Keskustelu
Tässä tutkimuksessa kävi ilmi, että tutkittavat kliiniset ja patologiset muuttujat eivät pystyneet ennustamaan spindlisolusyövän ennustetta. Tietojemme mukaan tämä tutkimus edustaa kirjallisuuden toiseksi suurinta tapaussarjaa, ja siinä on pisin saatavilla oleva seuranta-aika SpSCC-potilaista. SpSCC on suhteellisen harvinainen, ja kirjallisuudessa on vain vähän tapaussarjoja, joissa kuvataan kliinispatologisia ominaisuuksia ja tuloksia.1-4
Pään ja kaulan alueen SpSCC:n nimikkeistö on ollut erimielinen: näitä kasvaimia on kutsuttu karsinosarkoomaksi, pseudosarkoomaksi ja sarkomatoidiseksi levyepiteelisolukarsinoomaksi.1 Olemme valinneet nimityksen spindelisoluvariantti, koska kyse on epiteelisolukasvaimesta, joka on erilaistunut morfologialtaan kohti spindeli- tai sarkomatoidisia soluja. Tämän vahvistivat Choi ym.5 , jotka tarkastelivat heterotsygotian häviämistä kromosomeissa, joiden tiedetään olevan yhteydessä SpSCC:hen. Kyseiset tutkijat havaitsivat 80 prosentin yhteneväisyysasteen verrattaessa mutaatioita näissä kahdessa solutyypissä, minkä perusteella he päättelivät, että nämä kasvaimet ovat peräisin yhdestä solusta, mutta ovat eri kehitysvaiheissa sekä molekyyligeneettisellä että morfologisella tasolla. Gleason ja muut6 totesivat myös, että p63, epidermiksen kantasoluissa esiintyvä transkriptiotekijä, on aktiivinen SpSCC-diagnoosin saaneiden potilaiden proliferoivissa soluissa. Vastaavasti Ansari ja muut7 havaitsivat identtiset p53-proteiinin ilmentymismallit 95 prosentissa kasvaimista, kun he vertasivat spindeli- ja epiteelikomponentteja kasvaimessa. Lisänäyttö osoittaa, että nämä kasvaimet metastasoivat epiteelikarsinooman tavoin.
Tämä tutkimus osoittaa myös, että SpSCC:llä on suuri taipumus uusiutua paikallisesti, vaikka kokonaiselossaoloaika on samanlainen kuin tavanomaisella SCC:llä. Tämän taudin osa-alueet ovat kurkunpää, nielu sekä suu- ja nenäontelo1 (alenevassa järjestyksessä), ja tapausselostuksia kasvaimista poskiontelossa ja henkitorvessa on raportoitu.8,9 Yli puolelle potilaistamme kehittyi uusiutuma, ja näistä 88 % uusiutui paikallisesti. Paikallinen tai alueellinen uusiutuminen on yhdenmukainen muiden kirjallisuudessa olevien raporttien kanssa. Ellis ja Corio3 raportoivat, että 69 % heidän potilaistaan uusiutui tutkimusaikana (seurannan pituutta ei raportoitu).
Sarjassamme kokonaiselossaoloaika oli samanlainen kuin tavanomaista SCC:tä sairastavilla potilailla, vaikka emme suunnitelleetkaan kontrolloitua tutkimusta tämän hypoteesin testaamiseksi. Eloonjäämisprosenttimme on jonkin verran parempi kuin kirjallisuudessa raportoidut SpSCC:n eloonjäämisprosentit. Su et al2 tunnistivat 18 potilasta, joilla oli suuontelon ja suunielun SpSCC, ja totesivat, että kolmen vuoden kokonaiselossaoloaika oli 27,5 %. He havaitsivat, että paikallisen uusiutumisen osuus oli 73,3 % ja etämetastaasien osuus 33,3 %. Nämä erot johtuvat todennäköisesti esiintymisvaiheen vaihtelusta, ryhmämme heterogeenisyydestä (kurkunpään primaarikasvainten sisällyttäminen parantaa eloonjäämistä) ja pään ja kaulan alueen syövän hoitomallien kehittymisestä. Näitä potilaita ei ilmeisesti ole hoidettu liitännäishoidolla. Ellis ja Corio3 raportoivat suuontelon SpSCC-potilaiden kokonaiseloonjäämiseksi 31 % (14/45). Tautiin kuolleiden keskimääräinen elossaoloaika oli alle 2 vuotta. Myös näissä tutkimuksissa suuontelon kasvaimet näyttävät käyttäytyvän aggressiivisemmin kuin muut osa-alueet.
Viime aikoina aiemmat ryhmät ovat tutkineet kasvaintekijöitä, kuten kasvaimen syvyyttä ja tunkeutumista ympäröiviin kudoksiin, uusiutumisen ja eloonjäämisen riskitekijöiden tunnistamiseksi. Leventon ja Evans1 havaitsivat, että invasiivisemmilla kasvaimilla on huonompi kokonaiseloonjääminen tutkittuaan 20 potilasta, joilla oli patologisesti vahvistettu SpSCC. Invasiivisten kasvainten määriteltiin tunkeutuvan ”lihakseen, pieniin sylki- tai apuhengitysrauhasiin tai luuhun”. Emme tehneet ositusta tämän muuttujan mukaan, mutta näillä potilailla näytti kuvauksen perusteella olevan enimmäkseen T4-kasvaimia. Tutkimuksessamme ei havaittu merkittävää eroa uusiutumisessa tai eloonjäämisessä T-vaiheen perusteella. Suurin osa invasiivisista kasvaimistamme oli suuontelossa, ja kohortissamme tämä oli suuntaus huonompaan ennusteeseen saavuttamatta merkitsevyyttä.
Exofyyttisen kasvaimen esiintyminen on historiallisesti kuvattu suotuisaksi ennustetekijäksi joissakin sarjoissa.1 Kirjallisuudessa ei ole määritelmää eksofyyttiselle kasvaimelle, ja tämä voi olla sekä kliininen että patologinen diagnoosi. Iguchi ja muut10 jakoivat nämä edelleen ja yhdistivät endofyyttiset kasvaimet korkeampaan solmukemetastaasien määrään ja huonompaan eloonjäämiseen.10 Tässä tutkimuksessa emme havainneet eroa eloonjäämisessä eksofyyttisen kasvaimen esiintymisen perusteella (tietoja ei ole esitetty). Tämä saattaa johtua eksofyyttisen kasvaimen määritelmän vaihtelevuudesta tai otoksen rajallisesta koosta.
Ryhmässä, johon kuului 15 potilasta, joilla oli kurkunpään primaarikasvain, 10 potilasta hoidettiin primaarisäteilytyksellä kemoterapian kanssa tai ilman kemoterapiaa ja 5 potilasta leikkauksella. Sädehoitoryhmässä oli 6 hoidon epäonnistumista vs. 1 leikkausryhmässä. Lisäksi neljällä niistä kuudesta potilaasta, jotka saivat säteilyä primaarihoitona, oli T1-glottikasvain. Kirjallisuudessa on vakiintuneesti todettu, että sädehoidolla hoidettujen T1- ja T2-glottikasvainten parantumisprosentti on yli 80 %.11 Vaikka lukumäärämme oli pieni, voidaan päätellä, että nämä kasvaimet eivät ole yhtä sädeherkkiä tavanomaisille sädehoito-ohjelmille ja että leikkaus voi olla parempi vaihtoehto. Niistä kuudesta potilaasta, joille sädehoitoryhmässä kehittyi uusiutuma, kolme voitiin pelastaa leikkauksella. Tämä vastaa Lewisin ja muiden tutkijoiden4 Mayo-klinikalla saamaa kokemusta. Heidän mukaansa kurkunpään SpSCC:n leikkaushoidossa olleiden potilaiden uusiutumisprosentti oli 18 prosenttia ja kokonaiseloonjäämisprosentti 50 prosenttia 6,4 vuoden mediaaniseurannassa. Kaikkia näitä potilaita hoidettiin leikkauksella ensisijaisena hoitomuotona.
Torofaryngeaaliryhmässä 4 potilasta hoidettiin kemosädehoidolla ja 3 potilasta hoidettiin leikkauksella. Kolmelle neljästä kemosädehoidolla hoidetusta potilaasta kehittyi uusiutuma, ja kaikki pelastettiin leikkauksella. Kokonaiselossaolossa ei kuitenkaan ollut eroja näiden kahden ryhmän välillä. Ensimmäinen havaintomme on, että nielun alueen SpSCC-potilaiden määrä on suhteellisen pieni. Laitoksessamme näiden kasvainten ensisijainen hoito on kemosädehoito, ja SpSCC-diagnoosi tehdään siten pienestä kasvaimen biopsiasta ilman koko näytettä, mikä mahdollistaa näytteenottovirheen. Useissa tutkimuksissa korostetaan kudosnäytteiden sarjatutkimusta, koska tämä leesio voidaan erehtyä pitämään muina pahanlaatuisina kasvaimina tai karasolukomponentti voi jäädä kokonaan huomaamatta.1,10
Toinen havaintomme on kemosädehoidolla hoidettujen orofaryngeaalisten kasvainten suuri epäonnistumisprosentti. Vaikka otoskoko on jälleen pieni, 75 prosentin uusiutumisaste on korkea, ja kaikki nämä potilaat voitiin pelastaa leikkauksella, mikä oli odottamatonta. SpSCC:n kasvainbiologian parempi ymmärtäminen antaisi enemmän tietoa näiden potilaiden asianmukaisesta hoidosta.
Tämän tutkimuksen rajoituksiin kuuluu kontrolliryhmän puuttuminen, jotta voitaisiin tehdä vertailuja tavanomaiseen SCC:hen, vaikka tämä ei ollutkaan ensisijainen tavoite. Valintavirheitä on myös saattanut esiintyä, koska olemme tertiäärisen hoidon lähetekeskus, ja monet potilaat ovat saattaneet epäonnistua muissa hoidoissa ennen kuin he ovat tulleet keskukseemme.