Abstract
Raportoimme tapauksen 50-vuotiaasta miehestä, jolla oli vakava akuutti iskeeminen aivohalvaus, jota seurasi aivoverenvuoto ja aivojen absessi systeemisen infektion vuoksi. Hänen ensimmäiset kallonsisäiset röntgenlöydöksensä olivat normaalit, mutta kolme päivää myöhemmin aivojen magneettikuvaus paljasti T2-painotteisissa ja T1-painotteisissa kuvissa hyvin määritellyn pyöreän kystisen leesion oikeassa tyvitumakkeessa; leesiossa oli diffuusiorajoituksen alue DWI:ssä; viime aikoina leesio vahvistettiin aivojen abskessin varhaisvaiheeksi. Viikkoa myöhemmin potilaan neurologinen tila ja vasemman raajan heikkous heikkenivät, ja kiireellisessä aivojen tietokonetomografiassa todettiin massiivinen aivoverenvuoto oikeassa takaraivolohkossa; hänelle tehtiin kallonsisäisen hematooman poistoleikkaus. Hematooma poistettiin onnistuneesti, ja systeemiset infektiot hoidettiin antibiooteilla.
1. Johdanto
Skeeminen aivohalvaus on hengenvaarallinen ja vakava sairaustila, joka vaatii kiireellistä ja kattavaa arviointia. Systeemiset infektiot voivat lisätä iskeemisen aivohalvauksen riskiä ja huonontaa iskeemisen aivohalvauksen (IS) ennustetta. Erilaiset akuutit infektiot ovat IS:n riskitekijä, erityisesti viikon kuluessa tapahtumasta . Raportoimme tässä tietokonetomografian (CT) ja magneettikuvauksen (MRI) löydökset ja sarjakuvamuutokset tapauksessa, jossa oli kyse akuutista iskeemisestä aivohalvauksesta, jota seurasi systeemisen infektion aiheuttama aivoverenvuoto ja aivojen abskessi; tietojemme mukaan tätä ei ole aiemmin raportoitu kirjallisuudessa.
2. Tapausraportti
Viisikymmenvuotias mies, jolla oli aiemmin ollut verenpainetautia ja diabetesta, ohjattiin sairaalahoitoomme sen jälkeen, kun hänellä oli ollut vasemmanpuoleista tunnottomuutta ja heikkoutta jo viisi tuntia. Potilaalla ei ollut muuta aiempaa sairaushistoriaa kuin verenpainetauti ja diabetes, eikä suvussa esiintynyt vastaavia sairauksia. Leikkausta edeltävässä pään tietokonetomografiassa (TT) ja aivojen TT-angiografiassa (CTA) ei havaittu poikkeavuuksia eikä verisuonten epämuodostumia (kuvat 1(a) ja 1(b)). Hänet siirrettiin teho-osastolle jatkotutkimuksia ja hoitoa varten. Hänelle annettiin tehohoitoa, kuten happihoitoa ja lipidejä alentavaa lääkitystä.
Sisäänoton yhteydessä tehdyssä alkututkimuksessa todettiin, että lämpötila oli 39 °C, verenpaine 140/92 mmHg ja säännöllinen syke 78/minuutti. Hänen Glasgow’n kooma-asteikon (GCS) pistemääränsä oli 7, pupillit olivat yhtä suuret ja reagoivat, ja vasemmassa raajassa oli 3. asteen voimakkuutta ja oikeassa raajassa 5. asteen voimakkuutta. Laboratoriotutkimusten perusteella leukosyyttien määrä oli 16,5 × 109/l, hemoglobiini 129 g/l, neutrofiilien määrä 83,4 %, verikaasujen pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8 ja glukoosi virtsassa 4+; hänen yliherkkä c-reaktiivinen proteiininsa oli 497,4 mg/l (normaali < 3 mg/l). Sydämen kaikukardiografia osoitti vasemman kammion pienentynyttä komplianssia; mitraaliläpän etuläpän E-F-kaltevuus oli pienentynyt; muuten sydämen koko, rakenne ja liikkeet olivat normaalit.
Potilaalla diagnosoitiin maksan paise, perispleninen ja intrakraniaalinen infektio sekä septikemia; vatsan kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiassa näkyi pyöreä hypodenssinen leesio, jossa oli keskellä matala attenuutio maksan oikeassa lohkossa, ja hypodenssinen pernan ilmatäytteinen leesio, jonka seinämä oli epäsäännöllinen (kuva 2). Pernan kystaneste poistettiin ultraääniohjatusti perkutaanisesti; noin 65 ml vaaleankeltaista, sameaa nestettä poistettiin. Veriviljelyt ja pernakystan tyhjennys olivat positiivisia Klebsiella pneumoniae -bakteerille, joka oli septikemian ensisijainen lähde.vahvistetussa vatsan tietokonetomografiassa näkyi (a) pyöreä hypodenssinen leesio, jossa on keskellä matala attenuaatio maksan oikeassa lohkossa (viittaa maksan abskessiin) ja (b) hypodenssinen pernan ilmatäytteinen leesio, jonka seinämä on epäsäännöllinen (viittaa perispleniseen infektioon).
Kolmantena sairaalassaolopäivänä pään magneettikuvauksessa (MRI) näkyi korkea signaalin voimakkuus DW-kuvassa ja T2-painotteisissa ja T1-painotteisissa kuvissa hyvin määritelty pyöristynyt kystinen leesio, joka koski oikeaa corona radiataa ja tyvitumakkeita (kuva 3), vaikka leesio näyttää akuutin aivohalvauksen kaltaiselta, mutta sen varmistui hiljattain olevan varhaisvaiheessa oleva aivopaise. Seitsemäntenä päivänä potilaan neurologinen tila ja vasemman raajan heikkous heikkenivät, ja toistetussa tietokonetomografiassa (CT) todettiin oikean takaraivolohkon hematooma, jossa verenhukka oli 40 ml (kuva 4). Hänet otettiin välittömästi kirurgiselle osastolle kiireellistä kallonsisäisen hematooman poistoleikkausta varten. Kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana potilas oli deliriumissa; aivojen magneettikuvaus kolme päivää leikkauksen jälkeen osoitti useita verenvuotovaurioita, jotka koskivat molempia aivopuoliskoja ja pikkuaivoja, sekä kystisen vaurion tyvitumakkeiden alueella (kuva 5).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Sairaalapäivänä 34 potilaalle kehittyi korkeaa kuumetta, johon liittyi neurologisen tilan heikkeneminen. Pään kontrastinvahvistettu tietokonetomografia osoitti hyvin määritellyn leesion, jossa oli ohut, rengasmainen tehostumiskuvio oikean basaaliganglion alueella, jossa oli perilesiaalista turvotusta, joka puristi oikeaa lateraalikammiota keskiviivan siirtyessä vasemmalle, ja sille annettiin aivojen abskessin mahdollisuus (kuva 6). Potilasta hoidettiin konservatiivisesti tukihoidolla; hänelle annettiin verihiutaleiden ja infektioiden vastaista hoitoa; hänelle annettuihin antibioottilääkkeisiin kuuluivat imipeneemi, linetsolidi ja vankomysiini. Hänet kotiutettiin kahden kuukauden kuluttua vakaana ja hänen mielentilansa parani hitaasti, mutta hänellä oli edelleen jonkin verran heikkoutta kehon vasemmalla puolella.
3. Pohdinta
Aivohalvaus on määritelty yhdeksi monimutkaisimmista patologioista; aivohalvauspotilaat ovat vaarassa sairastua monenlaisiin komplikaatioihin aivohalvaukseensa, erityisesti aivohalvaukseen liittyvät infektiot lisäävät kuolleisuutta ja sairastavuutta . Akuutti iskeeminen ja hemorraginen aivohalvaus, jota seuraa aivojen abskessi saman sairaalahoitojakson aikana, on harvinainen yksikkö, ja näiden kolmen hengenvaarallisen tilan yhdistäminen voi aiheuttaa katastrofaalisen tuloksen; näyttää mahdolliselta, että akuutit bakteeri-etiologian infektiot, jotka ovat yleensä maksan ja bakteeriperäisiä, erityisesti yhden viikon aikana, voivat lisätä aivoinfarktin riskitekijää kaikissa ikäryhmissä.
Septinen embolinen aivohalvaus on yleensä seurausta verisuonten tukkeutumisesta ja vastaavista iskemian ja infarktin asteista, jotka riippuvat verisuonen koosta, sijainnista ja kollateraalisesta verenkierrosta . Aivovaltimon tukos, joka johtaa joko infarktiin tai ohimenevään iskeemiseen kohtaukseen, on 40-50 % infektiivisen endokardiitin keskushermostokomplikaatioista (CNS) . Septiset emboliat ovat haastavia, koska niihin liittyy kolme tärkeää aivoverisuonitilaa: (a) aivoverisuonitukokset, (b) intrakerebraalinen abskessi ja (c) valtimoiden mykoottiset aneurysmat. Neurologisten komplikaatioiden suurin riski on asianmukaisen antibioottihoidon puuttuminen. On tärkeää huomata, että useimmat neurologiset komplikaatiot ilmenevät jo sairaalahoidon aikana tai kehittyvät muutamassa päivässä.
Tässä tapauksessa kliininen taudinkulku paljasti epätavallisia piirteitä ja monimutkaisen kliinisen ilmentymän. Alkuvaiheen tutkimuksissa hänellä diagnosoitiin septikemia, maksan paiseet sekä perispleninen ja intrakraniaalinen infektio, mikä osoitti systeemisen infektion ja bakteerien kylväytymisen elimistöön. Klebsiella pneumoniae eristettiin sekä veriviljelystä että pernakystan tyhjennyksestä. Näin ollen oletamme, että K. pneumoniae -bakteerin hematogeeninen leviäminen johti ICH:n bakteerikylvöön ja aivojen abskessin muodostumiseen, kun isännän puolustusmekanismit olivat heikentyneet. K. pneumonia -bakteerit pääsivät verenkiertoon ja levisivät aivoihin ja johtivat siten valtimotromboosiin ja verisuoniseinämän tuhoutumiseen, mikä johti oikean aivosolmukkeen iskemiaan ja ICH:hen; leikkauksen aikana olimme nähneet useita repeytyneitä valtimoita hematooman seinämän alapuolella, mikä aiheutti verenvuotoa aivoissa. Tämä tapahtuma havainnollistaa, että septistä emboliaa voidaan pitää iskeemisen aivohalvauksen ja aivoabskessin syynä potilailla, joilla on maksan abskessi.
Potilaamme oli diabeetikko ja verenpainetauti, eikä hänellä ollut muita riskitekijöitä. Sisäänottohetkellä tehdyt alustavat pään TT-kuvaukset olivat normaalit. Kolme päivää myöhemmin hänelle kehittyi infektiokomplikaation jälkeen akuutti iskeeminen aivohalvaus ja aivopaise eri paikkoihin. Aivoabskesseja on vaikea diagnosoida, ja ne jäljittelevät usein aivoinfarkteja. Aivoabskessin varhaisimmissa vaiheissa aivojen tietokonetomografia voi olla negatiivinen tai siinä voi näkyä hienovaraisia epäspesifisiä löydöksiä. Diffuusioprotokolla tehdyt magneettikuvauslöydökset ovat kuitenkin hyödyllisempiä aivohalvauksen ja abskessin erottamisessa toisistaan. Aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu, että aivopaisuman muodostuminen aivohalvauksen jälkeen on harvinainen tapahtuma ja vakava tila, joka vaatii välitöntä tunnistamista ja hoitoa. Septisen aivohalvauksen ja aivopaiseuman muodostumisen korkean epäilyindeksin tarve on kuitenkin välttämätön varhaisen hoidon, diagnoosin, tehokkaan hoidon aloittamisen sekä merkittävän sairastuvuuden ja kuoleman ehkäisemisen kannalta.
4. Johtopäätökset
Kalloverenvuoto iskeemisen aivoinfarktin jälkeen septisten embolien vuoksi on harvinainen mekanismi. K. pneumoniae pystyy etenemään vakaviksi bakteeri-infektioiksi, jotka johtavat verenkiertoinfektioihin ja voivat johtaa myöhempään leviämiseen aivoparenchymaan, vaikka syanoottista sydänsairautta ei olisikaan. Infektiosairauksien ja niiden aiheuttamien septisen embolisen aivohalvauksen riskitekijöiden tunnistaminen voisi kuitenkin olla tärkeää aivohalvauksen ennaltaehkäisyn kannalta, ja se voi auttaa ymmärtämään septisen aivohalvauksen epidemiologisia piirteitä.
Erityiskonfliktit
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.