Pyoderma gangrenosum (PG) liittyy usein autoimmuunisairauteen, ja se on neutrofiilinen ihottuma, jolle on ominaista monenlaiset kliiniset oireet, joista tyypillisimpiä ovat toistuvat ihohaavaumat.1 Se koskee yhtä lailla sekä miehiä että naisia, ja ilmaantuvuushuippu ajoittuu 20-50 ikävuoden välille.2 Useimmiten se ilmaantuu preibiaaliselle alueelle, päähän ja kaulalle.3 Pyoderma gangrenosum voi aiheuttaa myös ihon ulkopuolisia oireita, jotka kohdistuvat yleisimmin silmiin, pernaan, tuki- ja liikuntaelimistöön ja keuhkoihin.4,5 Ihon ulkopuoliset oireet ovat erityisen yleisiä potilailla, joilla on perussairauksia, kuten tulehduksellinen suolistosairaus, tulehduksellinen niveltulehdus ja hematologiset sairaudet, joita esiintyy jopa 75 %:ssa tapauksista.4-6 Siksi kaikki potilaat on arvioitava mahdollisten perussairauksien varalta. PG:lle ei ole nykyisin olemassa kultaista standardihoitoa. Tämä raportti sisältää kaksi kliinistä PG-tapausta, joita hoidettiin kahdella eri hoidolla, jotka osoittivat potentiaalia PG-haavojen nopeampaan paranemiseen.
Etiologia ja diagnoosi
PG:n patofysiologiaa ei vielä täysin tunneta. Synnynnäisen immuunijärjestelmän säätelyhäiriöt, epänormaali kemotaksis, fagosytoosi ja neutrofiilien migraatio ovat mahdollisia vaihtoehtoja, joiden väitetään olevan vastuussa sen esiintymisestä.7 Pyoderma gangrenosum voi esiintyä ihovamman jälkeen, joten sen voivat laukaista useat kirurgiset toimenpiteet; tätä ilmiötä kutsutaan pathergy-ilmiöksi.8 Koska spesifisiä serologisia ja histologisia merkkiaineita ei ole, PG:n diagnoosi tehdään edelleen sulkemalla pois muut ihohaavojen tapaukset.1 Erotusdiagnostiikassa Sweetin oireyhtymä, Behçet’n tauti ja neutrofiilinen urtikaria on suljettava pois.9
Kliininen kuva
Pyoderma gangrenosum ilmaantuu tyypillisesti steriileinä märkinä märkinä märkinä märkinä pustuleina, jotka etenevät nopeasti kivuliaiksi nekrotisoiviksi haavaumiksi. Haavaumien ulkonäkö riippuu PG:n tyypistä. Nykyisin tunnustetut PG:n kliiniset versiot ovat klassinen, bulloosi, pustulaarinen, vegetatiivinen, lääkkeiden aiheuttama ja postkirurginen.10 Klassinen PG esiintyy kahdessa vaiheessa. Ensimmäinen on haavainen vaihe, jolle on ominaista haavan nopea leviäminen punaisella halolla, keskeinen nekroosi, jossa on märkäinen tai granulomatoottinen pohja, ja koholla olevat violetit reunat. Toinen on paranemisvaihe, jossa haavan reunoilta on epiteelin ulokkeita kohti haavan keskustaa, ja haava paranee raajamuotoisina arpina.7,11 Bulloosinen PG liittyy taustalla oleviin hematologisiin pahanlaatuisiin kasvaimiin, ja sitä esiintyy usein epätyypillisissä paikoissa, kuten käsien selkäpuolella ja yläraajojen ojentajaosissa.2 Pustulaarinen PG esiintyy yleisimmin IBD:n kanssa, ja sitä esiintyy pääasiassa vartalossa ja raajojen ojentajaosissa steriileinä märkinä märkinä märkinä.7 Peristomaalista muotoa esiintyy potilailla, joilla on minkä tahansa tyyppinen stooma, mukaan lukien urostomia.2 Samoin kuin pustulaarista muotoa, peristomaalista muotoa esiintyy usein IBD:n yhteydessä.2 PG:n vegetatiivinen muoto on harvinaisin ja hyvänlaatuisin muoto, ja sitä esiintyy erytematoottisina pinnallisina verrokkileesioina.2 Kirurgisen toimenpiteen jälkeistä PG:tä voi ilmaantua heti leikkauksen jälkeen tai jopa kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen. Sen esiintymisen kannalta pathergia-ilmiö on kriittinen. Pathergy-ilmiöllä tarkoitetaan uusien leesioiden kehittymistä ihovamman jälkeen, ja se viittaa muuttuneeseen tulehdusreaktioon epäspesifisiin ärsykkeisiin.9 Postkirurgista PG:tä esiintyy useimmiten rinta- tai sydän- ja rintaleikkausten jälkeen. Tapauksissa, joissa rinta on osallisena, nänni yleensä säästyy.12 Pyoderma gangrenosum voi jäljitellä kirurgista haavainfektiota, ja sen väärä diagnoosi voi johtaa tarpeettomaan antibioottien käyttöön.8
Terapeuttinen lähestymistapa
Koska PG on harvinainen, ei-infektiivinen neutrofiilinen ihottuma, hoidon päätavoitteena on immuunivasteen muokkaaminen ja siten tulehdusprosessin pienentäminen.13 Ensimmäisen linjan hoitona ovat systeemiset steroidit, joita voidaan antaa suun kautta. Yleistyneissä muodoissa saatetaan kuitenkin tarvita suonensisäisiä (IV) steroideja suurina annoksina. Toisen linjan hoitoon kuuluvat biologiset lääkkeet (tuumorinekroositekijä alfan estäjät). Systeemisen immunosuppressiivisen hoidon lisäksi voidaan käyttää paikallisia tai intralesionaalisia lääkkeitä.14 Samalla hoito olisi suunnattava mahdolliseen systeemiseen perussairauteen. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole olemassa yleisesti hyväksyttyä hoito-ohjelmaa. Tiedetään, että kuuden kuukauden immunosuppressiivisen hoidon jälkeen alle 50 %:lla potilaista haava paranee täydellisesti ja 30-60 %:lla haava uusiutuu.15 Pitkittyneen paranemisaikansa vuoksi PG-haavat ovat alttiita sekundaarisille bakteeri-infektioille, jotka lisäksi pidentävät paranemisaikaa ja altistavat pathergia-ilmiölle.16 Siksi etsitään lisähoitovaihtoehtoja, kuten granulosytofereesia, joka poistaa valikoidusti aktivoituneita granulosyyttejä, makrofageja ja kiertäviä tulehdussytokiineja perifeerisestä verestä, sekä kirurgisia tekniikoita.17
Kirjallisuudesta puuttuu toistaiseksi näyttöä siitä, että kirurgiset menetelmät olisivat hyödyllisiä PG:n hoidossa. Kirurgisen hoidon käyttöönotto PG:n hoitomuotona on kiistanalaista, koska se voi johtaa pathergiailmiöön ja tämän tilan pahenemiseen. On kuitenkin osoitettu, että hellävaraisella debridementillä, ihonsiirrolla ja rekonstruktiolla on saatu tyydyttäviä tuloksia.18,19 Long ym.20 osoittivat, että epidermiksen ja dermiksen puhkaiseminen ompelun aikana lisää pathergy-ilmiön riskiä kirurgisessa haavassa. Tämän havainnon vuoksi on suositeltavaa käyttää vain ihonalaisen kudoksen ompeleita. Epidermiksen ompelemista ei suositella, koska ihon liiallinen manipulointi voi aiheuttaa pathergiailmiön.9
On myös tärkeää korostaa erilaisten ompelumateriaalien välistä eroa. Longin ja muiden mukaan20 silkkiompeleet aiheuttavat laajemman ihotulehduksen kuin synteettiset ompeleet, kuten Dexon (imeytyvä monofilamenttinen ompele), ja aiheuttavat siten suuremman pathergiailmiön riskin. Ensimmäisessä kattavassa katsauksessa, joka koski PG:n kirurgista hoitoa, vahvistettiin, että halkaistun paksuisen ihon siirto (split-thickness skin grafting, STSG) ja alipaineinen haavahoito (negative pressure wound therapy, NPWT) ovat turvallisia hoitovaihtoehtoja PG:n hoidossa, kun käytössä on asianmukainen immunosuppressiivinen hoito.15 STSG näytti lisäksi nopeuttavan haavan paranemista. Pichler ja muut15 ehdottivat myös PG:n hoitoalgoritmia, jossa he suosittelevat vaiheittaista lähestymistapaa. Ensin on löydettävä ja hoidettava perussairaus ja huolehdittava riittävästä kaloripitoisesta ja proteiinipitoisesta ruokavaliosta. Sen jälkeen olisi aloitettava liitännäishoito, kuten iloprost, simvastatiini ja pentoksifylliini, joka vähentää siirteen epäonnistumisen mahdollisuutta. Preoperatiivinen antibiootti- ja antitromboottinen profylaksia on tarpeen.15 Preoperatiivisesti suositellaan NPWT:tä, koska se voi tarjota hyvän ympäristön paranemisen edistämiseksi. Samalla alipaine voi auttaa lähentämään haavan reunoja, poistamaan eritteitä ja edistämään perfuusiota.9 On kuitenkin julkaistu kliinisiä kokemuksia, joissa ei ole havaittu merkkejä paranemisesta NPWT:n jälkeen.21 STSG:n yhteydessä on myös riski, että pathergia-ilmiö voi kiihtyä luovuttajakohdassa.
Ihon defekti voidaan sulkea kollageeni-glykosaminoglykaani-biodegradoituvalla matriisilla. Keinotekoinen kaksoiskerroskalvo vaikuttaa tehokkaalta vaihtoehdolta peittää haavaumat hellävaraisesti, jolloin vältytään monimutkaiselta kirurgiselta hoidolta, kuten vapaalta kudossiirrolta. STSG voidaan asettaa keinotekoisen ihon kaksoiskerroskalvon päälle toisessa leikkauksessa.22 Pathergia-ilmiön todennäköisyyden vähentämiseksi on tarpeen käyttää immunosuppressiivista hoitoa. Myös systeemisten kortikosteroidien käyttöä suositellaan; siitä eteenpäin voidaan lisätä dapsonia, infliksimabia ja muita immunosuppressiivisia lääkkeitä.15