Post navigation

Joka viikko professori Ian Shrierin (@McGillU) massiivisen avoimen verkkokurssin (MOOC) opiskelijat esittävät kysymyksiä. Pyydämme ”maailman asiantuntijapaneeliltamme” vastauksia, ja profiloimme valikoituja vastauksia BJSM-blogissa.

Tämän viikon kysymys:

Esitetty skenaario esiintyy harvoin, ja useimmat urheilulääkärit näkevät vain muutamia tapauksia uransa aikana. Hematuria on urheilijalle pelottavaa, joten useimmat hakeutuvat pikaisesti neuvontaan.

Historia, harjoituksen kesto, tiheys ja tyyppi ovat tärkeitä. Paljon alamäkijuoksua aiheuttaa eksentrisestä kuormituksesta johtuvaa solujen hajoamista nelipäisessä lihaksessa, ja tämä voi johtaa myoglobinuriaan. Vanhoissa kengissä, joissa on huono pehmuste, on vähemmän iskunvaimennusta, ja ne voivat johtaa jalkaterän iskun aiheuttamaan hemolyysiin.
Tulehduskipulääkkeet voivat vähentää munuaisten verenkiertoa, ja hyponatremiaa koskevissa tutkimuksissa on todettu lisääntynyttä kreatiniinia seerumissa. Tiedämme kuitenkin, että nämä lääkkeet ovat yleisesti käytössä pitkän matkan juoksijoilla, ja suhteellisen harvat kärsivät vakavista komplikaatioista.

Fyysisessä tutkimuksessa urheilijan yleiskunto on yleensä hyvä, ellei kyseessä ole harvinainen rabdomyolyysi. Törmäysurheilussa saattaa esiintyä kylkiarkuutta. Valtaosassa tapauksista diagnoosi on juoksijoiden hematuria, jota urologi Blacklock kutsui alun perin ”10 000 metrin hematuriaksi” jo 1970-luvulla. Se johtuu virtsarakon seinämän hankautumisesta trigoniaa vasten, mikä on analogista caecal slapin kanssa suolistossa. Ainoa tarvittava rutiinitutkimus on yksinkertainen virtsa-analyysi, jossa etsitään punasoluja ja valukappaleita sekä proteiinia.

Vaikka valtaosa tapauksista on Runnerin hematuriaa, lääkäreiden on silti varmistettava, että harvinaisemmat mahdollisuudet erotusdiagnoosista on suljettu pois anamneesin, fysiologisen tilan ja tutkimusten perusteella:

1. Munuais- tai virtsanjohdinkivi aiheuttaa kipua. Tila on harvinainen nuorilla urheilijoilla, mutta ensimmäinen episodi voi esiintyä nuorilla. Yksityiskohtainen aineenvaihduntatutkimus on tarpeen, jos tämä tila diagnosoidaan.
2. Jalkojen lakko-hemolyysi, jossa hemaglobiinipigmentti aiheuttaa punaista virtsaa. Tämä on yleistä, kun käytetään vanhoja tai kuluneita kenkiä ja juoksu tapahtuu betonipinnalla.
3. Virtsatieinfektiot ilmenevät klassisesti pikemminkin dysurialla ja tiheydellä kuin voimakkaalla vatsakivulla. Hematuria on harvinaista virtsatietulehduksessa.
4. Naisurheilijalla verenvuoto voi itse asiassa olla peräisin sukuelimistä eli kohdusta tai kohdunkaulasta, mutta sekoittuneena virtsaan. Useimmat naiset pystyvät erottamaan nämä kaksi lähdettä toisistaan, mutta lantion tutkiminen voi joissain tapauksissa olla tarpeen asian selvittämiseksi.
5. Vahingoittuneesta lihaksesta johtuva myoglobinuria voi myös muuttaa virtsan väriä ja näyttää samanlaiselta kuin hematuria. Tätä esiintyy yleensä tottumattoman eksentrisen harjoittelun jälkeen, ja sitä kutsuttiin alun perin ”kyykkyhyppyoireyhtymäksi” armeijan piirissä. Tämä tila voi aiheuttaa rabdomyolyysin, ja sitä epäiltäessä tarvitaan hätätutkimus.
6. Munuaistiehyiden maligniteetti ilmenee tavallisesti kivuttomana hematuriana. Se on harvinainen nuorilla, mutta sitä ei pidä unohtaa.
7. Toistuvissa hematuriatapauksissa kystoskopia voi auttaa tunnistamaan verenvuotokohdat, mutta ne ovat yleensä vain hiertymiä virtsarakon seinämässä trigonia vastapäätä.

Jos anamneesi ja fyysinen kunto viittaavat johonkin vakavampaan erotusdiagnoosiin, jatkotutkimukset ovat aiheellisia. Ainoa tila, joka vaatii kiireellisiä tutkimuksia, on rabdomyolyysi, joka ilmenee hyvin eri tavoin kuin Runnersin hematuria ja vaatii sairaalahoitoa, koska siihen liittyvä hyperkalemia voi olla hengenvaarallinen ja siihen liittyvä akuutti lokero-oireyhtymä voi olla raajoja uhkaava. Jos rabdomyolyysiä epäillään, tutkimuksiin on sisällyttävä verenkuvaan, CRP:hen, kreatiniiniin, elektrolyytteihin ja EKG:hen (hyperkalemian merkkinä olevien T-aaltojen piikkien varalta). Thomas ja Ibels tekivät 1980-luvulla yhteenvedon rabdomyolyysin hoitoa koskevista suosituksista, eikä niitä ole parannettu. He suosittelevat:

• A- aggressiivista nesteenvaihtoa 4-11 litraa ensimmäisen 24 tunnin aikana
• B-resoniumioninvaihtohartsia merkittävän hyperkalemian korjaamiseksi. Dialyysi voi olla tarpeen joissakin tilanteissa
• C-osastopaineen testaus, jos epäillään akuuttia lokero-oireyhtymää, ja dekompressiivinen leikkaus tarvittaessa.

Juoksijan hematurian hoito

Ensimmäisessä episodissa, jossa anamneesi ja fyysinen tutkimus eivät viittaa mihinkään erotusdiagnoosiin, lääkärin on hoidettava potilasta juoksijan hematuriatapauksena ts. virtsarakon seinämän hiertymänä. Edellä mainittujen perustutkimusten lisäksi urheilijan on pidettävä taukoa harjoittelusta, kunnes hematuria häviää, ja jatkettava harjoittelua sen jälkeen. Jotkut viranomaiset kehottavat urheilijaa harjoittelemaan virtsarakon ollessa osittain täynnä, sillä tämä vähentää trigonin ja vastakkaisen virtsarakon seinämän välistä kosketusta. Käytännössä tämä voi olla vaikeaa! Urheilijoita olisi myös kehotettava minimoimaan tulehduskipulääkkeiden käyttö ennen kilpailuja ja pitkiä harjoituslenkkejä, erityisesti helteellä. Kun rasitukseen liittyvä hematuria toistuu, potilas on ohjattava munuaislääkärin tai urologin vastaanotolle. Lähettämisreitti määräytyy kliinisen kuvan ja paikallisten tai alueellisten palvelujen saatavuuden mukaan. Verenvuodon lähteen selvittämiseksi saatetaan tarvita kystoskopiaa

Yhteenvetona voidaan todeta, että juoksijoiden hematuria on harvinaista, mutta urheilulääkäreiden on osattava käsitellä sitä. Useimmissa tapauksissa syy on suhteellisen hyvänlaatuinen, mutta on oltava tietoinen satunnaisista vakavista syistä ja ohjattava tällaiset henkilöt pikaiseen jatkohoitoon.

Muuta luettavaa:
Thomas MA, Ibels LS. Rabdomyolyysi ja akuutti munuaisten vajaatoiminta. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Päivitetty 14.10.2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Liikunnan aiheuttama hematuria. Havaintoja maratonjuoksijoiden ryhmässä. JAMA 1979;241:391-392.

********

Dr Chris Milne on Hamiltonissa Uudessa-Seelannissa toimiva urheilu- ja liikuntalääkäri. Hän on erityisen kiinnostunut liikuntaan liittyvistä munuais- ja GI-ongelmista. Hän on toiminut useiden uusiseelantilaisten olympiajoukkueiden joukkuelääkärinä ja Oseanian kansallisten olympiakomiteoiden lääketieteellisen toimikunnan puheenjohtajana.