1.3 Luokittelu ja terapeuttinen algoritmi
Tardyn luokittelussa satulanenä on kolme nousevaa vaikeusastetta: minimaalinen, keskivaikea ja suuri . Ensimmäiseen asteeseen kuuluu supratipin painauman lievä korostuminen, 1-2 millimetriä ideaalin yläpuolella. Tällaisissa tapauksissa voidaan havaita, että nenäpyramidin ylemmässä kolmanneksessa on dorsaalinen ”pseudokumpu”, joka johtuu kahden muun kolmanneksen romahtamisesta. Jos satulanokan epämuodostuma johtuu kaudaalisen väliseinän puuttumisesta, esiintyy myös jonkinasteista paksusuolen vetäytymistä. Keskivaikea- ja vaikea-asteisessa satulanokassa on suurempi selkärangan painuma, joka johtuu luu-rustoisen tuen menetyksestä.
Danielin ja Brennerin luokittelussa erotetaan sen sijaan kuusi satulanokan tyyppiä:
(1) Tyyppi 0 (pseudo-satulanokka) käsittää potilaat, joilla on aiemmasta nenäleikkauksesta johtuva rustoisen selkärangan painuma. (2) Tyyppi I (vähäinen) käsittää tapaukset, joissa on rustoisen väliseinän heikkenemisestä johtuva supratipin liiallinen painuma ja columellarin vetäytyminen. (3) Tyypille II (keskivaikea) on ominaista rustoharjun romahtaminen, kolumellarinen retraktio ja kärjen tuen menetys. (4) Tyyppi III (major) käsittää vakavammat tapaukset, joissa rustoharjun, columellan ja nenäkärjen tuki puuttuu kokonaan. (5) Tyyppi IV (vakava) käsittää luurangan tuen täydellisen puuttumisen, johon usein yhdistyy väliseinän perforaatio, luurangan selkärangan depressio, columellan retraktio ja kärjen ulkoneman menetys. (6) Tyyppi V (katastrofaalinen) käsittää tapaukset, jotka vaativat paikallisia tai vapaita läppiä rekonstruktioon ja joihin usein yhdistyy kasvojen muiden viereisten alueiden epämuodostumia. Kirjoittajat korreloivat kutakin eri tyyppiä terapeuttisen lähestymistavan kanssa, jonka monimutkaisuus lisääntyy suhteessa kyseessä olevaan kudosvajeeseen, ja tietyn etiologian kanssa.
Periaatteessa on kuitenkin usein vaikeaa määritellä tiettyä satulanenätapausta kuuluvaksi yhteen tai toiseen luokkaan liian spesifissä luokittelussa, jolle on ominaista yhteiset etiologiat, kliiniset piirteet ja terapeuttiset lähestymistavat. Kuten Murakami toteaa, ”vaihtelevuutta esiintyy suuressa määrin, koska satulanokan epämuodostuma ei ole yksi kokonaisuus vaan pikemminkin poikkeavuuksien kirjo.”
Toisaalta satulanokan nopealle luokittelulle koetaan olevan käytännön tarvetta, sillä se on edellytys sille, että voidaan päättää, miten se korjataan.
Tässä alkuperäisessä, käytännöllisemmäksi apuvälineeksi tässä esitetyssä luokittelussa on mukana kolme vaikeusastetta, ja siinä otetaan nenän väliseinän läsnäolo tai puuttuminen ensisijaiseksi tekijäksi määritettäessä tarvittavaa kirurgista hoitoa.
Aste I (lievä): painuma <2 mm suhteessa selkämyksen ihannekorkeuteen: väliseinä on läsnä (kuva 5a).
Kuva 5. Nenän väliseinä.
(a) Leikkausta edeltävä näkymä potilaasta, jolla on satulanokan epämuodostuma aste I (lievä). (b) Postoperatiivinen profiilinäkymä samasta (a) potilaasta.
Aste II (keskivaikea): 2-5 mm:n painuma suhteessa dorsiumin ihanteelliseen korkeuteen:
(a) rustoinen väliseinä on läsnä tai osittain läsnä (kuva 6a) ja
Kuva 6. Nenänseudun ideaalikorkeus.
(a) Leikkausta edeltävä näkymä potilaasta, jolla on satulanokan epämuodostuma aste IIa (keskivaikea, ja ruston väliseinä esiintyy). (b) Postoperatiivinen profiilinäkymä samasta potilaasta kuin (a).
(b) väliseinä puuttuu (kuva 7a)
Kuva 7. Rintakehä.
(a) Leikkausta edeltävä näkymä potilaasta, jolla on satulanokan epämuodostuma aste IIb (keskivaikea, ruston väliseinä puuttuu). (b). Postoperatiivinen profiilinäkymä samasta (a) potilaasta.
Aste III (vaikea): painuma >5 mm suhteessa selkärangan ihanteelliseen korkeuteen: väliseinä puuttuu (kuva 8a).
Kuva 8.
(a) Preoperatiivinen näkymä potilaasta, jota vaivaa satulanokan epämuodostuma aste III (vaikea). (b). Saman potilaan (a) postoperatiivinen profiilinäkymä.
Tuloksena saatu hoitoalgoritmi on seuraava:
I: Onlay-siirteitä nenän väliseinästä (kuva 5b).
IIa: Onlay-siirteet nenän väliseinästä ja/tai korvakäytävästä (kuva 6b).
IIb: Nenän väliseinän ja selkämyksen rekonstruktio korvalehden conchalla (kuva 7b).
III: Nenän väliseinän ja selkämyksen rekonstruktio rintaruston avulla (kuva 8b).
Nenän väliseinän ja selkämyksen ihannekorkeus on erilainen miehillä ja naisilla, ja se on ensin mainitussa tapauksessa yhteneväinen nenänpään (nasion) ja kärjen (tipin) rajapisteiden välisen linjan kanssa (kärjen sopivan ulkoneman kanssa), ja se sijoittuu jälkimmäisessä tilanteessa suunnilleen 2 mm kaudaalisesti samasta linjasta.
Nenän väliseinän olemassaolo tai puuttuminen, joka todetaan kliinisesti paitsi tunnustelemalla ja eturinoskoopilla myös radiologisesti, kuten RMN:llä, tarkemman tarkkuuden vuoksi, on ratkaisevan tärkeää, kun päätetään, miten epämuodostuma korjataan (kuva 9).
Kuva 9.
Kliininen merkki puuttuvasta väliseinän tuesta.
Ensisijaisena tavoitteena on oltava nenän tuen palauttaminen ja sen jälkeen halutun ulkonäön saavuttaminen. Rekonstruktiota voidaan siis kuvata komposiittina, jossa on alempi tukikerros ja ylempi esteettisesti tärkeä kerros. Tapauksissa I ja IIa, joissa väliseinä on olemassa ja tuki on olemassa, voidaan käyttää onlay-siirtoja epämuodostuman korjaamiseksi. Materiaalia voidaan ottaa nykyisestä tai jäljellä olevasta väliseinästä ja korvakäytävän rustosta, jos se osoittautuu riittämättömäksi.
Onlay-siirre on muotoiltava huolellisesti, jotta se ei leikkauksen jälkeen ole silmin tai kosketuksin havaittavissa. Tätä varten voidaan tehdä viiltoja ruston paksuuden puoliväliin, jotta saadaan tarpeen mukaan enemmän tai vähemmän kaareva muoto. Rustolle voidaan antaa käänteisen V:n, käänteisen U:n tai A:n muoto vihreän puun murtumien avulla.
Ruston on myös oltava soikea, keskeltä leveämpi ja ylhäältä ja alhaalta kapeampi, jotta se noudattaisi selkärangan luonnollista muotoa.
Käänteisen V:n muotoinen siirre tarjoaa paremman sopeutumiskyvyn ja vakauden kuin litteä siirre. Koska se koostuu yhdestä kerroksesta, sitä voidaan käyttää vain potilailla, jotka vaativat minimaalista lisäystä selkärankaan. Jos tarvitaan enemmän, käännetyn V:n alle voidaan ommella rustopilari, jolloin saadaan aikaan kiinteä A:n muotoinen rakenne. Tämä stabiloiva pilari voidaan kiinnittää lähemmäs tai kauemmas käännetyn V:n yläreunasta, jotta voidaan vaihdella V:n varsien välistä rakoa ja lisätä tai vähentää siirteen korkeutta. Sekä käänteisessä V:ssä että A-muodossa on kuitenkin hyvin terävä kulma yläreunassa, mikä voi saada selkärangan näyttämään liian kapealta potilailla, joilla on hyvin ohut iho. Tällaisissa tapauksissa on hyödyllistä tehdä lisäviiltoja puoliväliin keskiviillon molemmin puolin, jotta saadaan käännetyn U:n muoto, joka on lähempänä nenän selkäpään luonnollista kaarevuutta ja osoittautuu vakaammaksi, kun se asetetaan siihen. Jopa tapauksissa, joissa on vain paikallinen dorsaalinen vika, on yleensä parempi, jos mahdollista, käyttää siirrännäistä, joka kattaa alueen nenänpielestä väliseinän kulmaan, jotta epätasaisuudet vähenevät, saavutetaan paras esteettinen tulos ja vähennetään mahdollisuutta, että siirrännäinen siirtyy pois paikaltaan. Onlay-siirteen kiinnittämiseksi on luotava erittäin tarkka pussi kefaalisesti, jotta estetään siirtyminen pois paikaltaan. Kaudaalisesti siirre voidaan sen sijaan kiinnittää väliseinään tai alarirustoihin, ja tässä tapauksessa ompeleminen on selvästi helpompaa avoimen lähestymistavan ansiosta. Paremman vakauden saavuttamiseksi siirteen kaudaaliseen reunaan voidaan tehdä noin 5 mm:n keskiviilto, jolloin saadaan kaksi pientä rustokaistaletta, jotka voidaan ommella kiinni lateraaliseen cruraan.
Jotkut kirjoittajat suosittelevat siirteen kiinnittämistä myös kefaalisesti transkutaanisilla ompeleilla, jotka poistetaan 7-10 päivän kuluttua. Yksi lisävinkki onlay-siirrteitä käytettäessä on, että reunat on kavennettava huolellisesti, jotta vältytään leikkauksen jälkeen silmin tai kosketuksin havaittavien ”portaiden” syntymiseltä.
Asteeseen IIb kuuluu nenän selkäpään kohtalainen painuminen ja väliseinän tuen puuttuminen. Tällaisissa tapauksissa, vaikka rintarusto on mahdollinen, kaudaalisen dorsaalituen L-muotoisen rakenteen rekonstruoiminen korvarustolla on kiistatta parempi vaihtoehto, kun otetaan huomioon ei-toivottujen esteettis-toiminnallisten seurausten lähes täydellinen puuttuminen. Yleisesti ottaen on joka tapauksessa aina, kun se on mahdollista, parempi kerätä materiaalia korvakäytävästä kuin kylkiluusta, myös potilaan hyväksyttävyyden kannalta. Vaikka kartiorusto ei kimmoisuutensa ja luonnollisen kaarevuutensa vuoksi olekaan ihanteellinen materiaali nenän väliseinän rekonstruktioon, on mahdollista saada aikaan suora ja vankka L-muotoinen tukirakenne (kuva 10).
Kuva 10.
Neoseptum täysin rekonstruoitu kartiorustolla.
Esteettiset ja toiminnalliset tulokset voivat olla erinomaisia, ja luovuttajakohdan vauriot ovat yleensä minimaaliset .
Korvakorvakkeus on sen sijaan riittämätön, vaikka se kerättäisiinkin bilateraalisesti, tyypin III satulanokan korjaukseen, jossa selvä dorsaalinen depressio ja väliseinän tuen puuttuminen yhdistyvät usein nenän luiden tuen puuttumiseen. Tähän kaikkeen liittyy lähes poikkeuksetta ihon ja limakalvon supistuminen, joka on luonteeltaan nivustaipaleista johtuvaa tai seurausta kokaiinin väärinkäytöstä tai aiemmasta nenäleikkauksesta.
Tyypin III satulanokan hoitokeinona on näin ollen vankan L-muotoisen tukirakenteen rekonstruoiminen, joka kykenee riittävästi kestämään ihon ja limakalvojen haavojen paranemisessa syntyvää vetoa. Siirteen materiaaliksi valitaan epäilemättä rintarusto, joka muotoillaan ensisijaisesti väliseinän kaudaalisen ja dorsaalisen tuen uudelleenrakentamiseksi. Tätä varten on mahdollista yhdistää kaksi palaa yhdestä kylkiluusta (tai kahdesta kylkiluusta), joista toinen toimii dorsaalisena tukipilarina ja toinen kaudaalisena tukipilarina toimivan toisen palan kiinnityspesän avulla (kuva 11a ja b) (kuva 11a ja b).
Kuva 11. Kylkiluuväli.
(a) ja (b) Rintaruston avulla rekonstruoitu anterokaudaalinen väliseinärakenne.
Transplanttia ei ole helppo kiinnittää paikalleen ennen kaikkea kaudaalisessa osassa. Vaikka jotkut kirjoittajat ehdottavat, että riittävän suuren pussin luominen siirteen asettamista varten riittää, toiset väittävät, että tarvitaan suurempaa vakautta. Gunterin ja muiden mukaan Kirschnerin lankaa voidaan käyttää sekä estämään rintaruston vääristyminen että kiinnittämään siirre kefaalisesti. Meyer ehdottaa siirteen kiinnittämistä rautalangalla glabellan alueelle sen jälkeen, kun luuhun on porattu reikä avoimen pääsyn avulla . Toiset kirjoittajat ovat sitä mieltä, että riittää, että siirre ommellaan ihon yläpuolelle transkutaanisesti 7-10 päivän ajaksi. Kaudaalisessa osassa transplantaatti olisi kiinnitettävä ei-resorboituvalla langalla inferioriseen nenän selkärankaan tai sen luukalvoon.