Ruokatorven hätätilanteiden kuvantaminen

Ruokatorven tilat, kuten tukos, perforaatio, tulehdus ja infektio, ovat yleisiä, ja ne voivat aiheuttaa potilaiden hakeutumisen päivystykseen. Ruokatorvi on perinteisesti tutkittu hyvin yksityiskohtaisesti kontrastifluoroskopialla tai endoskopialla, ja hienovarainen patologia saattaa jäädä huomaamatta, kun seulonta-arvioinnissa turvaudutaan tietokonetomografiaan ilman kontrastifluoroskopian tarjoamia limakalvotietoja. Jos rintakipua esiintyy ilman suoraa vammaa, ruokatorven sairaus on aina sisällytettävä erotusdiagnoosiin. Koska tietokonetomografian käyttö päivystyspoliklinikoilla on lisääntynyt, on tunnistettava erilaiset ruokatorven patologiat, jotka voivat johtaa kiireelliseen esittelyyn. Tätä varten tässä artikkelissa käsitellään ruokatorven tulehdusta, infektiota, tukkeumaa, perforaatiota, traumaa, iskemiaa ja verenvuotoa.

Normaali ruokatorven anatomia

Esofagus ulottuu noin 25-30 senttimetrin pituudelta krikoidiruston alareunasta gastroesofageaaliseen risteykseen. Tavallisesti se laskeutuu kaulan keskiviivasta vasemmalle ja poikkeaa sitten oikealle suurimman osan rintakehän matkastaan. Se palaa takaisin vasemmalle ennen kuin se saapuu palleahiatukseen T10:n kohdalla. Ruokatorven seinämän normaali paksuus on enintään 5 mm TT:ssä.1 Ruokatorvea ympäröi adventitia ilman seroosaa. Tämä serosan puute mahdollistaa sen, että ruokatorven patologia leviää helpommin superiorisesti kaulaan, lateraalisesti välikarsinaan tai inferiorisesti ylävatsaan.

Ruokatorven tulehdus/infektio

Ruokatorvitulehdus

Infektio, säteily, gastroesofageaalinen refluksitauti ja lääkkeet voivat kaikki aiheuttaa ruokatorvitulehdusta. Ruokatorvitulehdus on limakalvon tulehdus, johon syvemmät kerrokset ovat vaihtelevasti osallistuneet. Infektioperäisen ruokatorvitulehduksen TT-löydökset ovat epäspesifisiä ja epäherkkiä verrattuna läpivalaisuun ja endoskopiaan, joita molempia pidetään parempina limakalvon yksityiskohtaisessa arvioinnissa.1 Läpivalaisun aikana barium jää jumiin kandidan aiheuttaman ruokatorvitulehduksen kohonneiden limakalvoplakettien väliin. Herpesesofagiitti havaitaan, kun barium kerääntyy useisiin pieniin haavaumiin. Sytomegalovirus- ja HIV-esofagiitissa esiintyy suurempia haavaumia. Verkkomainen limakalvo distaalisessa ruokatorvessa voi näkyä refluksiesofagiitissa ja Barrettin ruokatorvessa. Pitkän segmentin keskimmäisen ruokatorven ruokatorvitulehdusta voi esiintyä potilailla, joilla on äskettäin suoritettu välikarsinan sädehoito. Sitä vastoin ruokatorvitulehduksen CT-löydöksiin – riippumatta sen taustalla olevasta syystä – kuuluu pitkä segmentti ruokatorven seinämän ympärysmittaista paksuuntumista, johon liittyy tai ei liity ”kohdemerkkiä”. Kohdemerkki johtuu limakalvon hyperemiasta ja submukoosin turvotuksesta. Eräässä tutkimuksessa seinämän paksuuntumista havaittiin kuitenkin vain 55 %:lla ruokatorven seinämän paksuuntumista ja 17 %:lla potilaista, joilla oli ruokatorvitulehdus.1 Näiden epäspesifisten löydösten vuoksi ruokatorvitulehduksen infektioperäisten ja ei-infektioperäisten syiden erottaminen toisistaan TT:llä on usein vaikeaa.1 Kliinisen anamneesin yksityiskohdista tai lisävihjeistä, kuten rintakehän pahanlaatuisen kasvaimen säteilytutkimusportista, voi olla apua (kuva 1). Vaikka tietokonetomografiasta puuttuu läpivalaisun tarjoama limakalvotarkkuus, CT:n etuna on ruokatorvitulehduksen komplikaatioiden, kuten perforaation, toiminnallisen tukkeutumisen tai aspiraation, parempi hahmottaminen.

Ruokatorven iskemia

Ruokatorven iskemia on harvinainen, koska verenkierto on päällekkäinen ja tarpeeton. Kohdunkaulan ruokatorvea syöttävät kilpirauhasen valtimot, rintakehän ruokatorvea syöttävät aortta sekä interkostaaliset, henkitorven ja keuhkoputkien valtimot, ja vatsan ruokatorvea syöttää vasen mahavaltimo. Ruokatorven iskemia on usein idiopaattinen, mutta sekundaarisia syitä ovat muun muassa akuutti traumaattinen aorttavaurio, nenämahaletkun aiheuttama trauma, vakava ruokatorvitulehdus ja mahalaukun volvulus (kuva 2). Iskeemisen ruokatorvitulehduksen CT-löydökset ovat huomattavasti päällekkäisiä infektio- tai tulehduksellisen ruokatorvitulehduksen löydösten kanssa, joskin pneumatoosin esiintyminen suosii iskemiaa.

Ruokatorven tukkeutuminen

Vieraat kappaleet

Useimmat niellyt esineet kulkevat spontaanisti ruokatorven läpi ilman toimenpiteitä. Vaikka vierasesineiden nielemistä tapahtuu kaikissa ikäryhmissä, ruokatorven vierasesineitä nielevät useimmiten lapset ja aikuispotilaat, joilla on kognitiivisia vikoja. Yleisimpiä vierasesineitä ovat ruoka-annokset, kalan- tai kananluut ja kolikot.2 Suurin osa niellyistä vierasesineistä kulkeutuu spontaanisti, mutta 10-20 prosenttia niistä joudutaan poistamaan endoskooppisesti. Nieltyjä vierasesineitä, jotka vaativat endoskooppista poistoa, ovat esimerkiksi terävät esineet, nappiparistot tai tukkeutumista aiheuttavat esineet.3 Jopa kolmasosalla aikuispotilaista on taustalla ruokatorven ahtauma, joka on vaikuttanut impaation syntyyn, ja noin 1 %:lla kaikista potilaista vierasesineen poisto edellyttää leikkaushoitoa.4,5 Kun asianmukainen anamneesi on hankittu, diagnostiikka aloitetaan yleensä tavanomaisilla röntgenkuvauksilla, erityisesti jos esine on säteilyä tuottava tai jos sen epäillään sijainneen nielun alaosassa. Kalaluut voivat juuttua hypofarynxiin, niitä on vaikea havaita endoskopiassa, mutta ne ovat hyvin arvioitavissa tietokonetomografiassa. Vierasesineistä johtuvan ruokatorven tukkeutumisen näkyminen tietokonetomografiassa on vaihtelevaa, kun otetaan huomioon, miten monenlaisia esineitä voi joutua nielemään (kuvat 3-5). Paikallistamisen lisäksi CT:n lisäetuna on myös komplikaatioiden tunnistaminen.

Ruokatorven ahtaumat

Kuten edellä käsiteltiin, ruokatorven ahtaumat voivat aiheuttaa tukoksen, joka voi johtaa päivystykseen hakeutumiseen. Striktuurat voivat olla etiologialtaan hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia. Pitkään jatkunut gastroesofageaalinen refluksi, säteily, krooninen lääkkeiden aiheuttama esofagiitti, nasogastrinen intubaatio, epidermolysis bullosa ja eosinofiilinen esofagiitti ovat kaikki mahdollisia syitä hyvänlaatuisille ahtaumille. Hyvänlaatuisilla striktuureilla on yleensä sileät rajat, ja ne koskevat pidempää ruokatorven segmenttiä. Sitä vastoin pahanlaatuiset striktuurat koskevat yleensä lyhyempää ruokatorven segmenttiä, jossa limakalvo on nodulaarinen. Bariumtutkimuksissa voidaan usein erottaa toisistaan hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset striktuurat, mutta striktuurat, joissa on epämääräisiä tai pahanlaatuisia piirteitä, vaativat lisäarviointia endoskopiassa.6 CT:ssä submukosaalinen pehmytkudoksen pehmeneminen voi olla vihje taustalla olevasta pahanlaatuisuudesta. Pitkälle edenneet ruokatorven kasvaimet, joihin liittyy invaasio viereisiin rakenteisiin ja lymfadenopatiaa, voidaan arvioida hyvin CT:llä.7

Esofaguksen trauma

Esofagus voi loukkaantua intraluminaalisista ja ekstraluminaalisista syistä. Ruokatorven tylppiä ja läpäiseviä traumaattisia vammoja ei yleensä esiinny, mikä johtuu mahdollisesti sen suhteellisesta joustavuudesta ja suojatusta anatomisesta sijainnista suurimman osan sen kulkua. Ruokatorven traumaattisiin vammoihin liittyy vakavia hengitysteiden, selkärangan ja aortan vammoja.2 Kliinisiä oireita, jotka herättävät epäilyn ruokatorven vammasta, ovat rintakipu, erityisesti nielemishäiriö, pneumomediastinum ja tavallisesti oikeanpuoleinen keuhkopussineste. Valintatutkimus ruokatorven vamman toteamiseksi on perinteisesti vesiliukoisella kontrastiaineella tehty esofagografia, jota seuraa barium. Jälkimmäinen johtuu sen yleisesti hyväksytystä suuremmasta herkkyydestä vuotojen havaitsemisessa. Tylpän tai läpäisevän vamman saaneilla potilailla TT on kuitenkin ensisijainen menetelmä, koska sillä voidaan arvioida samanaikaisesti kaikki sisäelimet eikä vain ruokatorvea. Näissä tapauksissa ruokatorven seinämän paksuuntuminen, mediastinaaliset kaasu- ja nestekertymät, fokusoidut ruokatorvivauriot, pleuranesteet ja aspiraatio ovat merkkejä ruokatorven vammasta (kuva 6).8 Jäljempänä esitetään yksityiskohtaisesti trauman jälkeisen ruokatorven vamman tarkemmat alatyypit, jotka vaihtelevat pinnallisista limakalvorepeämistä vakavampiin transmuraalisiin perforaatioihin.

Ruokatorven perforaatio

Mallory-Weissin repeämä on pituussuuntaisesti ulottuva pinnallinen limakalvorepeämä, usein distaalisessa ruokatorvessa. Boerhaaven oireyhtymän tavoin se johtuu tyypillisesti lisääntyneestä intraluminaalisesta paineesta emeesin yhteydessä. Pinnallisia repeämiä voi esiintyä myös ahtauman laajentamisen tai muiden endoskooppisten toimenpiteiden jälkeen (kuva 7). Mallory-Weissin repeämän tyypillinen kliininen oire on hematemesis tai ”kahvimurska”, joka seuraa voimakasta oksentelua. Bariumtutkimuksissa kontrastiaine muodostaa lineaarisia kerääntymiä mahdollisiin repeämiin. (Kuva 8).9 Vaikka herkkiä TT-löydöksiä ei ole, toisinaan distaalisessa ruokatorvessa voi esiintyä pieniä kaasupesäkkeitä tai pistemäistä verenvuotoa, jotka viittaavat repeämään.2

Ruokatorven dissektio

Intramuraalista dissektiota ja/tai hemotoomaa voidaan pitää Mallory-Weissin repeämän ja transmuraalisen perforaation välimuotona. Ne ovat harvinaisia ruokatorven vammamuotoja, mutta kliinisesti ne ovat samankaltaisia kuin täysipaksuiset repeämät, ja niiden oireisiin kuuluu äkillisesti alkava rintakipu, nielemisvaikeus tai hematemesis. Vaikka kirjallisuudessa on niukasti tietoa tästä kokonaisuudesta, yleisin syy on äskettäinen instrumentointi, kuten endoskopia tai ahtauman laajentaminen (kuva 9). Kuvantamispiirteet sekä esofagrafiassa että tietokonetomografiassa voivat osoittaa submukosaalisen dissektioläpän tai hematooman. Dissektioläpän ulkonäköä on kutsuttu ”kaksoistynnyriesofagukseksi”, joka johtuu siitä, että kontrastia virtaa oikeaan ja väärään luumeniin. Kontrasti voi korostaa kahta luumenia erottavaa lineaarista limakalvoläppää, jota on kutsuttu myös ”limakalvon raitamerkiksi”.2,10 CT:ssä on samanlainen ulkonäkö. (Kuva 10). Väärä luumen on yleensä posteriorinen, ja se erottuu usein paremmin sagittaali- tai koronaalimuodostetuissa kuvissa. Ruokatorven dissekaatio voidaan erottaa intramuraalisesta hematoomasta, kun väärässä luumenissa näkyy kontrastia, mutta näiden kahden intramuraalisen perforaation alatyypin välillä on huomattavaa päällekkäisyyttä (kuva 11).

Transmuraalinen perforaatio

Täysin paksut ruokatorven repeämät ovat vakavin perforaation muoto. Samoin kuin ruokatorven dissektio, leikkaus, ahtauman laajentaminen, stenttaus tai lämpöablaatiotoimenpiteet voivat johtaa transmuraaliseen perforaatioon. Boerhaaven oireyhtymällä tarkoitetaan ruokatorven repeämää, joka tapahtuu oksentelun yhteydessä epätäydellisen krikofaryngeaalisen lihaksen rentoutumisen ja lisääntyneen intraluminaalisen paineen seurauksena. Lisäksi primaarinen tai metastaattinen ruokatorven kasvain voi perforoitua, erityisesti palliatiivisen laajentamisen ja stenttauksen jälkeen. Syystä riippumatta komplikaatiot ovat vakavampia kuin Mallory-Weissin repeämät tai ruokatorven dissektio, ja niihin kuuluvat mediastiniitti, keuhkokuume, empyeema ja paiseiden muodostuminen. TT-löydöksiä ovat pneumomediastinum, välikarsinaneste, keuhkopussinesteet ja aspiraatiolöydökset keuhkoissa. Jos käytetään oraalista kontrastia, ekstraluminaalinen kontrasti voi vuotaa ruokatorvesta mediastinumiin tai peritoneumiin (kuva 12). Jos pneumomediastinum nähdään trauman yhteydessä erikseen, on epätodennäköistä, että ruokatorven vamma on etiologiana, koska se on harvinainen tylpien voimakeinojen aiheuttamissa vammoissa.2,8,11

Aorto-esofageaaliset fistelit

Aorto-esofageaaliset fistelit ovat harvinaisia, mutta ne voivat syntyä ruokatorven rei’istä. Ajan myötä perforaatio voi johtaa fistelin muodostumiseen aorttaan, henkitorveen tai keuhkopussiin. Muita primaarisia ruokatorven sairauksia, kuten ruokatorvitulehdusta, vierasesineperforaatiota ja pitkälle edennyttä ruokatorven syöpää, on kuvattu perussyinä.12,13,14 Yleisemmin aorto-esofageaaliset fistelit johtuvat rinta-aortan perussairaudesta. Rupturoituneet rinta-aortan aneurysmat tai infektoituneet aortan stentit voivat muodostaa fisteleitä ruokatorveen. Kliinisesti potilailla voi esiintyä rintakehän puolivälin kipua ja hematemesis-episodia, jota seuraa oireeton väli, joka johtaa massiiviseen ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoon. Tämä oirekuva tunnetaan Chiari-kolmiodraamana.12,13,14 TT:ssä suonensisäisen kontrastiaineen ei tarvitse näkyä ruokatorven sisällä: Aktiivinen verenvuoto fistelin kautta on akuutisti hengenvaarallista, koska potilas voi nopeasti vuotaa kuiviin. Yleisempi CT-esiintymä on aortan fokaalinen ulostyöntyminen kohti ruokatorven seinämän paksuuntumisaluetta, jossa ekstraluminaalinen kaasu sivuaa aortan seinämää (kuvat 13 ja 14).15

Ruokatorven verenvuoto

Esofagusverenvuoto voi johtua monista erilaisista vammoista, mukaan lukien ruokatorven tulehdus, johon liittyy haavaumia, ruokatorven suonikohjuja (variksia), kasvain ja Mallory-Weissin repeämä. Ruokatorven suonikohjut ja Mallory-Weissin repeämät ovat kaksi yleisintä ruokatorven verenvuotoon johtavaa sairautta. Endoskooppiset ja farmakologiset hoidot ovat vähentäneet merkittävästi ruokatorven verenvuodon aiheuttamaa kuolleisuutta.16 TT-kuvauksessa löydökset ovat samankaltaisia kuin ohutsuolen verenvuodon yhteydessä: korkea heikentymisasteinen veri luumenissa ja suonensisäisen kontrastiaineen ekstravasaatio ovat tärkeimmät merkit aktiivisesta verenvuodosta. (Kuva 15).

Johtopäätös

Vaikka ruokatorvea on perinteisesti arvioitu kontrastifluoroskopialla, tietokonetomografian käyttö lisääntyy nopeasti potilailla, jotka tulevat päivystyspoliklinikalle ruokatorven patologiaan viittaavien oireiden vuoksi. Vaikka joidenkin sairauksien, kuten ruokatorvitulehduksen, ulkonäkö on epäspesifinen suhteessa taustalla olevaan syyhyn, muut sairaudet, kuten ruokatorven perforaatio ja verenvuoto, voidaan ja pitäisi diagnosoida helposti kiireellisen hoidon ohjaamiseksi. Siksi päivystysosaston radiologin on tunnettava nämä tilat, jotta hän voi tehdä oikea-aikaisen ja tarkan diagnoosin.

1. Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT-löydökset potilailla, joilla on ruokatorvitulehdus. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
2. Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
3. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
4. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy. 2001; 33(8):692-896.
5. Webb WA. Ylemmän ruoansulatuskanavan vierasesineiden hoito: päivitys. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
6. Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
7. Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
8. Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Multidetector computed tomography of spontaneous versus secondary pneumomediastinum in 89 patients: can multidetector computed tomography be used to reliably distinguished between the 2 entities? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
9. Sparberg, M. Mallory-Weissin oireyhtymän röntgenologinen dokumentointi. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
10. Eisenberg RL. Gastrointestinaalinen radiologia : kuvionäkökulma. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
11. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
12. Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiology. 1981; 141(3):599-605.
13. Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesofageaalinen fisteli. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
14. Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
15. Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
16. Wu JC, Chan FK. Ruokatorven verenvuotohäiriöt. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.

Back To Top