Koska työskentelin ensiapupoliklinikalla 25 vuotta, luulin nähneeni melko lailla kaiken mahdollisen lääketieteessä. Mutta kun aloin työskennellä vankiloissa, kohtasin nopeasti kliinisiä skenaarioita, joista minulla ei ollut kokemusta päivystyspäivieni ajoilta. Tässä on yksi tällainen tapaus:
46-vuotias mies tuli vankilalääkärin vastaanotolleni valittaen lihaskipuja ja nykimistä, jotka hän oli huomannut ensimmäisen kerran kaksi päivää aiemmin. Hänet oli kirjattu vankilaan 2 viikkoa aiemmin. Tälle potilaalle ennen vankilaan tuloa tällä hetkellä määrättyjä lääkkeitä jatkettiin (kuten yleinen käytäntömme on): sertraliinia 200 mg päivässä, buspironia 15 mg PO BID ja tratsodonia 200 mg nukkumaan mennessä. Hän käytti myös lisinopriilia/hydroklooritiatsidia ja atorvastatiinia.
Potilas tuli klinikalle oudon jäykkäjalkaisen kävelyn ja huomattavan käsien vapinan kanssa. Hänen sykkeensä oli 124, verenpaineensa 156/100 ja lämpötilansa 99,4 °C. Hänen puheensa oli hieman ahdistunutta ja painostavaa. Hänen otsassaan näkyi hikihelmiä. Hänen patellarrefleksinsä oli liioiteltu, mutta ilman klonusta.
Mitä tälle potilaalle siis tapahtui? Harkitsin ”tavallisia epäiltyjä”, kuten infektiota, aineenvaihduntahäiriöitä (kuten kilpirauhasen liikatoimintaa) ja metamfetamiinimyrkytystä (vangit voivat tosiaan joskus saada metamfetamiinia ja muita huumeita vankilasta huolimatta). Epäilin kuitenkin eniten serotoniinioireyhtymää – ja se osoittautui oikeaksi diagnoosiksi. Serotoniinioireyhtymä saattaa olla harvinainen tai jopa harvinainen sairaus lääketieteen ulkopuolella (en ollut koskaan nähnyt tapausta päivystysurani aikana), mutta olen havainnut sen olevan melko yleinen vankiloissa.
Serotoniinioireyhtymä on oireyhtymä, jonka aiheuttaa hermovälittäjäaineen serotoniinin liiallinen määrä. Se vaihtelee vakavuudeltaan lievistä/kohtalaisista tapauksista (kuten edellä mainittu) kuolemaan johtaviin tapauksiin. Serotoniinioireyhtymälle on ominaista poikkeavuuksien kolminaisuus:
1. Neuromuskulaarinen hyperaktiivisuus: lihasnykäykset, vapina ja hyperrefleksia.
2. Autonomiset vaikutukset: takykardia, hypertensio, hypertermia, hikoilu ja vapina.
3. Vaikutukset psyykkiseen tilaan: ahdistuneisuus, levottomuus, hypomania, sekavuus ja hallusinaatiot.
Serotoniinioireyhtymän lievät tapaukset voivat ilmetä vain vapinana, hyperrefleksiana, takykardiana ja hikoiluna.
Keskivaikeilla potilailla esiintyy lisäksi lämmönnousua, klonusta ja levottomuutta.
Potilaat, joilla on vaikea serotoniinioireyhtymä, ovat tyypillisesti hourailevia, hallusinoivia ja heillä on hyvin korkea lämpötila (joskus yli 106° F), mikä voi johtaa kaikenlaisiin huonoihin vaikutuksiin, kuten rabdomyolyysiin, kouristuskohtauksiin, munuaisten vajaatoimintaan ja kyllä, kuolemaan.
Serotoniinioireyhtymä aiheutuu lääkkeistä, jotka nostavat serotoniinipitoisuutta aivoissa. Nämä ovat tietysti enimmäkseen psykiatrisia lääkkeitä. Serotonergisten lääkkeiden kolme suurta ryhmää ovat:
1. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet). Potilaani käytti sertraliinia (Zoloft), mutta älä unohda fluoksetiinia (Prozac), sitalopraamia (Celexa) ja monia muita.
2. Trisykliset masennuslääkkeet (TCA-lääkkeet), jotka vaikuttavat estämällä serotoniinin takaisinottoa sekä noradrenaliinin takaisinottoa. Eniten käytettyjä ovat amitriptyliini, imipramiini ja doksepiini.
3. Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI). Tähän ryhmään kuuluvat muun muassa tratsodoni, venlafaksiini (Effexor) ja duloksetiini (Cymbalta). Potilaani käytti myös trazodonia.
Sinun pitäisi muistaa tuo lista ulkoa! Kuitenkin monet muutkin lääkkeet nostavat serotoniinitasoja kuin näihin kolmeen suureen kategoriaan kuuluvat lääkkeet. Mielenkiintoisia esimerkkejä ovat amfetamiinit, buspironi, tramadoli ja triptaanit. Potilaani käytti myös buspironia.
Lääkärit aiheuttavat epähuomiossa serotoniinioireyhtymää potilailleen kahdella pääasiallisella tavalla. Ensimmäinen on se, että he määräävät suuria annoksia serotoniinilääkkeitä, yleensä SSRI-lääkkeitä. Eräs psykiatriystäväni kertoi minulle, että kun Prozac otettiin käyttöön, lääkäreillä oli tapana määrätä suuria annoksia, kuten 80 mg tai jopa enemmän päivässä. Tämän seurauksena ystäväni sanoi, että hänellä oli tapana nähdä paljon lieviä tai keskivaikeita serotoniinioireyhtymätapauksia, jotka johtuivat pelkästään suurista Prozac-annoksista. SSRI-lääkkeiden suurten annosten käyttö on nykyään harvinaisempaa, koska on melko hyvin todettu, että potilaat saavat SSRI-lääkkeistä vain vähän, jos lainkaan, lisähyötyä käyttämällä erittäin suuria annoksia. Näen kuitenkin edelleen, että yhteisössä määrätään suuria annoksia SSRI-lääkkeitä, ja itse asiassa potilaani käytti sertraliinin enimmäisannosta.
Toinen (ja tärkeämpi) serotoniinioireyhtymän syy on se, että lääkärit määräävät kahta tai useampaa erilaista serotoniinilääkettä kahdesta eri luokasta. Tämä käytäntö on hyvin yleinen. Esimerkiksi SSRI-lääkettä määrätään usein yhdessä unilääkkeenä käytettävän tratsodonin kanssa. SSRI-lääkkeitä yhdistetään myös SNRI-lääkkeeseen tai TCA-lääkkeeseen vaikean masennuksen hoitoon. Potilaani käytti itse asiassa kolmea serotoniinilääkettä: sertraliinia, tratsodonia ja buspironia. Epäilen, että yhteisölääkäri, joka määräsi kaikki kolme lääkettä, ei tarkistanut niiden yhteisvaikutuksia. Jos hän olisi käyttänyt lääkkeiden yhteisvaikutusten tarkistusohjelmaa, jota yleensä käytän itsekin, iso punainen pysäytysmerkki olisi ilmestynyt ja sanonut (suunnilleen): ”Merkittävä mahdollinen lääkkeiden yhteisvaikutus! Serotoniinioireyhtymän riski! Haluatko todella tehdä tämän?”
Onneksi potilaallani oli vain lievä/kohtalainen serotoniinioireyhtymä, joten pystyin hoitamaan hänet onnistuneesti lopettamalla kaikki kolme lääkettä ja antamalla hänelle hieman diatsepaamia. Hän oli oireeton seuraavana päivänä. Serotoniinioireyhtymä voi kuitenkin ilmetä paljon nopeammin ja olla paljon vakavampi, kuten olin oppinut erään aikaisemman potilaan kohdalla.
Tämä potilas oli vankilassa istunut keski-ikäinen mies, jolle ulkopuolinen psykiatri oli määrännyt sekä paroksetiinia (Paxil) että imipramiinia (Tofranil). Pari kuukautta vangitsemisensa jälkeen hänelle kehittyi levottomuutta, hallusinaatioita, oksentelua ja muutaman tunnin kuluessa hänestä tuli reagoimaton. Ensiapupoliklinikalla hänen ruumiinlämpönsä oli 107° F, lihasten jäykkyys oli voimakasta ja hänellä oli täysimittainen sokki. Tämä tapaus ei mennyt hyvin.
Tämä traaginen tapaus sattui jo varhain vankeinhoitoalan urallani. Se sai minut valppaaksi etsimään todisteita serotoniinioireyhtymästä — ja olen sittemmin löytänyt useita lieviä/kohtalaisia tapauksia. Tämä tapaus sai minut myös kyseenalaistamaan, onko kahden serotonergisen lääkeaineen yhdistämisen hyöty yhdellä potilaalla koskaan suurempi kuin riski. Henkilökohtaisesti en usko siihen.
Olittepa samaa tai eri mieltä tästä johtopäätöksestä, muistakaa serotoniinioireyhtymän vaara, kun SSRI-lääkkeiden annos ”maksimoidaan” tai varsinkin jos yhdistätte serotonergisiä aineita. Olet ehkä käyttänyt tiettyä yhdistelmää, kuten sertraliini-tratsodoni, sata kertaa, etkä ole koskaan havainnut haittavaikutuksia, mutta se ei tarkoita, ettet koskaan saisi! Harkitse tarkkaan, ovatko serotonergisten lääkkeiden yhdistämisen hyödyt todella suuremmat kuin serotoniinioireyhtymän riski.
Älkää kärähtäkö kuten minä!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, on laillistettu päivystyslääkäri, jolla on 25 vuoden kokemus ennen kuin hän siirtyi täysipainoisesti ”todelliseen kutsumukseensa”, korjauslääkintään. Hän työskentelee nykyään yksinomaan vankiloissa ja vankiloissa, ja hän kirjoittaa blogeja vankilalääketieteestä osoitteessa JailMedicine.com.