Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ovat yksi diabetesta sairastavien potilaiden yleisimmistä komplikaatioista, ja silti niihin kiinnitetään suhteellisen vähän huomiota. Tuki- ja liikuntaelinkomplikaatioiden vakavuutta ja riskejä ei ehkä tunneta yhtä hyvin kuin sydän- ja verisuonikomplikaatioita, mutta niihin liittyvät vaivat aiheuttavat varmasti sekä fyysistä että psyykkistä haittaa diabeetikoille. Erilaisista tuki- ja liikuntaelinten sairauksista olkapääkipu on yksi yleisimmistä vaivoista. Yleensä sille on ominaista toisen tai molempien olkapäiden kipu ja rajoittunut liikelaajuus. Olkapääkipu ei ainoastaan heikennä elämänlaatua, vaan se johtaa myös toimintakyvyn heikkenemiseen päivittäisissä toiminnoissa ja saattaa suoraan tai epäsuorasti haitata aineenvaihduntaprosessien hallintaa.
Viimeaikaiset raportit osoittivat, että diabetesta sairastavilla potilailla olkapäävaivojen esiintyvyys on korkeampi (27,5 %) kuin yleissairaanhoidossa sairastavilla potilailla (5,0 %)1 . Kaksi yleisintä olkapääsairautta ovat jäätynyt olkapää, joka tunnetaan myös nimellä ”adheesiokapselitulehdus”, ja kiertäjäkalvosimen sairaus. Jäätyneelle olkapäälle on ominaista etenevä kipu, jäykkyys, olkanivelen aktiivisen ja passiivisen liikelaajuuden rajoittuminen, erityisesti ulkokierto, ja yökipu. Vaikka jäätyneen olkapään tarkkoja syitä ei ole vielä riittävästi tutkittu, yleisesti uskotaan, että jäätynyt olkapää kehittyy perivaskulaarisen tulehduksen ja fibroblastisen proliferaation seurauksena, jota seuraa kapselin fibroosi ja kontraktuura. On syytä huomata, että primaarinen jäätynyt olkapää on idiopaattinen ja sekundaarinen jäätynyt olkapää saattaa liittyä aiempaan olkapäävammaan, kuten kiertäjäkalvosimen vammaan, traumaan tai pitkäaikaiseen immobilisaatioon. Kliinisesti jäätynyt olkapää diagnosoidaan anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Nykyisin käytettävissä oleviin hoitomuotoihin kuuluu kipulääkitys, kuten ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) tai parasetamoli ja/tai nivelensisäinen steroidi-injektio, ja ne voidaan yhdistää paikallispuudutukseen. Myös aktiivisuuden edistäminen on ratkaisevan tärkeää. Kun kipu- ja tulehdusoireet ovat vähentyneet, olisi kannustettava lempeään venyttelyyn ja liikelaajuutta parantaviin harjoituksiin. Harvinaisissa tapauksissa voidaan harkita kirurgisia toimenpiteitä, kuten nukutuksessa tehtävää manipulaatiota tai kapselin irrotusta artroskopiaohjauksessa.
Kiertäjäkalvosin koostuu supraspinatus-, infraspinatus-, teres minor- ja subscapularis-lihaksista. Se saa alkunsa lapaluussa, ja se muodostaa jänteet, jotka peittävät olkavarren pään. Kiertäjäkalvosin huolehtii olkanivelen tärkeästä dynaamisesta liikehallinnasta ja vakaudesta. Kiertäjäkalvosimen sairauden tunnettuja riskitekijöitä ovat muun muassa korkea ikä, epänormaali olkapään rakenne, tietyt urheilulajit ja ammatit, jotka edellyttävät liiallista toimintaa pään yläpuolella. Kiertäjäkalvosimen sairaudet vaihtelevat yksinkertaisesta tulehduksesta täydellisiin jänteen repeämiin, jotka useimmiten kohdistuvat supraspinatus-jänteeseen. Oireita ovat muun muassa olkapään kipu, lihasvoiman heikkeneminen ja erityisen rajoittunut aktiivinen liikelaajuus. Yksityiskohtainen anamneesi ja lääkärintarkastus voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. Kuvantamistutkimukset, kuten ultraääni- ja magneettikuvaus, voivat vahvistaa diagnoosin ja antaa lisätietoa kiertäjäkalvosimen sairauden vakavuudesta ja laajuudesta. Tavanomaisesta röntgenkuvauksesta on myös apua tarkemman erotusdiagnoosin tekemisessä ja luupoikkeavuuksien ja jänteen kalkkeutumisen poissulkemisessa. Kiertäjäkalvosimen sairauden hoitoon kuuluvat tulehduskipulääkkeet, steroidipistokset sekä olkapään venyttely- ja vahvistusharjoitukset. Vaikeissa tapauksissa, kuten täydellisessä kiertäjäkalvosimen repeämässä, saatetaan tarvita kirurgista korjausta.
Kiertäjäkalvosimen sairauden ja diabeteksen välisestä yhteydestä on saatu ristiriitaisia tuloksia. Tutkiaksemme diabeteksen vaikutusta kiertäjäkalvosimen sairauden esiintymiseen analysoimme valtakunnallisia tietoja Taiwanin kansallisesta sairausvakuutustutkimustietokannasta2. Yhteensä 498 678 osallistujaa, joista 28 391:llä todettiin diabetes ja 25 621:llä hyperlipidemia vuonna 2000, seurattiin 11 vuoden ajan. Monimuuttujaisia Coxin suhteellisia vaaramalleja käytettiin tutkimaan seuraavien tekijöiden vaikutusta: (i) diabeteksen, (ii) hyperlipidemian, (iii) diabeteksen, johon liittyy/ei liity insuliinin käyttöä, ja (iv) hyperlipidemian, johon liittyy/ei liity statiinin käyttöä, vaikutusta kiertäjäkalvosimen sairauksien kehittymiseen. Havaitsimme, että seuranta-aikana 26 664 potilaalle kehittyi rotator cuff -sairaus, ja karkea riskisuhde (HR) oli 2,11 diabetesta sairastavilla potilailla verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut diabetesta (95 %:n luottamusväli 2,02-2,20, P < 0,0001). Kiertäjäkalvosimen sairauden karkea HR potilailla, joilla oli hyperlipidemia verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut hyperlipidemiaa, oli 2,00 (95 %:n CI 1,92-2,08, P < 0,0001). Monimuuttujaisen Coxin proportional hazard -analyysin tulokset osoittivat, että vanhemman iän ja naissukupuolen lisäksi sekä diabetes että hyperlipidemia lisäsivät rotator cuff -sairauksien riskiä (diabetes HR 1,47, 95 % CI 1,41-1,54, P < 0,0001; hyperlipidemia HR 1,48, 95 % CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Havaitsimme myös, että kohonnut riski oli edelleen olemassa potilailla, joilla oli diabetes insuliinin käytön kanssa tai ilman sitä (diabetes insuliinin käytön kanssa HR 1,43, 95 % CI 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes ilman insuliinin käyttöä HR 1,64, 95 % CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Tuloksemme vahvistivat, että diabetesta sairastavilla potilailla oli insuliinin käytöstä riippumatta suurempi riski sairastua kiertäjäkalvosimen sairauksiin. Tuloksemme ovat sopusoinnussa aiempien kuvantamistutkimusten kanssa, jotka osoittivat, että kiertäjäkalvosimen jänteen degeneratiivisia muutoksia havaittiin ultraäänitutkimuksella useammin diabetesta sairastavilla potilailla kuin kontrolleilla3.
Mekanismia, jolla diabetes vaikuttaa jäätyneen olkapään tai kiertäjäkalvosimen sairauden kehittymiseen, ei ole tunnistettu. Näillä kahdella sairaudella saattaa olla samoja diabetekseen liittyviä mekanismeja: (i) heikentynyt mikroverenkierto ja (ii) ei-entsymaattiset glykosylaatioprosessit (Kuva (Kuva1).1). Itse asiassa hyperglykemia on yhteydessä ei-entsymaattisten glykosylaatiotuotteiden myöhempään muodostumiseen ja synnyttää lisäksi kehittyneitä glykosylaation lopputuotteita (AGE). Nämä AGE:t lisäävät kollageenin, jänteiden ja nivelsiteiden ristisilloittumista, mikä tekee näistä rakenteista jäykempiä ja heikompia4. Lisäksi AGE:t ovat vuorovaikutuksessa tenosyyttien ja fibroblastien pinnalla olevien reseptoriensa kanssa, mikä aiheuttaa tulehduksellisia muutoksia4. Lisäksi hyperglykemian aiheuttama epäsuotuisa mikrovaskulaarinen ympäristö esiintyy myös olkanivelen ympärillä. Heikentynyt verenkierto johtaa kudoksen hypoksiaan, vapaiden radikaalien ylituotantoon ja lopulta mahdolliseen apoptoosiin. Tämä kollektiivinen vaurio saattaa johtaa nivelkudoksen tuhoutumiseen ja degeneratiivisten muutosten voimistumiseen.
Potentiaaliset mekanismit jäykistyneen olkapään ja kiertäjäkalvosimen sairauden kehittymiselle diabetekseen liittyen. AGE, advanced glycosylation end-product.
Hyperglykemian seurauksena olkakapseliin kertyvä ristisilloittuva kollageeni johtaa nivelen jäykkyyteen ja krooniseen tulehdusprosessiin, mikä saattaa voimistaa tulehdusreaktiota nivelkalvossa. Viime kädessä nämä tulokset edistävät olkanivelen kapselifibroosia. Mekanismi saattaa selittää jäätyneen olkapään ja diabeteksen välisen yhteyden. Huomionarvoista on, että samanlainen patogeneettinen mekanismi esiintyy kiertäjäkalvosimen jänteessä, johon liittyy jänteen hajoamista sekä rakenteellisia ja toiminnallisia haittoja. Jänteet heikkenevät AGE:iden seurauksena, ja heikentynyt verenkierto, jota seuraa tulehdusreaktio, tekee kiertäjäkalvosimen jänteestä alttiin vammoille. Tämän seurauksena rappeutunut kiertäjäkalvosimen jänne saattaa revetä helpommin.
On vallalla yksimielisyys siitä, että huono verensokerin hallinta ja diabetes liittyvät diabeteksen mikro- ja makrovaskulaarisiin komplikaatioihin. Tähän mennessä ei kuitenkaan ole raportoitu glykoituneen hemoglobiinin ja jäätyneen olkapään merkittävää korrelaatiota. Poikkileikkaustutkimuksessa Thomas ym.1 osoitti merkittävän yhteyden diabeteksen keston ja jäätyneen olkapään välillä, mutta glykoituneen hemoglobiinin tasossa tai insuliinin käytössä ei ollut merkittäviä eroja niiden diabeetikkojen välillä, joilla oli tai ei ollut jäätynyt olkapää. Tässä tutkimuksessa2 yksi rajoituksista oli se, että laboratoriotietoja ei ollut saatavilla, joten glykeemisen kontrollin ja kiertäjäkalvosimen sairauden kvantitatiivista analyysia ei voitu tehdä. Insuliinin antamista (tai antamatta jättämistä) koskevien tietojen avulla oli kuitenkin mahdollista määrittää mahdollinen yhteys huonon glykeemisen kontrollin ja kiertäjäkalvosimen sairauden esiintyvyyden välillä olettaen, että diabetespotilaat, joilla on huono verensokerin hallinta, tarvitsevat insuliinipistoksia. Havaitsimme kuitenkin, että diabetespotilailla oli suurempi riski sairastua kiertäjäkalvosimen sairauksiin riippumatta siitä, käytettiinkö insuliinia vai ei. Kysymys siitä, voidaanko glykeemisen kontrollin parantamisella vähentää mahdollisuutta sairastua kiertäjäkalvosimen sairauteen, vaatii lisätutkimuksia. Yksi tämän tutkimuksen mielenkiintoisista havainnoista oli se, että statiinin käyttö oli yhteydessä pienempään riskiin sairastua kiertäjäkalvosimen sairauteen potilailla, joilla oli hyperlipidemia (hyperlipidemia statiinin käytön kanssa HR 1,16, hyperlipidemia ilman statiinia HR 2,01)2. Lisätutkimuksia tarvitaan tämän vaikutuksen taustalla olevien mekanismien vahvistamiseksi.
Niveleen annettavan tulehduskipulääkkeen tai steroidipistoksen tulehdusta estävä vaikutus on yleinen käytäntö kivun ja tulehduksen lievittämiseksi jäätyneen olkapään ja kiertäjäkalvosimen jännetuppitulehduksen hoidossa. Koska useilla diabeteslääkkeillä on osoitettu olevan anti-inflammatorisia ja antioksidatiivisia vaikutuksia5 , on mahdollista, että tietyt diabeteslääkkeet, kuten metformiini, voisivat olla hyödyllisiä olkapäävaivojen vähentämisessä eri mekanismien kautta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että olkapäävaivoja, kuten jäätynyttä olkapäätä ja rotaattorikiertäjäkalvosimen tautia, esiintyy yleisesti diabeetikoilla. Mahdollisia mekanismeja ovat heikentynyt mikroverenkierto ja ei-entsymaattiset glykosylaatioprosessit olkanivelen kudosten ja nivelkalvon ympärillä. Vaikka jäätynyt olkapää saattaa liittyä diabeteksen kestoon, aineenvaihdunnan säätelyn ja kahden edellä mainitun olkapääsairauden välistä yhteyttä ei ole vielä selvästi osoitettu. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, voisiko tiettyjen diabeteslääkkeiden käyttö ja/tai parempi glykeeminen kontrolli ehkäistä tai pidentää kiertäjäkalvosimen sairauden ja jäätyneen olkapään etenemistä diabetesta sairastavilla potilailla.