KATSAUSARTIKELI
Vuosi : 1999 | Nide : 45 | Numero : 2 | Sivu : 60-6
Diarrhoea and aging.
RN Ratnaike
Lääketieteen osasto, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia. , Australia
Kirjeenvaihto Osoite:
R N Ratnaike
Department of Medicine, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australia.
Australia
Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: 0010734337
Keywords: Aged, Aging, immunology,physiology,Diarrhea, etiology,physiopathology,Human,
How to cite this article:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999;45:60
How to cite this URL:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Saatavissa: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Ripuli on yleinen ja etiologialtaan monimuotoinen sairaus ikääntyneillä. Fysiologisen heterogeenisuuden vuoksi ikääntyneillä ei ole yhtäläistä riskiä sairastua ripuliin, mutta nuorempiin verrattuna he ovat alttiimpia,. Iäkkäillä ripulin todennäköisyys kasvaa, koska fysiologiset voimavarat ovat heikentyneet, akuutit tai krooniset monijärjestelmäsairaudet, aliravitsemus, yleinen heikkous ja kognitiivinen heikkeneminen lisäävät sitä. Ripuli on merkityksellinen myös ikääntyneille, koska se on merkittävä sairastuvuuden ja mahdollisen kuolleisuuden aiheuttaja. Kuolemaan johtavan nestehukan ja elektrolyyttihäviön esiintymistiheys ja vakavuus lisääntyvät iäkkäillä, ja lyhytkin ripulitautikohtaus voi aiheuttaa vakavia ravitsemuksellisia puutostiloja.
Iäkkäät ovat alttiita ripulille monien eri tekijöiden vuoksi. Ikääntyminen vaikuttaa fysiologisiin homeostaattisiin mekanismeihin, jotka lisäävät alttiutta suolistopatogeeneille. Jotkin iäkkäillä yleisemmin esiintyvät systeemisairaudet vaikuttavat suoraan ruoansulatuskanavaan ja aiheuttavat ripulia. Merkittävä ripulin aiheuttaja on gatrogeeni, joka johtuu sädehoidosta ja ruoansulatuskanavan leikkauksista, vaikka yleisin on lääkehoito. Iäkkäillä on kohonnut riski sairastua ripuliin sairaalahoitoon joutumisen ja akuuttisairaalahoitoon joutumisen vuoksi, mihin liittyy pidempi sairaalassaoloaika.
| :: Ikääntymisen vaikutus immuunipuolustukseen |  |
Ikääntyminen aiheuttaa suolistoinfektioihin myötävaikuttavien systeemisten humoraalisten ja soluvälitteisten immunologisten vasteiden heikkenemistä. Erityisen merkityksellisiä ovat T-solujen määrän väheneminen sekä T-helper- ja T-suppressor-alipopulaatioiden osuuden muuttuminen ja niiden laadulliset muutokset,. Ensisijainen immuunivaste suoliston rajapinnassa on lamina proprian B-solujen tuottama erittyvä immunoglobuliini A (sIgA). B-solujen kypsyminen IgA:ta erittäviksi soluiksi on puolestaan erittäin riippuvainen T-soluista (erityisesti T4-soluista) Ohutsuolessa syntetisoituva sekretorinen IgA estää suolistopatogeeneja tarttumasta suolen limakalvoon,. Ikääntyminen johtaa follikkelien häviämiseen Peyerin laastarissa, joka on antigeeninäytteenottopaikka, toleranssin syntymiseen ja tai immunisaatioon ensisijaisesti erittävän vasta-ainevasteen muodossa.
Immunivasteet heikkenevät entisestään pahanlaatuisten sairauksien lääkehoidoilla, jotka lisääntyvät iäkkäillä. Immunosuppressiivisten lääkkeiden sivuvaikutuksiin, erityisesti kun niitä käytetään suurina annoksina kortikosteroidien kanssa, kuuluu solujen uusiutumisen heikentyminen, joka on olennainen osa isännän tehokasta puolustusta. Immuunivastetta heikentää myös aliravitsemus, jota eräässä tutkimuksessa raportoitiin jopa kuudella prosentilla iäkkäistä potilaista.
| :: Ikääntymisen vaikutus ei-immunologisiin puolustusmekanismeihin | |
Ikääntyminen vaikuttaa myös ruoansulatuskanavan ei-immunologisiin puolustusmekanismeihin, mahahappoesteeseen, ohutsuolen motiliteettiin ja paksusuolen vierasperäiseen kasvistoon.
Mahahappoeste
Mahahappoeste on välttämätön estämään virus-, bakteeri- ja alkueläinpatogeenien kolonisaatio ylemmässä ruoansulatuskanavassa. Mahalaukun pH-arvo on yleensä alle 4, mikä estää ripulia mahdollisesti aiheuttavien patogeenien selviytymisen, Jopa 80 prosentilla terveistä iäkkäistä henkilöistä (keski-ikä 84 vuotta, vaihteluväli 80-91 vuotta) on raportoitu olevan hypokloorihappoa ja mahalaukun bakteerikolonisaatio Perinteinen näkemys siitä, että mahahapon tuotanto vähenee iän myötä, on kyseenalaistettu Hurwitzin ym. toimesta, ja se on vielä vahvistettava. Vähentynyt happotuotanto lisää merkittävästi ripulin riskiä immuunipuutteisilla potilailla.
Iäkkäillä yleisemmät sairaudet, kuten pernisiomaalinen anemia ja krooninen atrofinen gastriitti, edistävät osaltaan mahalaukun happamuuden vähenemistä Sekä peptisessä haavaumassa, joka yleistyy ikääntyessä, että Zollinger-Ellisonin oireyhtymässä, jossa kolmannes potilaista on yli 60-vuotiaita, hoitotavoitteena on mahalaukun happamuustuotannon vähentäminen tai pH:n nostaminen. Simetidiini, joka on H-2-reseptorin salpaaja, aiheuttaa ripulia 3-12 prosentilla potilaista, ja se on merkittävä riskitekijä Clostridium difficile
h:n kulkeutumiselle, joka voi aiheuttaa pseudomembraanisen koliitin. Omepratsoli voimakas protonipumpun estäjä johti bakteerien liikakasvuun, joka voi johtaa ripuliin 53 prosentilla potilaista.
Piensuolen motiliteetin häiriöt
Piensuolen motiliteetti huolehtii puhdistustoiminnasta, joka pyyhkäisee suolen patogeenit ja sulatetun lumen sisällön paksusuoleen, ja tämä toiminto voi heikentyä suoraan tai epäsuorasti iän myötä Pelkästään iän vaikutus motiliteettiin vaatii lisätutkimuksia,. Ripuli voi johtua vähentyneestä liikkuvuudesta, joka johtaa ohutsuolen bakteerien liikakasvuun. Motiliteetti heikkenee antikolinergisten lääkkeiden ja yhdisteiden, joilla on antikolinergisiä ominaisuuksia ja joita käytetään vanhusten virtsainkontinenssissa estämättömien detrusorin supistusten hallitsemiseksi, Parkinsonin taudissa ja masennussairauksissa. Vaikka nämä lääkkeet voivat aiheuttaa ripulia hypomotiliteetin ja bakteerien liikakasvun vuoksi, ummetus on pääasiallinen sivuvaikutus. Näin ollen seurauksena voi olla ulosteen imeytymisestä johtuva keinotekoinen ripuli.
Kilpirauhasen korvaaminen kilpirauhasen vajaatoiminnassa ja kilpirauhastoksikoosi ovat mahdollisia syitä hypermotiliteettiin ja ripuliin. Alzheimerin taudissa kolinergisen vaikutuksensa vuoksi takriini, kolinesteraasin estäjä, aiheuttaa ripulia, joka on vakavin kliininen sivuvaikutus. Uusi paksu- ja peräsuolisyövän hoidossa käytettävä aine, irinotekaani, aiheuttaa vakavaa ripulia, joka johtuu myös kolinergisen vaikutuksen kaltaisesta oireyhtymästä,.
Paksusuolen vierasperäiset bakteerit
Kolmas ei-immunologinen puolustuslinja ovat paksusuolen huomattavan vakaat vierasperäiset bakteerit, ja tämän puolustuslinjan rikkovat antibiootit, joita käytetään yhä useammin vanhuksilla,. Isännälle ystävälliset bakteerit estävät uusia organismeja kolonisoitumasta paksusuoleen. Ne aiheuttavat peristaltiikkaa, käynnistävät immunologisia vasteita, poistavat ympäristöstä välttämättömiä substraatteja ja luovat rajoittavan ympäristön. Antibiootteihin liittyvä ripuli, joka johtuu paksusuolen bakteerien tilapäisestä muuttumisesta, on lievä ja itsestään rajoittuva. Superinfektioita esiintyy kuitenkin usein C. difficilen ja harvoin C. perfringensin, Salmonellan Lisätietoja ja Shigellan kanssa. C. difficilen aiheuttama pseudomembraaninen koliitti on antibioottien aiheuttaman ripulin vakavin seuraus. Lähes kaikki antibiootit, mukaan lukien vankomysiini ja metronidatsoli, joita käytetään C. difficile -infektion hoidossa, ovat olleet osallisina. Koska antibiootteja käytetään usein, yleisimpiä ovat lincomysiini, klindamysiini, kefalosporiinit, amoksisilliini ja ampisilliini. C. difficile reagoi suun kautta otettavaan vankomysiiniin, batsitrasiiniin ja metronidatsoliin.
| :: Ikääntyminen ja tarttuva ripuli | |
Iäkkäillä on suurentunut riski sairastua tarttuvaan ripuliin ylimääräisten altistavien tekijöiden ja riskitekijöiden vuoksi, ja niihin kuuluvat aliravitsemus, vakavat samanaikaiset sairaudet, kognitiivinen heikentyminen ja fyysiset heikkoudet, jotka heikentävät henkilökohtaista hygieniaa ja kotihygieniaa, erityisesti ruoanvalmistuksen ja -säilytyksen osalta. Ikääntyminen altistaa ainutlaatuiselle ja tavalliselle ripulille, joka johtuu ohutsuolen bakteerien liikakasvusta (Blind loop syndrome, Stagnant loop syndrome). Syytä ei tunneta. Seurauksena on imeytymishäiriö. Laitoshoito lisää merkittävästi tartuntariskiä, joka johtuu yhteisistä lähde-epidemioista, kuten elintarvikeperäisistä epidemioista, ja henkilöstä toiseen tapahtuvasta leviämisestä Yhteiset wc-tilat potilaiden kanssa, joilla on infektiivinen ripuli (erityisesti niiden, joilla on ulosteinkontinenssia), lisäävät tartuntariskiä Sairaalaympäristö itsessään altistaa C. difficile -tartunnalle.
| :: Ikääntyminen ja imeytymis- ja erittymismekanismien muutokset | |
Na+-K+-vaihtopumpun häiriö
Ikääntymiseen liittyy Na+-K+-ATPaasiaktiivisuuden väheneminen, jota tarvitaan ATP:n hajottamiseen, jotta saadaan energiaa Na+-K+-vaihtopumppuun, joka säätelee veden ja elektrolyyttien kuljetusta,. Na+-K+-ATPaasin pitoisuuksien väheneminen vähentää Na+-K+-vaihtopumpun aktiivisuutta, mikä johtaa nesteen imeytymisen vähenemiseen.
Na+-K+-vaihtopumpun ikään liittyvien muutosten lisäksi lääkkeet pienentävät Na+-K+-ATPaasin pitoisuuksia ja vaikuttavat osaltaan Na+-K+-vaihtopumpun tehokkuuden vähenemiseen. Digoksiini, joka on iäkkäillä laajalti käytetty lääke, imeytyy lähes kokonaan ohutsuolesta, mutta pieniä määriä pääsee paksusuoleen, jossa se vähentää Na+-K+-ATPaasiaktiivisuutta ja voi aiheuttaa ripulia. Digoksiini oli yleisin ripulin aiheuttaja, toiseksi yleisin antibioottien jälkeen, 100:lla iäkkäällä vuodeosastohoidossa olevalla potilaalla, ja eräässä toisessa tutkimuksessa se aiheutti ripulia 41 prosentille potilaista. Auranofiini, nivelreumassa käytettävä oraalinen kultavalmiste ja kihdin hoidossa käytettävä kolkisiini aiheuttavat ripulia pitoisuusriippuvaisella ATPaasin estolla, joka vähentää ileaalisen ja paksusuolen Na+-K+-vaihtopumpun aktiivisuutta.
Sekretoriset prosessit
Monet lääkkeet, joita käytetään iäkkäillä yleisemmin esiintyvien sairauksien hoidossa, lisäävät veden ja elektrolyyttien eritystä ohutsuolen epiteelisoluissa. Nämä yhdisteet toimivat erittävinä aineina, jotka aktivoivat adenylaattisyklaasia ohutsuolen enterosyytissä cAMP-pitoisuuden lisäämiseksi; tämä aiheuttaa aktiivista Cl- (pääasiassa) ja HCO3-eritystä kryptasoluista ja vähentynyttä sähköneutraalia Na+:n ja Cl:n eritystä kypsemmissä suoliston epiteelisoluissa. Nesteen netto-erittyminen johtaa ripuliin. Esimerkkejä lääkkeistä, jotka toimivat eritystä edistävinä aineina, ovat bisakodyyli ja misoprostiili. Sappikivien esiintyvyys lisääntyy iän myötä, ja niiden liuottamiseen käytetään yleisesti ksenodeoksikolihappoa, joka on ensisijainen sappihappo. Paksusuolen lisääntyneen cAMP:n vuoksi, joka aiheuttaa nesteen netto-eritystä, ripulia esiintyy jopa 49 prosentilla potilaista.
Suolen limakalvovaurio
Toinen mekanismi, jolla iäkkäiden käyttämät lääkkeet aiheuttavat ripulia, on ohutsuolen ja paksusuolen limakalvon vaurioituminen. Kolkisiini aiheuttaa aiemmin mainittujen mekanismien lisäksi ripulia myös imeytymishäiriöstä johtuen, joka on seurausta paikoittaisesta osittaisesta kylkiluiden surkastumisesta tai jopa kylkiluiden subtotaalisesta surkastumisesta. Koliittia voi esiintyä auranofiinin, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, syövän kemoterapeuttisten aineiden, kuten 5-fluourasiilin ja penisillamiinin, sekä metyylidopan (jota tosin käytetään nykyään harvemmin verenpainetaudin hoitoon) käytön yhteydessä.
| :: Ikääntyminen ja iatrogeeninen ripuli | |
Lääkehoito
Esimerkkejä akuuteissa ja kroonisissa vanhuuden sairauksissa käytetyistä lääkkeistä, jotka liittyvät ripuliin, on käsitelty tässä katsauksessa ja yksityiskohtaisemmin muualla Liiallisesti ja pitkään käytetyt laksatiivit ovat yksi ripulin aiheuttaja, ja iäkkäillä esiintyy myös laksatiivien piilevää käyttöä. Kognitiivinen heikkeneminen voi myös johtaa tahattomaan laksatiivien väärinkäyttöön ummetuksen hoitoon, joka lisääntyy iän myötä ja on ongelma noin kolmasosalle ikääntyneistä.
Säteilyenteropatia
Ripuli on iäkkäiden pahanlaatuisten kasvainten, kuten kohdunkaulan, kohdun, peräsuolen ja eturauhasen karsinooman, sädehoidon yleinen sivuvaikutus. Koska saatavilla on ylijännitesäteilyä, jonka aiheuttamat ihovauriot ovat vähäisiä tai puuttuvat kokonaan, suuremmat säteilyannokset ovat johtaneet ruoansulatuskanavan ongelmien, kuten ripulin, lisääntymiseen. Ohutsuoli on erityisen altis ionisoivalle säteilylle epiteelisolujen nopean vaihtumisen vuoksi. Vähemmän liikkuvaan pohjukaissuoleen ja paksusuolen loppupäähän kohdistuvat suuremmat vauriot aiheuttavat bakteerien liikakasvua ja ripulia, imeytymishäiriöitä ja ahtaumien muodostumista. Paksusuolessa umpisuolessa ja peräsuolessa (recto sigmoideum) esiintyy enemmän limakalvovaurioita, verenvuotoa ja noin 50 prosentilla potilaista ripulia. Sekä ohutsuolessa että paksusuolessa voi pian hoidon jälkeen esiintyä ripulia, joka usein paranee spontaanisti. Noin 10 prosentilla potilaista, jopa kahden tai kolmen vuosikymmenen kuluttua, ripuli voi olla kroonisesta säteilyvauriosta johtuva ongelma.
Kirurgiset toimenpiteet
Yleisin leikkauksesta johtuva ripulin syy on suolen resektio. Kroonista ripulia peptisen haavauman leikkauksen seurauksena esiintyy nykyään harvoin, kun käytettävissä on tehokas lääkehoito.
| :: Ikääntyminen ja erilaiset ripulin syyt | |
Faekaalinen inkontinenssi
Faekaalinen inkontinenssi (vääränlainen ripuli, ylivuotoripuli) on yleistä iäkkäillä, ja noin 10 prosentilla laitoshoidossa olevista iäkkäistä henkilöistä esiintyy tätä ongelmaa vähintään kerran viikossa. Geriatrisilla osastoilla esiintyvyys on 42 prosenttia. Muita ikääntymiseen liittyviä ulosteinkontinenssin syitä ovat heikentynyt peräsuolen tunto ja säiliökapasiteetti, heikentynyt puborectalis-toiminta ja kognitiivinen heikkeneminen.
Paksusuolen divertikkelit
Paksusuolen divertikkelien kehittymisriski lisääntyy iän myötä, ja ripuli on divertikkelitulehduksen seuraus, kun divertikkelissä esiintyy akuutti tai krooninen tulehdus, joka johtuu divertikkelin sisällä olevasta mekaanisesta tukoksesta. Divertikuliitin kliininen kuva on kuumeinen sairaus, johon liittyy verinen ripuli, alavatsakipu, arkuus ja mahdollinen paiseesta johtuva massa.
Paksusuolen karsinooma
Paksusuolen ripuli tai ripuli, joka vuorottelee ummetuksen kanssa ja johon liittyy peräsuolen verenhukkaa, ovat selviä oireita paksusuolen karsinoomassa, joka on yleisin pahanlaatuinen kasvain iäkkäillä henkilöillä eturauhasen karsinooman jälkeen. Kahdessa kolmasosassa tapauksista kasvain sijaitsee peräsuolessa. Kipu on pitkälle edenneen sairauden oire. Pahanlaatuinen sairaus on suljettava kiireellisesti pois, kun kyseessä on raudanpuuteanemia ilman ilmeistä syytä tai jos suolen toiminnassa on havaittavissa hienovaraisia muutoksia, vilpitöntä verta tai okkultista verenvuotoa tai laihtumista.
Seeminen paksusuolen tulehdus
Seeminen paksusuolen tulehdus esiintyy useammin iäkkäillä potilailla, ja se ilmenee ripulina, kouristavana alavatsakipuna (tavallisesti vasemmanpuoleisessa vatsakivussa) ja veren tai hyytymien kulkeutumisena. Tämä sairaus liittyy vanhuuteen liittyviin sairauksiin, kuten polysytemiaan, diabetes mellitukseen, valtimotulehdukseen ja valtimonkovettumatautiin sekä digitalisvalmisteisiin. Diagnoosi perustuu tyypillisiin bariumperäruiskeen liittyviin löydöksiin, joita ovat ”peukalon painaumat” tai ”sahahampaan” painaumat
Ärtyvän suolen oireyhtymä
Johtuen sen vahvasta yhteydestä psykosomaattisiin tekijöihin, ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS) on erityisen merkityksellinen iäkkäille henkilöille. Vanhuudessa tapahtuu merkittäviä elämäntapahtumia, kuten puolison menetys, sairaus, fyysinen ja psyykkinen toimintakyvyttömyys, muutto perhekodista tai riippuvuus hoitajasta. Heaton määrittelee IBS:n seuraavasti: ”krooniset tai toistuvat oireet, jotka johtuvat suolistosta ja esiintyvät vaihtelevina mutta tyypillisinä yhdistelminä vatsakivusta, turvotuksesta (turvotuksesta) ja ulostamishäiriöiden oireista, erityisesti kiireellisyydestä, ponnistamisesta, epätäydellisen tyhjennyksen tunteesta ja muuttuneesta ulostemuodosta ja -tiheydestä”. Hoito kohdistuu kivunlievitykseen (kouristuslääkkeet) ripuliin (loperamidi, difenoksylaatti) ja ummetukseen.
| :: Johtopäätökset | |
Ripuli on tärkeä ongelma iäkkäillä ja iäkkäille, johon liittyy useita ja erilaisia syitä. Monet ripulille altistavat ja siihen liittyvät riskitekijät heijastavat suoraan ja epäsuorasti ikääntymisprosessiin liittyviä näkökohtia, kuten muuttuneita puolustusmekanismeja ja fysiologisia prosesseja, iatrogeenisia syitä ja laitoshoidon vaikutuksia. Jos sekä ikääntyneet, heidän hoitajansa että terveydenhuollon ammattilaiset ymmärtäisivät paremmin ripuliongelman, voitaisiin vähentää ripulin ja sen komplikaatioiden esiintyvyyttä, parantaa hoitoa ja parantaa ikääntyneiden elämänlaatua.
|
|||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||
  |
||
|