Kipu on yleinen jatkuva terveydenhuollon haaste Yhdysvalloissa. Vuosien 2010-2011 kansallisen terveyshaastattelun tiedot osoittavat, että 16,9 prosenttia miehistä ja 20,7 prosenttia naisista kokee kipua useimpina päivinä tai joka päivä kolmen kuukauden aikana (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Lisäksi jatkuva, voimakas kipu voi heikentää yksilön henkistä ja fyysistä terveyttä (Herr & Arnstein, 2016). Selkeiden, tehokkaiden kipuhoitojen puute on osaltaan vaikuttanut opioidien väärinkäytön kehittyvään kriisiin (Volkow & Collins, 2017). Asianmukainen kivun arviointi on olennainen ensimmäinen askel kivunhoidossa (Csomay Center, 2017). Jokainen kivusta kärsivä henkilö, mukaan lukien päihdehäiriöistä kärsivät, tarvitsee laadukasta kivun arviointia ja hoitoa (Oliver, ym., 2012). On kuitenkin yhä enemmän näyttöä siitä, että nykyiset aloitteet kivun arvioinnin edistämiseksi kaikissa kliinisissä toimintaympäristöissä eivät ole onnistuneet ratkaisemaan alihoidetun kivun ongelmaa, ja ne saattavat osaltaan vaikuttaa nykyiseen opioidikriisiin.
Yksi tällaiseksi aloitteeksi on julistettu kipu ”viidenneksi elintärkeäksi merkiksi”. Vuonna 1995 tohtori James Campbell puhui American Pain Societyn kokouksessa ja kehotti terveydenhuollon tarjoajia kohtelemaan kipua ”viidentenä elintärkeänä merkkinä” (P5VS) (American Pain Society, 1999) ja korosti kivunhoidon parantamisen olennaista tarvetta (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Pian tämän jälkeen veteraanien terveyshallinto (Veterans Health Administration, VHA) otti käyttöön kivunhoidon parantamiseen tähtäävän kansallisen strategian (Veterans Health Administration, 2009), johon sisältyi pakollinen kivun seulonta yksiulotteisen numeerisen arviointiasteikon (NRS) avulla. Kivunhoidon parantamiseksi potilastyytyväisyyskyselyihin lisättiin myös kipuun liittyviä kysymyksiä. Näillä aloitteilla pyrittiin parantamaan kivunhoitoa laajasti, jotta se kattaisi sekä akuuttia että kroonista kipua sairastavat potilaat.
Myönteisistä aikomuksista huolimatta P5VS-aloite on jäänyt vajaaksi. Suuri määrä näyttöä osoittaa, että kivun voimakkuuden mittaaminen NRS:n kaltaisilla yksiulotteisilla välineillä ei ole parantanut kivun tuloksia (Clark ym. 2002, Wood ym. 2010, Gordon 2015, Ballantyne & Sullivan 2015, Krebs ym. 2007, Lucas ym. 2007, Frasco ym. 2005, Mularski ym. 2006). Esimerkiksi hyvin toteutetussa tutkimuksessa tutkittiin NRS:n tehokkuutta kivunseulontatyökaluna (Ballantyne & Sullivan, 2015). Tässä tutkimuksessa todettiin, että kivunhoidon laatu ei muuttunut aloitteen käyttöönoton jälkeen. Toisessa tutkimuksessa tutkijat hyödynsivät MAPS-kyselylomaketta (Multidimensional Affect and Pain Survey, moniulotteinen affekti- ja kipututkimus) kartoittaakseen potilaiden kivun eri ulottuvuuksia, jotka vaikuttavat heidän NRS-pisteisiinsä (Clark, ym., 2002). Tutkijat antoivat MAPS-lomakkeen leikkauksesta toipuville syöpäpotilaille ja havaitsivat, että kivun emotionaaliset näkökohdat, kuten ahdistus, masentunut mieliala ja viha, vaikuttivat merkittävästi potilaiden NRS-pisteisiin. Kirjoittajat päättelivät, että NRS-pistemäärää ei pitäisi käyttää yksinään sen määrittämiseksi, tarvitaanko kivunlievitystä lisää. Terveydenhuollon ammattilaisten olisi myös arvioitava ja hoidettava leikkauksen jälkeistä psykologista ahdistusta, jos sitä esiintyy. Nämä ja muut julkaistut tiedot osoittavat, että P5VS:n käyttöönotto ei ole muuttanut mitattavasti akuutti-, avohoito- ja pitkäaikaishoitopotilaiden kivun hoitotuloksia viimeisten 15 vuoden aikana (Clark ym. 2002, Wood ym. 2010, Gordon 2015, Ballantyne & Sullivan 2015, Krebs ym. 2015), 2007, Lucas, ym., 2007, Frasco, ym., 2005, Mularski, ym., 2006).
Kipuun keskittyvien kysymysten sisällyttäminen potilastyytyväisyyskyselyihin edustaa toista aloitetta, jonka tarkoituksena on ollut parantaa kivun hoitotuloksia ja joka on saattanut johtaa tahattomiin seurauksiin. Vuonna 1985 Press Ganey Associates loi kyselylomakkeen, jolla kerättiin potilaiden käsityksiä heidän saamansa hoidon laadusta poliklinikoilla, sairaalayksiköissä ja avokirurgisissa vastaanotoilla (Press Ganey, 2015). Nämä kyselyt kasvattivat suosiotaan, ja niitä kehitettiin, arvioitiin ja levitettiin erilaisissa kliinisissä toimintaympäristöissä. Vuonna 2002 Centers for Medicare and Medicaid Services kehitti Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS) -kyselyn, jossa potilaille esitetään kysymyksiä sairaalaympäristöstä, terveydenhuollon tarjoajilta saadusta hoidosta ja kivun hoidosta (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey toimittaa HCAHPS-kyselystä kerätyt tiedot, mikä on Centers for Medicare and Medicaid Servicesin vaatimus kaikkien potilaiden kotiutusten dokumentoimiseksi (Centers for Medicare and Medicaid Services). Vuoden 2005 alijäämänvähennyslain (Deficit Reduction Act of 2005) seurauksena myös sairaaloiden, jotka käyttävät sairaalahoidon etenevää maksujärjestelmää (Inpatient Prospective Payment System, IPPS), on toimitettava HCAHPS-tiedot saadakseen täydet IPPS:n vuotuiset maksupäivitykset (Centers for Medicare and Medicaid Services). Jos ne eivät ilmoita näitä tietoja, osallistuville sairaaloille saatetaan maksaa kaksi prosenttia pienemmät maksut. Tämän seurauksena kipua koskevat tyytyväisyyskyselyjen arvosanat yhdistettiin sairaaloiden taloudellisiin kannustimiin. Lisäksi yksi osa vuoden 2010 Patient Protection and Affordable Care Act -lakia yhdisti sairaaloiden Medicare-korvausmäärät tutkimusten potilastyytyväisyysluokituksiin; sairaaloille, joiden potilastyytyväisyysluokitukset olivat alhaisemmat, maksettiin alhaisemmat korvaukset (Centers for Medicare and Medicaid Services). Pohjimmiltaan sairaaloille annettiin taloudellinen kannustin tyytyväisyysluokitusten parantamiseen. Alustava näyttö (joka perustuu suurelta osin laadullisiin tutkimuksiin) tukee ajatusta siitä, että jotkut palveluntarjoajat tuntevat painetta määrätä opioideja varmistaakseen potilaiden tyytyväisyyden kivunhoitoon (Zgierska, ym., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, ym., 2017). Sen sijaan yhdessä kvantitatiivisessa tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä potilastyytyväisyyspisteiden ja opioidien antamisen välillä (Schwartz, ym., 2014).
Tutkimukset osoittavat, että potilastyytyväisyys kivunhoitoon ei välttämättä kuvasta riittävää kivunhoitoa. Vila ym. (2005) arvioivat yhtä sairaalaa, joka toteutti P5VS-aloitteen. Tutkijat mittasivat potilastyytyväisyyttä kivunhoitoon ja lääkkeiden haittavaikutuksia (esim. opioidien yliannostusta) aloitteen toteuttamisen jälkeen. Tutkimus osoitti, että vaikka aloite lisäsi potilastyytyväisyyttä, se johti myös opioideihin liittyvien haittavaikutusten lisääntymiseen. Nämä havainnot korostavat, että on vaarallista antaa potilastyytyväisyyskyselyjen vaikuttaa kivunhoitopäätöksiin.
Kivun mittaaminen NRS-mittarilla ja kivunhoitoa koskevien potilastyytyväisyyskyselyjen toteuttaminen eri kliinisissä toimintaympäristöissä ei ole onnistunut ratkaisemaan alihoidetun kivun ongelmaa. Riittämättömiin kivunmittausvälineisiin ja mahdollisiin opioideihin liittyviin vaikutuksiin liittyvien huolenaiheiden vuoksi Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) -järjestö kirjoitti huhtikuussa 2016 kirjeen Joint Commissionille ja vaati sen kivunhoitostandardien uudelleenarviointia (Fiore, 2016). Vaikka PROP:n kannattajat kehottivat Joint Commissionia määrittelemään uudelleen P5VS-aloitteen mukanaan tuomat standardit, he suosittelivat myös potilastyytyväisyyskyselyjen käytön poistamista terveydenhuollon tarjoajien ja Centers for Medicare and Medicaid Services -yksikön korvausmenettelyissä. PROP:n kannattajat uskovat, että potilaiden vastaukset, jotka heijastavat tyytymättömyyttä kivunhoitoon, voivat aiheuttaa lisäpaineita terveydenhuoltopalvelujen tarjoajille määrätä opioideja, jotta voidaan varmistaa riittävät sairaalakorvaukset ja välttää syytökset hoitovirheistä.
Opioidiriippuvuuden ja opioidien aiheuttamien kuolemantapausten dramaattisen kasvun dokumentoivien tutkimusten valossa American Medical Associationin (AMA) vuoden 2016 kokouksen edustajat äänestivät kivun käsittelyn lopettamisesta viidentenä elintärkeänä elintärkeänä merkkinä, koska heidän mielestään on todennäköistä, että aloite yhdessä muiden tekijöiden kanssa on pahentanut opioidikriisiä (Anson, 2016). Opioidikriisiin ovat selvästi vaikuttaneet monet tekijät, kuten lääkeyhtiöiden aggressiivinen markkinointi, palveluntarjoajien kirjoittamien reseptien määrän lisääntyminen, opioidien käytön sosiaalinen siedettävyys eri tarkoituksiin ja kroonisen kivun turvallisen ja tehokkaan hoidon puute (Volkow, 2017, Volkow, 2014). AMA:n edustajat hahmottelivat tarvittavia toimintavaiheita kivun asianmukaisen hoidon varmistamiseksi P5VS-aloitteen puuttuessa. Näihin keinoihin kuuluvat kivun arviointimittareiden parantaminen ja kivun muiden kuin opioidihoitojen edistäminen (Anson, 2016). He ilmoittivat myös, että P5VS-käytännöt olisi poistettava ammatillisista standardeista ja että kivunhoitokysymykset olisi poistettava potilastyytyväisyyskyselyistä.
Kivun arvioimiseksi tehokkaammin tarvitaan moniammatillista tiimilähestymistapaa, jossa käytetään moniulotteisia kivunarviointivälineitä. Moniammatillinen tiimi voi käyttää näitä moniulotteisia työkaluja kattavien arviointien tekemiseen, jotta voidaan mitata kipukokemuksen näkökohtia (esim. psykologinen, henkinen ja sosioemotionaalinen kipu; vaikutus päivittäiseen toimintakykyyn) sen aistitietoisen komponentin lisäksi ja asettaa realistisia tavoitteita, jotka vastaavat potilaiden tarpeita (Arnstein & Herr, 2017). Tämä lähestymistapa sopii erityisen hyvin potilaille, joilla on kroonista kipua.
Yksi esimerkki moniulotteisesta kipukyselylomakkeesta, jota käytetään mittaamaan potilaiden vastetta leikkauksen jälkeiseen kipuhoitoon, on OBAS (Overall Benefit of Analgesic Score). Lehmann ym. (2010) mittasivat potilaiden kiputasoa ja opioidien aiheuttamaa oireahdistusta arvioivan OBAS-kyselylomakkeen tehokkuutta nähdäkseen, miten sitä verrattiin yksiulotteiseen opioidien aiheuttamaa oireahdistusta mittaavaan asteikkoon ja modifioituun lyhyen kipuinventaarion lyhyeen lomakkeeseen. Tutkimuksessa todettiin, että moniulotteisen OBAS-mittarin käyttö on tehokkaampaa hoidon vaikutusten mittaamisessa kuin kahden muun mittarin käyttö. Kirjoittajat toteavat, että kivun voimakkuuspisteitä ei pitäisi käyttää yksinään leikkauksen jälkeisen kivun mittaamiseen. OBAS-mittarilla seurataan tehokkaasti opioideihin liittyviä reaktioita ja varmistetaan samalla, että potilaiden kipu ei ole voimakasta, ja se voidaan täyttää nopeasti, koska se koostuu vain seitsemästä kohdasta.
Vastauksena tarpeeseen saada kattavampi lähestymistapa kivun arviointiin Utahin yliopiston kliinikot kehittivät työkalun nimeltä Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). CAPA koostuu kysymyssarjasta, jossa potilailta kysytään keskustelupohjaisesti, missä määrin kipu vaikuttaa heidän elämänlaatuunsa. Tämän jälkeen kliinikot dokumentoivat vastaukset ja määrittelevät näiden tietojen perusteella sopivan toimenpiteen. Donaldson & Chapman (2013) määritteli työkalun tehokkuuden tutkimuksessa, joka sisälsi yli 12 000 kipuarviota. Tutkimuspotilaat ja sairaanhoitajat pitivät CAPA:ta parempana kuin NRS:ää, ja todennäköisyys tunnistaa tarkasti kivun vakavuus ja hoitaa kipua tehokkaasti oli CAPA:n osalta 81 prosenttia verrattuna NRS:n 42 prosenttiin. Nämä havainnot viittaavat siihen, että sekä sairaalahenkilökunta että potilaat ovat tyytyväisempiä CAPA:han, ja CAPA:sta saadun laajan tiedon ansiosta lääkärit voivat hoitaa potilaiden kipua tehokkaammin.
Luotettavien ja lyhyiden moniulotteisten kipumittareiden kehittäminen voi parantaa kroonisen kivun arviointia perusterveydenhuollon ja avohoidon klinikoilla. PEG on kolmiosainen kipuasteikko, jolla arvioidaan kivun voimakkuutta ja jokapäiväisen elämän häiriöitä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sillä on vahva luotettavuus, konstruktion validiteetti ja reagointikyky kroonista kipua sairastavilla potilailla perusterveydenhuollon laitoksissa (Krebs ym., 2009). Lorenz ym. (2009) esittävät, että PEG voi olla tehokkaampi kivunseulontatyökalu kuin NRS, koska sitä voidaan käyttää helposti jokapäiväisessä käytännössä ja se antaa syvällisempää tietoa siitä, miten kipu vaikuttaa elämänlaatuun.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että on yhä enemmän näyttöä siitä, että nykyiset aloitteet kivun arvioinnin edistämiseksi eivät ole onnistuneet ratkaisemaan alihoidetun kivun ongelmaa ja että ne ovat saattaneet osaltaan vaikuttaa nykyiseen opioidikriisiin. Tämän vuoksi tarvitaan moniammatillisten tiimien välistä lähestymistapaa moniulotteisten kivunarviointivälineiden käyttöönottamiseksi kliinisessä käytännössä. Vaikka kattavamman kyselylomakkeen käyttö vie enemmän aikaa kuin yksiulotteinen mittari, moniulotteinen lähestymistapa voi auttaa moniammatillista tiimiä asettamaan realistisia tavoitteita, jotka vastaavat potilaiden tarpeita (Arnstein & Herr, 2017). Jotta nämä moniulotteiset kipuarvioinnit voidaan toteuttaa kiireisissä kliinisissä käytännöissä, sairaanhoitajilla on oltava keskeinen rooli. Sairaanhoitajat voivat työskennellä sen varmistamiseksi, että potilaat täyttävät kyselylomakkeet ennen käyntiä. Sairaanhoitajat voivat myös ottaa johtoaseman uusien teknologioiden, kuten tablettien, älypuhelinten ja mobiilisovellusten, käytössä, mikä helpottaa potilastason tietojen keräämistä kotona tai odotushuoneessa ennen käyntiä. Lisäksi tarvitaan hoitotyön tutkimusta, jotta voidaan vahvistaa moniammatillisen lähestymistavan toteutettavuus ja todeta sen tehokkuus terveydenhuollon käytännöissä käytettävien moniulotteisten arviointikyselylomakkeiden käytössä kivun arvioinnissa.