(KHN:n kuvitus)
Virtsakupit kulkevat pikalähetyksenä Comprehensive Pain Specialists -laboratorioon, joka sijaitsee teollisuusalueella Brentwoodissa Tennin osavaltiossa, lähellä Nashvilleä. Useimmat päivät tuovat yli 700 pientä sinetöityä kuppia klinikoilta eri puolilta 10 osavaltiota, käärittynä punamerkittyihin jätesäkkeihin. Verkosto hoitaa noin 48 000 ihmistä kuukaudessa, ja monet heistä testataan huumeiden varalta.
Laboratorioteknikot ovat kiireisiä luolamaisessa tilassa ja putkittavat pienempiä virtsanäytteitä putkiin. Ensin tehdään testit, joilla havaitaan opiaatit, joita CPS:n lääkärit ovat määränneet potilaille. Toinen sarja tunnistaa virtsasta monenlaisia huumeita, sekä laillisia että laittomia. Lääkärien määräykset näkyvät tietokoneen näytöillä ja niitä seurataan sähköisten potilastietojen avulla. Testitulokset palautetaan klinikoille neljässä tai viidessä päivässä. Virtsaa säilytetään kuukauden ajan massiivisessa jääkaapissa.
High tech -testauslaboratorion raaka-aineesta on tullut nestemäistä kultaa lääkäreille, jotka omistavat Comprehensive Pain Specialistsin. Tämä testausprosessi, jonka taustalla on valtakunnan kipulääkeriippuvuusepidemia, tuottaa voittoa lääkäreiden omistamalle 54 klinikan verkostolle, joka on Kaakkois-Suomen suurin kivunhoitoklinikka. Medicare maksoi yritykselle vähintään 11 miljoonaa dollaria virtsa- ja vastaavista testeistä vuonna 2014, jolloin viisi sen ammattilaista oli maan suurimpia laskuttajia. Yhtiön Clevelandissa, Tennin osavaltiossa sijaitsevan klinikan eräs terveydenhoitaja sai Medicaren tietojen mukaan yksin aikaan 1,1 miljoonan dollarin laskutuksen Medicarelle virtsatesteistä kyseisenä vuonna.
Tohtori Peter Kroll, yksi CPS:n perustajista ja sen lääketieteellinen johtaja, laskutti Medicarea 1,8 miljoonalla dollarilla kyseisistä huumetesteistä vuonna 2015. Hänen mukaansa kalliit testit ovat lääketieteellisesti perusteltuja, jotta kipupillereitä käyttäviä potilaita voidaan valvoa riippuvuusriskiltä tai jopa pillereiden myynniltä mustassa pörssissä. ”Minun on tiedettävä, että lääke on turvallinen ja että te otatte sitä”, Kroll, 46, sanoi haastattelussa. Kroll sanoi, että useissa osavaltioissa, joissa CPS on aktiivinen, on paljon opioidien käyttöä, mikä edellyttää enemmän virtsatestejä.
Kaiser Health News analysoi Mayo Clinicin tutkijoiden avustuksella saatavilla olevia laskutustietoja Medicaren ja yksityisten vakuutusten laskutuksesta valtakunnallisesti ja havaitsi, että virtsan seulontoihin ja niihin liittyviin geneettisiin testeihin käytetyt menot nelinkertaistuivat vuodesta 2011 vuoteen 2014 arviolta 8,5 miljardiin Yhdysvaltain dollariin vuodessa – enemmän kuin ympäristönsuojeluviraston koko budjetti. Liittovaltio maksoi vuonna 2014 virtsan huumetestien tekemisestä palveluntarjoajille enemmän kuin se käytti neljään suositeltavimpaan syöpäseulontaan yhteensä.
Mutta kansallisia normeja siitä, ketä testataan, mitä huumeita ja kuinka usein, ei käytännössä ole. Medicare on käyttänyt kymmeniä miljoonia dollareita testeihin, joilla on pyritty havaitsemaan huumausaineita, joiden väärinkäytön vaara on ollut useimmille potilaille minimaalinen, kuten hallituksen lakimiehet ovat väittäneet oikeudenkäynneissä, joissa on kyseenalaistettu pysyväisluonteiset määräykset testata potilaita huumausaineiden varalta. Maksut ovat nousseet roimasti kokaiinin, PCP:n ja ekstaasin kaltaisten katuhuumeiden virtsatesteistä, joita on harvoin havaittu kipupotilaille tehdyissä testeissä. Oikeuspöytäkirjat osoittavat, että jotkut näistä testeistä olivat positiivisia vain 1 prosentissa tapauksista.
Virtsatesteistä on tullut erityisen tuottoisia lääkäreille, jotka ylläpitävät omia laboratorioita. Vuosina 2014 ja 2015 Medicare maksoi vähintään miljoona dollaria lääkkeisiin liittyvistä testeistä, joita terveydenhuollon ammattilaiset laskuttivat yli 50:ssä kivunhoidon vastaanotolla eri puolilla Yhdysvaltoja.
31 kipulääkäriä sai 80 prosenttia tai enemmän Medicare-tuloistaan pelkästään virtsatesteistä, mitä liittovaltion virkamies kutsui ”punaiseksi lipuksi”, joka voi olla merkki liikakäytöstä ja johtaa liittovaltion tutkintaan.
”Keskitymme siihen tosiasiaan, että monet lääkärit tienaavat enemmän rahaa testeillä kuin potilaiden hoitamisella”, sanoi Jason Mehta, apulais-valtakunnansyyttäjä Jacksonvillessä, Flacassa. ”On huolestuttavaa nähdä, että palveluntarjoajat testaavat jokaista jokaista lääkeryhmää joka kerta, kun he tulevat sisään.”
”Se oli melkein lupa varastaa”
Kun hälytys levisi opioidikuolemista ja yliannostuksista viime vuosikymmenen aikana, lääkkeitä määräävät lääkärit etsivät keinoja väärinkäytösten estämiseksi ja vastuun välttämiseksi. Yrittäjät näkivät tuottoisan liiketoimintamallin: vakuuttamalla lääkärit siitä, että testaamalla he välttyisivät ongelmilta lupalautakuntien tai lainvalvontaviranomaisten kanssa ja suojelisivat potilaita vahingoittumiselta. Jotkut yritykset tarjosivat lääkäreille teknistä apua omien laboratorioiden avaamisessa.
Vuonna 2011 nostettu ilmiantajaoikeudenkäynti yhtä maan suurimmista virtsatestien laskuttajista, San Diegossa sijaitsevaa Millennium Health LLC:n omistamaa laboratoriota, vastaan korostaa voittomahdollisuuksia. ”Tohtori”, eräs laboratorion edustaja sanoi myyntipuhelujen aikana valaehtoisen todistajanlausunnon mukaan, ”huumetesteissä ei ole kyse lääketieteestä vaan rahan ansaitsemisesta, ja aion näyttää teille, miten voitte ansaita paljon rahaa.”
Millennium Health, laskutusasiakirjojen mukaan, sai Medicarelta yli 166 miljoonaa dollaria vuonna 2014, vaikka se on ollut ainakin kahdeksan whistleblower-tapauksen kohteena, joissa on väitetty huijauksia viimeisten kymmenen vuoden aikana. Millenniumin myyntipäällikkö, joka oli osallisena eräässä Massachusettsissa vuonna 2012 käsitellyssä tapauksessa, ilmoitti ansainneensa 700 000 dollaria palkkaa ja myyntiprovisioita edellisenä vuonna.
Millennium kannusti lääkäreitä tilaamaan enemmän testejä sekä keinona pienentää potilaiden riskejä että suojella lääkäreitä lainvalvontaviranomaisten tai lääketieteellisten lupalautakuntien mahdollisilta tutkinnoilta, kuten oikeudenkäyntiasiakirjoista käy ilmi. Millennium kiisti whistleblower-kanteissa esitetyt väitteet ja sopi ne kaikki oikeusministeriön kanssa vuonna 2015 suostumalla maksamaan 256 miljoonaa dollaria; sen emoyhtiö Millennium Lab Holdings II teki konkurssin.
Testit huumeiden havaitsemiseksi virtsasta voivat olla yksinkertaisia ja halpoja. Lääkärit ovat jo pitkään käyttäneet testikuppeja, joissa on liuskoja, jotka vaihtavat väriä, kun niissä on huumeita. Kupit maksavat alle 10 dollaria kappale, ja liuska voi havaita 10 tai useampia huumausainetyyppejä kerralla ja näyttää tulokset muutamassa minuutissa.
Havaittuaan, että jotkin laboratoriot perivät valtavia maksuja näistä yksinkertaisista virtsanäytteistä, Centers for Medicare & Medicaid Services ryhtyi huhtikuussa 2010 rajoittamaan näitä laskutuksia. Uusien sääntöjen kiertämiseksi jotkut lääkärit luopuivat kuppitesteistä ja tekivät tilalle erikoistuneita – ja paljon kalliimpia – testejä, jotka suoritettiin heidän tiloihinsa asennetuilla laitteilla. Näillä laitteilla oli yksi merkittävä etu kuppeihin verrattuna: Medicare-sääntöjen mukaan jokainen lääkekohtainen testi voitiin laskuttaa erikseen.
”Se oli melkeinpä lupa varastaa. Sinulla oli niin tuottoisa mahdollisuus, että oli hyvin houkuttelevaa myydä niin paljon kuin mahdollista”, sanoo Charles Root, pitkäaikainen laboratorioalan konsultti, jonka yritys CodeMap on seurannut lääkärien vastaanotoilla toimivien testauslaboratorioiden nousua.
Voluminous Drug Tests
Tennesseessä sijaitseva CPS-testauslaboratorio avattiin vuonna 2013, ei kauan ennen kuin kipuasiantuntija nimeltä William Wagner muutti New Mexicosta avaamaan CPS-klinikan Andersoniin, S.C. Häntä houkutteli lupaus 30 000 dollarin kuukausipalkasta, joka kasvaisi sitä mukaa, kun klinikka lisäisi potilaita ja liikevaihtoa, sekä muista eduista. Hänen sopimuksensa mukaan hän saattoi olla paikalla vain 20 prosenttia klinikan toiminta-ajasta.
Comprehensive Pain Specialists -klinikan tutkimushuoneessa Hendersonvillessä Tennin osavaltiossa on kyltti vastuullisen opioidihoidon puolesta. (Heidi de Marco/KHN)
Kun yhtiö rekrytoi hänet, Wagnerin mukaan hänelle kerrottiin, että työ tarjosi ”mahdollisuuden ansaita paljon rahaa” bonuksista, joita hän saisi tuottamistaan palveluista, mukaan lukien osuuden Tennesseen uudessa laitoksessa tehdyistä virtsatestien laboratoriopalveluista kerätyistä keräyksistä.
Wagnerin mukaan näin ei tapahtunut. Hän on haastanut CPS:n oikeuteen väittäen, että se ei kerännyt laskuja hänen tuottamistaan palveluista ja sulki sitten klinikan. CPS kiistää Wagnerin väitteet ja sanoo täyttäneensä sopimuksen mukaiset velvoitteensa. Vastakanteessa CPS väittää, että Wagner on sille velkaa 190 000 dollaria.
”Kaikki heidän rahansa saatiin virtsan huumeseuloista. He eivät tehneet mitään muuta kunnolla”, Wagner sanoi. Kanne on vireillä liittovaltion tuomioistuimessa Nashvillessä.
CPS:n entinen toimitusjohtaja John Davis kuvaili haastattelussa virtsatestilaboratoriota osana ”strategista laajentumisaloitetta”, jossa yhtiö investoi 6-10 miljoonaa dollaria tietokoneistettuihin laitteisiin ja hankki ripeästi uusia klinikoita. Kroll, yksi CPS:n omistajista, sanoi, että ajatuksena oli ”viedä yritys seuraavalle tasolle.”
Davis, joka johti aloitetta ennen kuin jätti yrityksen kesäkuussa, ei halunnut keskustella yksityisen yrityksen taloudesta muuten kuin sanomalla, että CPS on kannattava ja että laboratorion voitot ”suuressa määrin” ajoivat laajentumista. ”Virtsaseulonta ei ole syy siihen, miksi päätimme kasvattaa yritystämme. Halusimme auttaa apua tarvitsevia ihmisiä”, Davis sanoi.
Kroll myönsi, että virtsatestit tuottavat voittoa, mutta korosti, että sen varmistaminen, että potilaat eivät käytä huumeita väärin, antaa hänelle ”aivan toisenlaisen luottamuksen siihen, että teen jotakin oikein potilaiden kunnon hyväksi.”
Hän sanoi, että hänen lääkärinsä pyrkivät olemaan ”harkitsevia” virtsatestien tilaamisessa. Kroll sanoi, että jotkut hänen lääkäreistään ja sairaanhoitajistaan hoitavat ”korkean riskin” potilaita, jotka vaativat tiheämpiä testejä. Yhtiö kertoi, että sen Medicare-laskutuskäytännöt, mukaan lukien virtsanäytteet, olivat kestäneet ”hyvin perusteellisen” hallituksen tarkastuksen. Tarkastuksessa vaadittiin alun perin 25 miljoonan dollarin takaisinmaksua, mutta se saatiin yhtiön mukaan sovittua vuonna 2016 alle 7 000 dollarilla. Medicaren virkailijat eivät kommentoineet asiaa.
Krollin ortopedin ura sai jyrkän käänteen yli kymmenen vuotta sitten sen jälkeen, kun hän oli nähnyt veljensä kärsivän lukuisista lihasdystrofian aiheuttamista leikkauksista sekä luunmurtumista, jäykkyydestä ja kivusta. Hänen veljensä kuoli 25-vuotiaana, ja Kroll päätti vaihtaa anestesiologiaan ja ryhtyä kipuasiantuntijaksi.
”Se herkisti minut niiden ihmisten ahdingolle, joilla on kroonisia sairauksia, joihin meillä ei ole lääketieteellistä vastausta”, Kroll sanoi. Hänen veljensä ”taisteli koko elämänsä ajan.”
Krollin uranvaihto osui samaan aikaan kansallisen liikkeen kanssa, jonka tavoitteena oli perustaa kivunhoito elintärkeäksi lääketieteen erikoisalaksi, jolla olisi omat akkreditointijärjestöt sekä lobbaustoiminta ja poliittinen kädenvääntö, joilla edistettäisiin kivunhoidon etuja ja potilaiden etuja.
Kroll perusti kolmen muun lääkärin kanssa Comprehensive Pain Specialists -yrityksen myymälässä Hendersonvillen esikaupunkialueella Tennissä. Se sai nopeasti jalansijaa paikallisten lääkäreiden lähetteistä, jotka olivat epävarmoja tai levottomia hoitamaan sitkeää kipua raskailla huumausaineilla, kuten oksikodonilla, morfiinilla ja metadonilla.
Vuonna 2014, jolloin CPS kuului Medicaren suurimpiin virtsatestien laskuttajiin, Tennessee johti liittovaltion laskutusrekisterien mukaan Medicare-menoja lääkäreiden tekemiin virtsan huumetesteihin, joilla oli omat laboratoriot.
Miten paljon on liikaa?
Lainsäätäjät, lääketieteelliset ammattiyhdistykset ja lääkäreiden toimilupia myöntävät osavaltioiden lautakunnat ovat laajalti eri mieltä siitä, mikä on paras lähestymistapa virtsatesteihin. Eräs kipuasiantuntijoiden yhdistys esitti vuonna 2008, että virtsatestejä voitaisiin tehdä jopa viikoittain, kun taas toiset ovat vastustaneet tätä tiheyttä.
Indianan lääkelautakunta määräsi pakolliset virtsatestit kaikille kipupotilaille loppuvuodesta 2013, mutta joutui vastaamaan American Civil Liberties Unionin nostamaan kanteeseen, jonka mukaan politiikka oli perustuslain vastainen ja lainvastainen etsintä. Viranomaiset perääntyivät seuraavana vuonna, ja nykyisessä politiikassa todetaan, että testit voidaan tehdä ”milloin tahansa, kun lääkäri päättää, että se on lääketieteellisesti tarpeellista.”
Liittovaltion Centers for Disease Control and Prevention, joka on varovainen sekä kustannusten että yksityisyyden suojaan liittyvien huolenaiheiden vuoksi, kieltäytyi asettamasta lopullista kansallista standardia vuosia kestäneestä keskustelusta huolimatta. Maaliskuussa 2016 julkaistuissa kauan odotetuissa ohjeissa CDC kehotti testaamaan opioidihoidon alussa ja kerran vuodessa pitkäaikaiskäyttäjille. Tämän jälkeen testaaminen olisi jätettävä terveydenhuollon ammattilaisen harkintaan.
Monille uusille huumetesteille, jotka ovat päässeet lääkäreiden tilauslomakkeisiin ja laboratorioiden ruokalistoille, ei myöskään ole juurikaan tieteellisiä perusteita.
Monille opioideja käyttäville kipupotilaille tehdään rutiinitestejä fenyklidiinin varalta, joka on laiton hallusinogeeninen huumausaine, joka tunnetaan myös nimellä PCP tai enkelipöly, kuten Medicare-järjestelmän tiedot osoittavat. Virtsatestit ovat kuitenkin harvoin osoittaneet huumausainetta. Millennium, San Diegossa sijaitseva yritys, joka oli aikoinaan Medicaren virtsatestien laskutuslistan kärjessä, löysi PCP:tä alle yhdestä prosentista kaikista potilasnäytteistä, liittovaltion tuomioistuimen asiakirjojen mukaan.
Kierroksella CPS:n laboratoriossa operatiivinen johtaja Jeff Hurst, jolla on yli kahden vuosikymmenen kokemus kaupallisissa laboratorioissa työskentelystä, luetteli luettelon huumeista kokaiinista heroiiniin ja metamfetamiiniin, joka oli hänen mukaansa ”todella suurta Itä-Tennesseessä.”
Miten usein virtsatestit paljastavat vakavan huumausaineiden väärinkäytön – tai viittaavat siihen, että potilaat saattaisivat myydä joitain lääkkeitään sen sijaan, että ottaisivat niitä – on vaikea määritellä. Tennesseen laboratoriokierroksen aikana kysyttiin, voisiko CPS toimittaa tällaisia tietoja, mutta Hurst sanoi, ettei hänellä ole niitä; Kroll sanoi, ettei hänelläkään.
Hurst sanoi, että laboratorio päätyy usein tekemään ”pitkän listan testejä”, koska CPS:n lääkärit määräävät vaarallisia lääkkeitä, jotka voivat olla tappavia, jos niitä väärinkäytetään, ja ”heidän on tiedettävä, mitä potilaat ottavat”. CPS:n laboratoriossa mitataan myös reseptilääkkeitä, kuten opiaatteja ja rauhoittavia lääkkeitä.
Hallituksen virkamiehet ovat arvostelleet joidenkin reseptilääkkeiden testauksen räjähdysmäistä kasvua, erityisesti trisyklisten masennuslääkkeiden luokkaa. Medicare maksoi vuonna 2014 yli 45 miljoonaa dollaria siitä, että yli 200 000 ihmistä testattiin trisyklisten lääkkeiden varalta, usein useita kertoja. Medicarea laskutettiin 644 495 testistä yhden trisyklisen lääkkeen, amitriptyliinin, osalta, kun viisi vuotta aiemmin testejä oli tehty 6173.
Oikeusministeriö väitti vuonna 2012 ilmiantotapauksessa, että näitä testejä ei useinkaan voitu perustella lääkkeiden ”vähäisellä väärinkäyttöpotentiaalilla” ja ”väärinkäyttöhistorian puuttumisella suurimmalta osalta potilaista”.”
Tulojen jakautuminen herättää ”punaista lippua”
Kun heille kerrottiin, että huumeseulonnat muodostivat suurimman osan kymmenien kipulääkäreiden Medicare-tuloista, liittovaltion virkamiehet sanoivat, että se oli huolestuttavaa.
”Lääkärit, jotka saavat leijonanosan Medicare-varoistaan virtsan huumetesteistä, herättävät varmasti punaista lippua”
, kertoi Terveys- ja terveyspalveluiden ministeriön ylitarkastajan toimiston (Officen’s Inspektor General of Health and Human Services’ Office of the Department of the Public Services’, jäljempänä ’Office of and Human Services’s General Inspector General’
) edustaja Donald White. ”Petoksen vahvistaminen edellyttäisi liittovaltion tutkimusta ja virallista oikeudenkäyntiä.”
Viime syksynä julkaistussa raportissa valvontatoimisto totesi, että huumeiden väärinkäyttöepidemia saattaa oikeuttaa jonkin verran testauksen lisääntymistä, mutta totesi, että tilanne voi myös ”tarjota suojaa laboratorioille, jotka saattavat pyrkiä laskuttamaan Medicarea vilpillisesti tarpeettomista huumetestauskokeista.”
Medicare maksaa vain palveluista, joita se pitää ”lääketieteellisesti välttämättöminä”. Vaikka tämä voi joskus olla harkinnanvaraista, kipuklinikat, jotka omaksuvat ”yhden koon” lähestymistavan virtsatesteihin, voivat joutua epäilyksen alaisiksi, sanoi Mehta, Yhdysvaltain apulaissyyttäjä Floridassa.
Mehta tutki Floridassa Coastal Spine & Pain Center -nimistä klinikkaverkostoa väitetystä liiallisesta testauksesta, johon kuului muun muassa se, että se laskutti rutiininomaisesti kalliiden testien toista kierrosta pelkästään aiempien löydösten vahvistamiseksi. Elokuussa 2016 julkaistussa lehdistötiedotteessa hallitus väitti, että nämä testit olivat ”lääketieteellisesti tarpeettomia”. Yhtiö maksoi viime vuonna 7,4 miljoonaa dollaria sopiakseen False Claims Act -lain mukaisen tapauksen. Coastal Spine & Pain, joka ei myöntänyt syyllisyyttään, ei kommentoinut asiaa.
Neljä Coastal Spine & Pain -lääkäriä oli KHN:n analysoimien Medicare-laskutustietojen mukaan viidenkymmenen suurimman Medicare-laskuttajan joukossa vuonna 2014, jolloin he laskuttivat lääketutkimuksista lähes kuusi miljoonaa dollaria.
Vuodesta 2016 alkaen Medicare ryhtyi tiukentamaan virtsalaskutusta osana liittovaltion lakia, jonka on tarkoitus nollata laboratoriomaksut ensimmäistä kertaa kolmeen vuosikymmeneen. Nyt virtsatestien tiukempi valvonta ja korvausten leikkaukset saattavat uhata CPS:ää — tai ainakin sen voittoja.
CPS sulki viime vuonna yhdeksän klinikkaa ja kertoi lääkäreilleen, että virtsatestitulot olivat laskeneet 32 prosenttia vuoden ensimmäisellä vuosineljänneksellä silloisen toimitusjohtajan Davisin lääkärikumppaneilleen lähettämän kirjeen mukaan.
Davis sanoi, että yhtiön täytyi ”tehdä joitain muutoksia” virtsatesteistä ja muista lääketieteellisistä palveluista perittävien Medicare-korvausten leikkausten vuoksi. Yhtiön tiedottaja kertoi KHN:lle, että virtsatutkimustulojen lasku paheni läpi vuoden 2016, mutta on tänä vuonna hieman elpynyt.
Leikkauksista huolimatta yksityisomistuksessa oleva CPS aikoo avata uusia klinikoita tänä vuonna. Virtsatestaus säilyy keskeisenä palveluna — potilaiden turvallisuuden säilyttämiseksi, se sanoi. CPS vain pelaa pelisääntöjen mukaan. ”Kertokaa meille, kuinka usein testataan”, operatiivinen johtaja Hurst sanoi, ”ja me noudatamme sitä mielellämme.”
Kaiser Health News tukeutui Medicaren maksullisen ohjelman maksutietoihin, jotka ovat saatavilla Centers for Medicare & Medicaid Services -virastosta analysoidakseen virtsan huumetestauksen ja siihen liittyvien geneettisten testien yleisyyttä ja kustannuksia. Lääkärit ja laboratoriot laskuttavat Medicarea vakiokoodien avulla. KHN konsultoi useita alan laskutusasiantuntijoita ja käytti hallituksen asiakirjoja yksilöidäkseen tämän analyysin kannalta merkitykselliset laskutuskoodit.
Seuraa Healthcare Financea Twitterissä ja LinkedInissä.