Sphenopalatinuksen ganglioniblokki ja radiotaajuus
Sphenopalatinuksen ganglioniblokki (SPG-blokki) on käyttökelpoinen akuuttien migreenipäänsärkyjen, akuutin ja kroonisen klusteripäänsäryn,80 traumaperäisen päänsäryn80 ja kasvojen hermostosärkyjen, mukaan lukien Sluderin-, Vailinin ja Gardnerin oireyhtymät,81 sekä kasvojen hermostopäänsärkyjen, mukaan lukien Sluderin, Vainerin ja Gardnerin syndrooma,82 hoitoon. Jotkut ovat esittäneet, että 4-prosenttista viskoosia lidokaiinia käyttävä SPG:n salpaus ei ole lumelääkettä parempi pään myofaskiaalisesta kivusta kärsivien potilaiden analgeettisessa hoidossa.83 Toiset ovat havainneet, että SPG:n RF:n salpaus lievitti episodisen klusteripäänsäryn oireita 60,7 %:lla 56:sta ja 30 %:lla 10:stä kroonista klusteripäänsärkyä sairastavasta potilaasta. Infrazygomaattista lähestymistapaa käytettiin, ja komplikaatiot olivat ohimeneviä kaikissa tapauksissa.84 Ganglio sijaitsee pterygopalatine fossa. Fossa rajoittuu anteriorisesti sinus maxillarisiin, posteriorisesti mediaaliseen pterygoideaalilevyyn, mediaalisesti palatinaaliseen luuhun ja superiorisesti sinus sphenoideukseen. Pterygomaxillary fissure mahdollistaa neulan kulun fossaan, kun taas pterygopalatine foramen sijaitsee mediaalisesti ganglioniin nähden ja on juuri keskimmäisen turbinaatin takana. Fossa on noin 1 cm leveä ja 2 cm korkea, ja se muistuttaa lateraalisessa läpivalaisukuvassa V:n muotoista maljakkoa. SPG:tä peittää 1-1,5 mm:n paksuinen sidekudos- ja limakalvokerros, ja se on noin 5 mm:n kokoinen ja kolmion muotoinen. Fossan päällä on suuri laskimopleksus. Foramen rotundum ja pterygoideuskanava sijaitsevat fossan superolateraalisella ja inferomediaalisella puolella. Leukavaltimo sijaitsee vuolukivessä. Pterygopalatinushermojen avulla ganglion on ”ripustettu” leukahermosta ja sijaitsee leukahermon mediaalipuolella. Posteriorisesti ganglio on yhteydessä vidianushermoon, joka muodostuu syvän pikkuhermon (sympaattinen hermo rintakehän ylemmästä selkäytimestä) ja suuren pikkuhermon (parasympaattinen hermo ylemmästä syljeneritysytimestä) muodostamasta hermosta. Gangliolla on efferenttejä haaroja, ja se muodostaa ylemmän posteriorisen lateraalisen nenähermon ja nieluhermon. Kaudaalisesti ganglionista lähtevät suurempi ja pienempi suulakihermo. Sensoriset kuidut lähtevät leukahermosta, kulkevat SPG:n läpi ja hermottavat ylähampaita, nenän limakalvoja, pehmeää suulakea ja joitakin nielun osia. Vähäisen määrän motorisia hermoja uskotaan kulkevan sensoristen hermorunkojen mukana.
SPG:n salpaamiseen on useita tekniikoita, joista yksi on ganglion salpaaminen paikallisesti levitettävällä menetelmällä. Potilaan ollessa selinmakuulla ja pään ollessa maksimaalisesti ojennettuna, kuten haisteluasennossa, lääkäri levittää 3 ml 4 %:n viskoosista lidokaiinia, joka on imeytetty pumpulipuikkoihin. Pantoja viedään eteenpäin hitaasti ja harkitusti suoraan kohtisuoraan lattiaan nähden, jotta minimoidaan epistaxian aiheuttamisen mahdollisuus. Pantojen reitti kulkee kummankin sieraimen keskimmäisen turbinaatin ylempää reunaa pitkin, kunnes kärki koskettaa SPG:n yläpuolella olevaa limakalvoa. Pledgetit jätetään paikalleen 30 minuutiksi, kun potilaan elintoimintoja seurataan, minkä jälkeen ne poistetaan ja hävitetään. Haittavaikutukset liittyvät tyypillisesti iatrogeeniseen epistaxisiin, sillä paikallispuudutteen toksisuus on erittäin harvinaista tätä lähestymistapaa käytettäessä.
Toinen tekniikka on SPG:n salpauksen infrazygomaattinen lähestymistapa, joka voi olla teknisesti haastava. Se voidaan suorittaa ilman läpivalaisua, mutta läpivalaisuohjaus on erittäin suositeltavaa, koska se parantaa anekdoottisesti blokin onnistumista ja nopeutta, jolla se suoritetaan, ja vähentää mahdollisia komplikaatioita. Ei-invasiivisia monitoreita olisi käytettävä elintoimintojen tallentamiseen. Aseta potilas selinmakuulle. Valmistele ja verhoile kasvojen sopiva puoli steriilisti. Otetaan lateraalinen läpivalaisukuva. Palpoi alaleuan lovi ja puuduta iho. Jos lovi ei ole tunnusteltavissa, tunnista lovi lateraalisesta läpivalaisukuvasta. Tunnista pterygopalatine fossa (joka näkyy V-kirjaimena) lateraalikuvasta ja aseta oikea ja vasen fossa päällekkäin. Tämä onnistuu manipuloimalla C-kättä tai päätä. Lohko voidaan tehdä 3,5 tuuman, 22 mm:n, lyhytkierteisellä neulalla, jonka distaalinen kärki on taivutettu 30 asteen kulmaan, tai kaarevalla, tylpällä, 10 cm:n, 20 tai 22 mm:n neulalla. Kuvatussa tekniikassa käytetään tylppää neulaa. Puuduta iho ja työnnä 1,25 tuuman, 16 mm:n angiokatetri ihon läpi ja työnnä sitä eteenpäin, kunnes se on juuri mediaalisesti alaleuan ramuksen kohdalla. Tämä voidaan tarkistaa A-P-kuvasta. Pujota estoneula angiokatetrin läpi ja työnnä sitä mediaalisesti, anteriorisesti ja hieman kefaladin suuntaan. Ota lateraalikuva neulan suunnan tarkistamiseksi. Kohteesi on pterygopalatine fossan keskiosa (kuva 52.20). Hanki A-P-näkymä ja siirrä neulaa kohti keskimmäistä turbinaattia pysähtyen, kun kärki on palatine-luun vieressä (kuva 52.21). Jos jossakin kohdassa ilmenee vastusta, vedä neula takaisin ja ohjaa se uudelleen. Neulan pienen koon vuoksi neulan uudelleen suuntaaminen saattaa vaatia usein A-P- ja sivukuvia. Kun olet päässyt syvennykseen, ruiskuta 0,5-1 ml ei-ionista, vesiliukoista kontrastia ja tarkkaile verisuonensisäisen leviämisen tai neulan intranasaalisen sijoittumisen varalta. Kun oikea sijoitus on varmistettu, ruiskuta 1 – 2 cc paikallispuudutetta, steroidien kanssa tai ilman.
Onnistuneen diagnostisen eston jälkeen käytettävissä on kaksi terapeuttista vaihtoehtoa: perinteinen radiotaajuusleikkaus (RFTC) ja pulssitettu radiotaajuus (PRF). Eristetty RF-neula, jossa on 3- 5 mm:n aktiivinen kärki, asetetaan infrazygomaattista lähestymistapaa käyttäen. Kun neula on asetettu paikalleen, sensorinen stimulaatio suoritetaan 50 Hz:n ja enintään 1 voltin taajuudella. Jos neulan kärki on SPG:n vieressä, potilaan pitäisi tuntea parestesiaa nenän juuressa alle 0,3 voltin jännitteellä. Jos parestesia tuntuu kovassa suulakihalkiossa, neula on suunnattava kefaladiin ja mediaalisesti. Parestesia ylähampaissa viittaa leukahermon stimulaatioon, ja neulaa on suunnattava enemmän kaudaalisesti ja mediaalisesti. Motorinen stimulaatio ei ole tarpeen. Asianmukaisen sensorisen stimulaation jälkeen RFTC voidaan suorittaa 67 °C:n lämpötilassa 90 sekunnin ajan kahdessa syklissä. Ennen leesiota on ruiskutettava 2-3 ml paikallispuudutetta. Jotta vältettäisiin muiden SPG:n ympärillä olevien hermojen vahingossa tapahtuva vaurioituminen, 3 mm:n aktiivinen kärki on parempi valinta. Pulssi-RF:ssä aktiivisen kärjen koolla ei ole merkitystä, koska sähkömagneettinen kenttä heijastuu neulan kärjestä eikä varresta. Pulssi-RF:ssä suoritetaan kahdesta neljään 120 sekunnin sykliä 45 voltin jännitteellä. Paikallispuudutusta ei tarvita pulssitoimisessa RF:ssä. Valinta siitä, tehdäänkö onnistuneen salpauksen jälkeen tavanomainen vai pulssitoiminen RF-vaurio, on kipulääkärin harkinnassa. Bradykardiaa (”Konen”-refleksi) on havaittu sekä tavanomaisen että pulssitoimisen RF-leesion aikana, ja se voidaan estää esikäsittelyllä atropiinilla tai glykopyrolaatilla.85
.