenkilöt olivat riittämättömiä, väärinkäytön määrittelystä ei ollut yksityiskohtaisia tietoja, metabolisen luusairauden poissulkemisesta ei ollut yksityiskohtaisia tietoja, ja yhden ainoan radiologisen arvioijan osallistuminen esti havaitsijoiden välisen vaihtelun syntymisen. Lisäksi todettiin, että mikroskoopin oli suorittanut kaksi tutkijaa, jotka eivät olleet päteviä histopatologeja, eikä ollut ilmeistä, että pätevä patologi olisi osallistunut mihinkään CML:n histologiseen analyysiin. Klassisia metafyysiallesioita ei erotettu kudoskäsittelyn artefakteista. Verenvuoto ja kallus olivat harvinaisia huolimatta metafyysin verisuoniluonteesta, ja johtopäätös, jonka mukaan verisuonitukoksesta johtuvat liialliset hypertrofiset kondrosyytit olivat osoitus murtuman paranemisesta, oli ristiriidassa verenvuodon, kalluksen ja luukalvon reaktion vähäisyyden kanssa.
Ayoub ja työtoverit totesivat, että CML:ien ja paraneen riisitukoksen välillä on useita yhtäläisyyksiä, mukaan luettuna liialliset hypertrofiset kondrosyytit. He raportoivat, että CML:ää ei ole toistettu kokeellisesti eikä sitä ole tunnistettu tapaturmavammakirjallisuudessa. He ehdottivat, että murtumien primaarista spongiosalokaatiota pidettiin epäjohdonmukaisena vaihtelevan radiografisen ulkonäön kanssa ja että kauhakahva- ja kulmamurtuman CML:t muistuttavat paranevaa riisitautia kasvulevyssä ja perikondriokehässä. He totesivat myös, että murtumien esiintymisikä oli tyypillisempi luun hauraushäiriöille, mukaan lukien riisitauti, kuin aiemmissa lasten väärinkäyttösarjoissa on raportoitu. He totesivat, että on yllättävää, että yli 25 vuotta klassisten metafyysisten vaurioiden ensimmäisen kuvauksen jälkeen riippumattomat tutkijat eivät ole julkaisseet toistettuja löydöksiä ja että validoinnin puutteesta huolimatta klassinen metafyysinen vaurio on saanut laajaa kannatusta, myös American Academy of Pediatricsissa. Tyypilliselle CML:lle ominaisten havaintojen kokonaisuus (ts, kliinisesti hiljainen vaurio, verenvuodon puuttuminen, kallus ja luukalvon reaktio) herättivät vahvan epäilyn siitä, että CML ei liity traumaan.
Ayoubin artikkelin vastapainoksi Kleinmanin ryhmä (Perez-Rossello ym.)tarkasteli takautuvasti CML:n radiologisia ja histopatologisia löydöksiä kohortissa, johon kuului 46 peräkkäistä vuosina 1984-2012 tapahtunutta imeväiskuolemaa, jotka osavaltion kuolinsyyntutkijan toimisto oli lähettänyt arvioitavaksi mahdollisen lasten hyväksikäytön vuoksi (37). Kolmekymmentäkuusi lasta, joilla oli histologista materiaalia distaalisista reisiluista, yksilöitiin, ja muita sisäänottokriteerejä olivat 1) kuolinsyyntutkija oli todennut, että kyseessä oli henkirikoksen aiheuttama päävamma, 2) luustotutkimuksessa näkyi vähintään yksi CML, 3) CML vahvistettiin ruumiinavauksessa ja 4) myös muita kuin CML-murtumia esiintyi. Tunnistettiin yhdeksän kriteerit täyttävää lasta (keski-ikä 3,9 kuukautta; ikähaarukka 1-9 kuukautta). Kaksi lasten röntgenlääkäriä tarkisti riippumattomasti luustotutkimukset ranteiden ja polvien rachiittisten muutosten osalta. Yksittäinen luu- ja pehmytkudospatologi tarkisti distaalisen reisiluun histologisen materiaalin riisitautimuutosten varalta. Tuloksena oli, että kohortissa ei havaittu röntgenologisia tai patologisia piirteitä riisitaudista. Heidän havaintonsa eivät tukeneet näkemystä, jonka mukaan CML johtui riisitaudista, vaan pikemminkin vahvistivat näkemystä, jonka mukaan CML on traumaattinen vamma, joka esiintyy yleisesti fyysisesti pahoinpidellyillä pikkulapsilla. CML:n traumaattista alkuperää tässä tutkimuksessa tukivat myös muut vammaan viittaavat löydökset, mukaan lukien tylppä päävamma ja/tai kallonsisäinen verenvuoto, kasvojen ruhjeet, kitalakeen repeämät ja muuntyyppiset murtumat.Lisätukea saivat harvinaiset samannäköiset murtumat muissa traumaattisissa tilanteissa, jotka olivat iatrogeenista alkuperää (esim, synnytystrauma, keuhkojalan valu, suonensisäisen letkun asettaminen), jotka on mainittu edellä ja joissa murtumat olivat seurausta raajan vetämisestä ja vääntämisestä(22-25). He totesivat myös, että CML:n radiologinen ulkonäkö eroaa riisitautiin liittyvistä metafyysisistä muutoksista ja murtumista. On kuitenkin huomattava, että vaikka D-vitamiinin puutteen esiintyvyys on lisääntynyt, rachiteettiset muutokset ja murtumat ovat harvinaisia (38-42). Perez-Rossellon ja muiden tutkimussarjan lapsilla esiintyneitä moninkertaisia CML-murtumia pidettiin lisätodisteena siitä, että CML-murtumien syynä oli pikemminkin trauma kuin riisitauti. He totesivat, että jos hyväksyttäisiin, että CML ei ole trauma, vaan pikemminkin riisitautien ilmenemismuoto, siitä seuraisi, että lapsilla esiintyvät CML-murtumat johtuisivat riisitautien aiheuttamista murtumista, mutta koska riisitautia ei tunnistettu yhdessäkään heidän sarjassaan esiintyneessä tapauksessa, Ayoubin ja kumppaneiden väite jäi pelkäksi perusteettomaksi spekulaatioksi. He päättelivät, että käsitys, jonka mukaan CML:t eivät ole traumaattisia, vaan pikemminkin riisitautien ilmenemismuoto, ei saa tieteellistä tukea nykyisten tutkimusten ja aiemmin julkaistujen radiologis-patologisten tutkimusten perusteella, jotka koskevat lasten hyväksikäyttöön liittyviä kuolemantapauksia.
Jaffe katsoi, että metafyysimurtumat vitamiinipuutosriketissa ovat hyvin harvinaisia johtuen metafyysin suuremmasta plastisuudesta, joka on seurausta suojaavasta vaikutuksesta, joka johtuu epänormaalista lisääntyneestä ei-mineralisoituneesta osteoidista, joka mahdollistaa metafyysin taipumisen murtumisen sijaan (43). Tutkimuksessaan riisitautia sairastavien imeväis- ja pikkulasten murtumista Chapman ja muut raportoivat, että riisitautia sairastavien metafyysimurtumia esiintyi enemmän diafyysiä kohti, ja niiden ulkonäkö viittaa aksiaalisen kuormituksen aiheuttamaan romahdukseen (44). Metafyysiset murtumat eivät muistuttaneet CML-murtumia, ja niitä esiintyi metafyyseille tyypillisen rachitisen haurastumisen ja kuppaantumisen yhteydessä.Vaikka Chapman ja muut eivät havainneet ”siru-” tai ämpärinkahvamurtumia, muut ovat raportoineet, että erilliset metafyysifragmentit voivat liittyä muihin riisitautien piirteisiin (45).
Thackeray ym. tutkivat takautuvasti CML-murtumien yhteyttä muihin traumaattisiin vammoihin laajassa aineistossa, joka koostui alle 120 kuukauden ikäisistä alle 120 kuukauden ikäisistä lapsista, jotka tutkittiin radiologisesti fyysisen väkivallan vuoksi (38). Satayhdeksäntoista (4 %) 2890 tutkittavan kohdalla todettiin CML, ja näistä 100:lla (84 %) oli vähintään yksi muu kuin CML-murtuma, 33:lla (27,7 %) aivovamma, 43,7 %:lla ihovammoja, 10,1 %:lla vatsa- tai rintakehävammoja ja 10,1 %:lla suu- ja nieluvammoja. Kaiken kaikkiaan 95,8 prosentilla CML:n saaneista lapsista oli vähintään yksi lisävamma, ja 25 prosentilla oli kolme tai useampia vammaluokkia. Johtopäätöksenä oli, että pienillä lapsilla todetut CML:t liittyvät vahvasti traumaattisiin vammoihin. Jos Ayoubin ym. väite, jonka mukaan CML:t ovat metabolisen luusairauden seurausta, pitää paikkansa, olisi odotettavissa, että suurimmalla osalla lapsista, joilla on CML, ei olisi muita kuin CML:n aiheuttamia traumaattisia vammoja. Thackeray ym. huomauttivat myös, että Ayoub ym. eivät toimittaneet vertaisarvioituja alkuperäisiä tietoja, jotka olisivat tukeneet heidän väitettään, jonka mukaan CML:t johtuivat sirkkelistä.