Miksi luulet, että sepsiksen määritelmää ja kriteerejä on niin vaikea määritellä?
Sepsis on yleinen ja tappava oireyhtymä, mutta ei ole olemassa yhtä valintaruutua tai potilaan oiretta, jonka perusteella voidaan todeta, onko hänellä sepsis vai ei. Sepsis on yhdistelmä epäiltyä infektiota, joka on syy-yhteydessä hengenvaaralliseen elinten toimintahäiriöön. Potilaat voivat ilmetä elinten toimintahäiriöinä monin eri tavoin, olipa kyse sitten muuttuneesta psyykkisestä tilasta, hengitysvaikeuksista tai matalasta verenpaineesta tai kaikista näistä yhdessä, minkä vuoksi lääkärit voivat kohdata potilaan, jolla on sepsis, mutta eroavat toisistaan siinä, kuinka nopeasti he tunnistavat sen ja kutsuvatko he potilasta edes sepsikseksi vai eivät. Tämän vuoksi työryhmä kokoontui ja kehitti yksinkertaisemmat kriteerit, jotka auttaisivat lääkäreitä tässä tehtävässä.
Yksi qSOFA-parametreista on hengitystaajuus, joka on elintärkeänä elintoimintona jossain määrin pahamaineinen siitä, että sitä mitataan ja dokumentoidaan epätarkasti. Millainen vaikutus tällä mielestänne on qSOFA-tietoihin, jos on?
Kaiken elintärkeän elintoiminnon merkin kohdalla, jonka sairaanhoitajat tai lääkärit kirjaavat vuodeosastolla, jotkut elintoiminnot voivat olla tarkempia kuin toiset. Lähestymistapamme sähköisistä terveyskertomuksista saatujen tietojen analysoimiseksi ja sen jälkeen regressiomallien muodostamiseksi qSOFA:n kehittämiseksi kehitimme käyttämällä kirjauksista saatuja tietoja. Ymmärrämme, että sisäiseen validiteettiin eli mittausten tarkkuuteen tai luotettavuuteen liittyy joitakin ongelmia, mutta yritimme tasapainottaa niitä niin sanottua yleistettävyyttä vastaan, mikä tarkoittaa, että käytimme 14 keskuksen kaikkien potilaiden tietoja pistemäärän laskemiseen ja validoimme sen sitten miljoonilla potilailla yli sadassa sairaalassa.
Se sisältää siis sairaaloita, joiden tietojen tarkkuus on suuri, ja joitakin, joilla ei ole, ja se toivottavasti tasapainottuu lopulta.
Kannattaa kommentoida kahta JAMA:ssa tammikuussa 2017 julkaistua sepsistutkimusta, nimittäin australialaistutkimusta, joka osoitti, että SOFA oli parempi kuin qSOFA tehohoitopotilaiden sairaalakuolleisuuden ennustamisessa, ja eurooppalaista tutkimusta, joka osoitti, että qSOFA oli parempi kuin SIRS ja vakava sepsis sairaalakuolleisuuden ennustamisessa?
Olimme hyvin rohkaistuneita työryhmän riippumattomista ryhmistä, jotka tutkivat vastaavia tutkimuskysymyksiä. Australiasta peräisin olevassa, tehohoitopotilaita koskevassa tutkimuksessa saatiin siis hyvin samankaltaisia tuloksia kuin mitä havaitsimme yhdysvaltalaisessa ja eurooppalaisessa aineistossamme, eli SOFA näytti ennustavan paremmin, kun se yhdistettiin epäiltyyn infektioon, kuin muut pistemäärät. Tämä oli täysin yhdenmukaista meidän tulostemme kanssa.
Toisen artikkelin toteutti riippumaton ryhmä päivystysosastoilla monissa Euroopan keskuksissa, ja se itse asiassa validoi ulkoisesti qSOFA:n ja huonon lopputuloksen välisen signaalin, joka on yleisempi sepsiksessä kuin ilman. Uskomme siis, että se tukee edelleen EM-yhteisön alkuperäistä havaintoa, jälleen kerran hyvin laajoja havainnointitutkimuksia, joiden tulokset olivat yhteneviä meidän havaintojemme kanssa.
Paperista käy melko selvästi ilmi, että qSOFA on alun perin johdettu potilaille, joilla jo epäillään olevan infektio, mutta näyttää siltä, että kliinisesti sitä on sovellettu väärin sepsiksen seulontatyökaluna. Onko teillä ajatuksia tästä tai muita esimerkkejä, joista tiedätte, että qSOFA:ta on sovellettu väärin?
Otit esille todella tärkeän kysymyksen, nimittäin sen, miten sepsispotilaat esiintyvät. Joillakin voi esiintyä samanaikaisesti sekä elinten toimintahäiriöitä että infektioita, tai jokin elinten toimintahäiriö voi esiintyä jo ennen kuin lääkäri epäilee infektiota. Aina ei ole kyse jommastakummasta. Analysoidessamme tietoja käytimme henkilöitä, joille oli jo annettu antibiootteja ja otettu elimistön nesteviljely ja joilla epäiltiin infektiota, ja kysyimme sitten, mitkä muut saatavilla olevat lisätiedot osoittaisivat, onko tämä potilas todennäköisesti septinen vai ei. Tämän soveltaminen todellisessa käytännössä voi olla erilaista, koska eri ihmiset esiintyvät eri tavoin.
Mielestäni seulontatyökaluna tämä merkitsisi sitä, että tarkastellaan ajankohtaa, jolloin kliininen työryhmä ei ole vielä epäillyt infektiota, ja mielestäni mikään pistemäärä, olipa se sitten qSOFA tai jokin muu, ei todennäköisesti pysty täysin erottamaan näitä potilaita toisistaan. Alkuperäinen infektiodiagnoosi on lääkärin subjektiivinen määritys, ja siitä on tiedotettu IDSA:ssa , jossa on erilaisia oireita, joista monia ei voida mitata objektiivisesti, vaan ne ovat pikemminkin potilaan subjektiivisesti mittaamia. Emme siis olisi yllättyneitä, jos jokin yksinkertainen asia, kuten qSOFA, toimii huonosti infektion tunnistamisessa tai ei.
Kertoisitteko muusta tutkimuksestanne?
Yleisesti tutkimusohjelmassamme selvitetään tapoja hoitaa sepsispotilaita aikaisemmin. Siihen kuuluu sekä heidän tunnistamisensa että erilaisten hoitomuotojen tutkiminen silloin, kun he ovat ambulanssissa, ennen kuin he joutuvat sairaalaan.
Ajattelimme käyttää kliinisiä työkaluja, kuten qSOFA-pistemäärää ambulanssissa, sekä muita mittauksia tai biomarkkereita verestä, joten analysoimme parhaillaan suurta NIH:n rahoittamaa kohorttia PIPELINE-nimisessä tutkimuksessa, jossa biomarkkereita, kuten prokalsitoniinia, laktaattia ja tulehdussytokiineja, mitattiin sairaalaa edeltävästä verestä, kenties keinona parantaa ensihoitajien sepsisepäilyä.
Jos potilaan epäillään sairastavan sepsistä, sairaalahoitoa edeltävän palvelun tarjoajan kysymys kuuluu: mitä nyt? Ja on olemassa muutamia testattavia asioita. Yksi voisi olla esimerkiksi suonensisäisen nesteytyksen suora antaminen, mutta myös sairaalaan ilmoittaminen heidän pian saapuvasta potilaastaan. Kehitämme siis Pittsburghin yliopiston rahoituksella Think Sepsis App -sovellusta, joka ottaa huomioon qSOFA:n ja muiden pisteytysten osatekijät ja pystyy ilmoittamaan sairaalalle turvallisesti, että he ovat tulossa. Toivomme, että tulevissa tutkimuksissa tällainen sovellus voi lyhentää antibioottien ja hoidon saantiaikaa sairaalassa.
Se on siis vähän niin kuin sydänkohtauksen ja aivohalvauksen aktivointijärjestelmät, jotka ovat jo hyvin käytössä?
Juuri niin. Akuuttien sydän- ja verisuonitautien edistyksellinen ilmoittaminen on vuosikymmenen verran edellä sitä, missä olemme nyt sepsiksen oireyhtymien osalta.