Proteinuria koirapotilailla
Tohtori Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Sisätautien lääketiede
Tunnistamme yhä useammin patologisen proteinurian ilmiön koirapotilailla. Löydös voi olla satunnainen, ja se voidaan havaita rutiininomaisessa laboratoriotutkimuksessa muuten ulkoisesti terveellä lemmikkieläimellä. Harvemmin tunnistamme tilan potilailla, joita arvioidaan selittämättömän hypoalbuminemian vuoksi, tai potilailla, joilla on munuaissairaus. Useimmissa tapauksissa proteinuria havaitaan aluksi rutiinivirtsanäytteessä. Monissa näistä tapauksista tulos voi liittyä tulehdus- tai infektiotilaan (kuten virtsatieinfektioon), tai se voi olla ohimenevä tai jopa virheellinen ilmiö. Potilaan perussairaudesta riippuen seuraava järkevä diagnostinen toimenpide voi olla vain virtsa-analyysin uusiminen parin viikon kuluttua tai proteinurian uudelleenarviointi mahdollisen infektion hoidon jälkeen. Jos alempien virtsateiden tulehdus on olemassa tai sitä epäillään (vulvovaginiitti, balanopostiniitti), näytteen ottaminen kystosentetiikalla voi auttaa sulkemaan pois nämä myötävaikuttavat tekijät.
Kun proteinuria on vahvistettu pysyväksi löydökseksi, suuruusluokan kvantifiointi auttaa määrittämään, mitä seuraavia vaiheita olisi suositeltava. Virtsan proteiini-kreatiniinisuhde (UPC) on tähän tarkoitukseen yleisimmin käytetty testi. Koirilla normaaliarvo on <0,5. Jos havaitaan kohonnut arvo, suositellaan arvon tarkistamista uudelleen 2-4 viikon kuluttua vähintään kahdella lisäkerralla pysyvyyden varmistamiseksi. Jos UPC-arvon suuruus on korkea (>2,0), toistuvat määritykset eivät välttämättä ole yhtä tarpeellisia.
Mutta näissä tapauksissa, koska UPC-arvon päivittäinen vaihtelu voi olla merkittävää, 2-3 yksittäisen näytteen kerääminen ja samansuuruisten näytteiden sekoittaminen kustakin näytteestä UPC-arvon arviointia varten voi auttaa lisäämään luottamusta lemmikkieläimen UPC:n lähtötasoiseen UPC:n arvoon sekä hoitovasteen arvioinnissa.
Diagnostiikka
Patologinen proteinuria voi liittyä useisiin sairauksiin tai johtua niistä. Asianmukaiseen testaukseen kuuluu tartuntatautien seulonta, joka on räätälöity potilaan paikkakunnan ja matkahistorian mukaan, sekä potilaan arviointi endokriinisten häiriöiden, kuten Cushingin oireyhtymän, kasvainten ja immuunivälitteisten sairauksien varalta. Kaikki eläimet, joilla on patologinen proteinuria, olisi tutkittava valtimoverenpainetaudin varalta. Diagnostisen työn laajuus räätälöidään potilaan tarpeiden mukaan potilaan anamneesin, lääkärintutkimuslöydösten ja ensimmäisten laboratoriokokeiden tulosten perusteella.
Potilaat, joilla on suuri proteinuria (UPC >3,5), hypoalbuminemia ja/tai atsotemia, voivat hyötyä kattavammasta testipatteristosta. Tähän voi kuulua munuaisbiopsian ottaminen joillakin potilailla, erityisesti jos tauti etenee ja/tai tavanomaiseen hoitoon ei saada vastetta.
Hoito
Jos proteinuria jatkuu (UPC >0,5 ja erityisesti >2,0), tavanomainen hoito aloitetaan yleensä. Siihen kuuluu angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjän käyttö, vähäproteiininen ruokavalio ja ruokavalion omega-3-rasvahappojen lisääminen. Joissakin tapauksissa käytetään myös angiotensiinireseptorin salpaajaa joko ACE:n estäjän sijasta tai sen lisäksi. Jos todetaan valtimoverenpainetauti, myös se on saatava hallintaan. Monissa tapauksissa aloitetaan myös aspiriinin (ja/tai muiden verihiutaleiden muodostumista ehkäisevien lääkkeiden) käyttö verihyytymien muodostumisen todennäköisyyden vähentämiseksi, vaikka näiden lääkkeiden optimaalista annostelua tutkitaan edelleen. Koirille, joilla on suuri proteinuria (UPC >3.5) ja joiden munuaisbiopsia on osoittanut näyttöä aktiivisesta tulehduksellisesta tautiprosessista, jonka uskotaan olevan immuunivälitteinen, voidaan joutua aloittamaan immunosuppressiivinen hoito. Vaikka immunosuppressiivisen hoidon aloittamista voidaan harkita myös ilman biopsiadiagnoosia, tähän lähestymistapaan liittyy ilmeisiä riskejä, kuten lääkkeiden sivuvaikutukset, hoidon kustannukset, tarvittava lisäseuranta ja hyvin todellinen mahdollisuus, että taustalla oleva tautiprosessi ei ole sellainen, johon immunosuppressiivinen hoito olisi aiheellista.
Monitorointi
Koirille, joille on aloitettu ACE:n estäjähoito, on 1-2 viikon hoidon jälkeen tehtävä turvallisuuteen liittyvät seulonnat (verenpaine, munuaisarvot ja kalium). Tehoa voidaan arvioida 2-4 viikon hoidon jälkeen (UPC, mieluiten yhdistämällä 2-3 virtsanäytettä). Hoidon ihanteellinen tavoite on normalisoida UPC <0,5, mutta realistisempi tavoite on pienentää UPC:tä vähintään 50 % tai enemmän lähtötilanteesta.
Jos tätä ei saavuteta, ACE:n estäjähoitoa lisätään asteittain (ja seurataan sen jälkeen), kunnes UPC:n vähennystavoite on saavutettu tai ACE:n estäjän enimmäisannos on saavutettu. Kroonista ACE:n estäjähoitoa saavia koiria on seurattava 6-12 viikon välein tai niiden kliinisen tilan mukaan. Verenpainelääkityksen aloittaneita koiria on myös seurattava hoidon turvallisuuden ja tehon osalta.
Prognoosi
Näiden koirien ennuste on vaihteleva, sillä se riippuu taudin taustalla olevasta etiologiasta sekä proteinurian suuruudesta. Koirilla, joilla on vähäistä proteinuriaa ja jotka reagoivat hoitoon, on usein kohtalainen tai hyvä ennuste, ja tauti voidaan saada hallintaan yhdestä vuodesta useisiin vuosiin. Niiden koirien, joilla on vaikea proteinuria, erityisesti niiden, joilla on atsotemia ja/tai nefroottinen oireyhtymä, ennuste on heikompi, ja eräässä tutkimuksessa elossaoloajan mediaani oli <60 päivää. Kuten aina, taudin varhainen tunnistaminen ja asianmukaiset toimenpiteet voivat auttaa maksimoimaan näiden potilaiden elämän määrän ja laadun.