Procedure Coding: When to Use the Modifier 22:

Tämä on osa Modifier-sarjaa, jonka artikkeleita ovat mm. seuraavat:

• Modifier 59, 25 ja 91
• Modifier 59
• Modifier 25
• Modifier 26
• Modifier 51

Kaikilla CPT-koodeilla on odotettavissa oleva monimutkaisuusalue. Kun suoritettu toimenpide on ylittänyt normaalin monimutkaisuusalueen, modifier 22 voi tulla käyttöön. Muuntomerkkiä 22 käytetään lisääntyneisiin toimenpidepalveluihin, ja se osoittaa, kun lääkäri on ylittänyt tietyn toimenpiteen tyypilliset puitteet.

Tarkoituksenmukaisesti käytettynä modifier 22 korvaa lääkärille ennalta arvaamattomat vaikeudet tai ylimääräisen ajan käytön, jota ei yleensä odoteta toimenpiteen yhteydessä. Kuten useimmat koodaushenkilöstön jäsenet kuitenkin tietävät, asianmukainen korvaus edellyttää muutakin kuin pelkän modifierin liittämistä palvelukoodiin, jotta palveluntarjoaja saa asianmukaisen korvauksen. Kuten näet tässä artikkelissa, erityisesti modifier 22:n kohdalla vaatimukset täyden korvauksen saamiseksi palveluntarjoajalle ovat tavallista korkeammat.

Modifier 22 Defined

Kuten CPT-ohjeissa (Current Procedural Terminology) todetaan, modifier 22:n oikea käyttö koskee lähinnä kirurgisia tilanteita, joissa palveluntarjoajan työmäärä on ”huomattavasti suurempi kuin mitä toimenpiteen aikana yleensä vaaditaan”. Koska CPT ei kuitenkaan määrittele, mikä on ”huomattavasti suurempi”, monet koodaajat kehittävät oman tulkintansa. Tämä ei ole suositeltavaa useista syistä, joista tärkein on se, että CPT-koodit eivät ole subjektiivisia, ja niiden käsitteleminen sellaisina aiheuttaa sen, että maksajat näkevät modifier 22:n virheellisesti liitettynä kaikenlaisiin toimenpiteisiin. Varaudu siihen, että maksajat kiinnittävät tarkkaa huomiota modifier 22 -vaatimuksiisi. Jotta korvausvaatimusten käsittely sujuisi mahdollisimman sujuvasti, on tärkeää tietää, mitkä tilanteet oikeasti oikeuttavat modifier 22:n käyttöön ja mitä voit tehdä prosessin edistämiseksi.

Kliinisiä esimerkkejä

Kirurgi tekee sairaalloisen lihavalle potilaalle kolekystektomian, johon liittyy kiinnikkeiden poisto. Aiemmasta toimenpiteestä peräisin oleva arpikudos sekä potilaan ylipainoinen fyysinen kunto vaikuttavat toimenpiteen kestoon, joten sen suorittaminen kestää paljon tavallista kauemmin. Lääkärin on dokumentoitava, kuinka kauan toimenpide normaalisti kestäisi ja kuinka kauan se todellisuudessa kesti. On myös huomattava, että erityiset syyt leikkauksen pidentyneeseen kestoon (aiempi leikkausarpi ja potilaan paino tässä esimerkissä) ovat tekijöitä, jotka erottavat tämän toimenpiteen tavanomaisesta monimutkaisuusodotuksesta.

Muita skenaarioita, joissa modifier 22:ta voitaisiin soveltaa, ovat esimerkiksi äitiyshuolto, johon liittyy monisikiöisten raskauksien keisarileikkaus, poikkeuksellisen suurten kasvainten kohtaaminen toimenpiteen aikana tai liiallinen verenhukka leikkauksen aikana.

Käytön harvinaisuus

Yksi syy siihen, että modifikaattoria 22 käytetään usein väärin, on se, että skenaariot, jotka oikeuttavat sen käyttöön, ovat itse asiassa melko harvinaisia. Sitä tulisi käyttää vain sellaisissa toimenpiteissä, joiden suorittamiseen palveluntarjoaja on käyttänyt merkittävästi ylimääräistä aikaa, resursseja tai henkistä energiaa. Itse asiassa modifier 22:n käyttäminen liian usein houkuttelee maksajia tarkastelemaan kyseisiä korvausvaatimuksia entistä tarkemmin, mikä johtaa lopulta tarkastuksiin ja viivästyttää korvausvaatimusten maksamista tarpeettoman paljon.

Modifikaattorin 22 sopimaton käyttö

Modifikaattoria 22 ei tulisi käyttää seuraavissa tilanteissa:

• Jos laskutat laitoksesta (22 on vain lääkärille tarkoitettu koodi)
• Jos jokin muu CPT-koodi määrittelee tarjotun palvelun asianmukaisesti
• Jos lisätyö sisältyy ensisijaiseen koodiin eikä ole erikseen korvattavaa
• Jos lisätyö johtuu ainoastaan kirurgin valitsemasta toimenpiteestä, kun yksinkertaisempi menettelytapa olisi riittänyt

selv, Yksityiskohtainen dokumentaatio

Dokumentaatio on avainasemassa, kun haluat osoittaa maksajalle, että palveluntarjoajasi on suorittanut sopimuksen mukaista palvelua enemmän ja ansaitsee siksi enemmän kuin sopimuksen mukaisen korvauksen. Monet maksajat vaativat tavanomaisen leikkauslomakkeen lisäksi erillistä palveluntarjoajan lausuntoa, jossa kuvataan, miten palvelu ylitti vakio-odotukset, ja esitetään yksityiskohtaisesti vaikeuttavat tekijät. Ihannetapauksessa nämä kohdat täytetään mahdollisimman pian toimenpiteen jälkeen. On helpompi muistaa ja selittää yksityiskohtaisesti, miksi toimenpide oli niin vaikea, ennen kuin aikaa kuluu liikaa.

Yhteenveto

Modifier 22 ei ole vapaalippu lisäkorvauksiin. Maksajat tarvitsevat yksityiskohtaista näyttöä ylimääräisestä vaikeudesta verrattuna siihen työhön, jota tavallisesti odotetaan suoritetun toimenpiteen osalta. Ne eivät myönnä lisäkorvausta, kun ne näkevät modifier 22 – sinun on pyydettävä sitä. Modifier 22 ei ole tarkoitettu E/M-koodeihin tai usein käytettyihin koodeihin, ja se olisi liitettävä vain poikkeustilanteissa, joissa lääkäri on käyttänyt huomattavasti enemmän aikaa, energiaa ja resursseja toimenpiteen suorittamiseen. Jos korvaushakemuksesi on koodattu oikein ja perusteltu riittävästi, saat paljon todennäköisemmin oikeutetun korvauksen. Jos maksaja korvaa vain normaalin määrän, sinulla on kaikki tarvittavat asiakirjat puolellasi, jotta voit valittaa päätöksestä ja tavoitella lisäkorvausta.

DUMMYTEXT

Lähteet:

.