Abstract
Lisäkiveksen vääntyminen ei ole harvinainen syy akuuttiin hemiscrotumiin. Se diagnosoidaan usein väärin akuutiksi epididymiitiksi, orkisiitiksi tai kiveksen kiertymäksi. Vaikka konservatiivinen hoito on tämän tilan ensisijainen hoitomuoto, nopea kirurginen toimenpide on perusteltua, kun kiveksen kiertymää epäillään. Raportoimme tapauksesta, jossa suuren umpikiveksen vääntöä diagnosoitiin virheellisesti pyokeleksi. Hätätutkimuksessa paljastui suuri umpilisäkekives, jossa oli vääntöä ja varhaisia gangreenin piirteitä. Lisäkiveksen poiston jälkeen haava suljettiin avoimella dreenillä. Potilaan toipuminen leikkauksen jälkeen sujui rauhallisesti ja ongelmitta.
1. Johdanto
Kiveksen umpilisäkkeen vääntyminen on yleinen kivespussin kivun syy lapsilla. Sitä esiintyy esipuberteettivuosina (7-14-vuotiaat), ja sen saa usein aikaan trauma tai liikunta . Useimmissa tapauksissa esiintyy yksipuolista kipua ja kivespussin turvotusta, ja ne diagnosoidaan usein väärin kiveksen kiertymäksi, lisäkivestulehdukseksi tai lisäkivestulehdukseksi. Pyokeleen väärä diagnoosi suuren umpikiveksen kiertymää vastaan on erittäin harvinainen tapaus.
2. Tapausselostus
13-vuotias poika esiteltiin kirurgiseen OPD:hen (avohoito-osastolle), jonka anamneesissa oli ollut kivespussin turvotusta oikealla puolella kolmesta vuodesta lähtien, kipua oikeassa kivespussin puolikkaassa 10 päivän ajan ja kuumeilua 3 päivän ajan. Potilaan oikean kivespussin turvotus oli alkanut vähitellen lisääntyä 3 vuoden ajan. Kymmenen päivää ennen esittelyä hänelle ilmaantui turvotuksen yläpuolelle tylsää, särkevää ja jatkuvaa kipua, johon liittyi lievä ja jatkuva kuume. Aiemmin ei ollut todettu mitään traumaa tai liikuntaa. Tutkimuksessa potilaalla oli oikean kivespussin turvotusta, turvotusta ja eryteemaa kivespussin iholla. Sinisen pisteen merkki puuttui. Palpaatiossa paikallinen lämpötila oli kohonnut, iho oli arka, eikä kives ollut erikseen tunnusteltavissa. Vasemmanpuoleinen kivespussi ja kives olivat normaalit. Hemoglobiini oli 12,8 g/dl, leukosyyttien kokonaismäärä 12140 mikrolitraa kohti ja muut veriarvot olivat normaalin rajoissa. Ultraäänitutkimuksessa oikeassa tunica vaginalis -kokeessa todettiin paksuseinäinen septinen keräymä, jossa oli kelluvia sisäisiä jäänteitä (kuva 1). Molemmat kivekset, välikives ja napanuoran rakenne olivat normaalit (kuva 2). Kivespussin iho näytti paksuuntuneelta ja turvotukselliselta. Doppler-tutkimus paljasti suurentuneen oikean lisäkiveksen, jonka verisuonitus oli lisääntynyt ja jonka virtaus oikeaan kivekseen oli normaali. Kliinisten löydösten ja tutkimusten perusteella tehtiin alustava diagnoosi oikea epididymiitti, johon liittyy oikea pyokele.
Tehdään kiireellinen tähystys, jossa paljastuu suuri, noin 5 × 3,5 × 3 cm:n kokoinen kysta, jossa on kiveksen yläpylväästä lähtevä varsi (kuva 3(b)). Kystan vääntyminen oli ilmeistä varren kohdalla (kuva 3(a)). Kystan sisältö oli gangrenoottista verenvuotonestettä, jonka seinämässä näkyi varhaisia gangreenin piirteitä. Kysta poistettiin yhdessä varren kanssa (kuva 3(c)) ja lähetettiin histopatologista tutkimusta varten. Kivespussin haava suljettiin avoimella dreenillä. Leikkauksen jälkeinen toipuminen sujui ongelmitta, ja hänet kotiutettiin salaojituksen poistamisen jälkeen. Histopatologinen raportti paljasti verenvuotoinfarktin, jossa oli organisaatiota ja fibroblastista proliferaatiota, joka oli seurausta vääntymisestä, mutta jossa ei ollut merkkejä neoplastisesta degeneraatiosta. Seurannassa potilas voi hyvin.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
.
3. Keskustelu
Kiveksen umpilisäke, joka tunnetaan myös nimellä Morgagnin hydatidi, on jäännös paramesonafriinisen kanavan (Müllerin kanavan) ylemmästä osasta, kun taas mesonafriinisen kanavan kraniaalinen osa muodostaa lisäkiveksen lisäkkeen . Vuonna 1913 Ombredanne mainitsi kiveksen umpilisäkkeen vääntymisen, mutta ensimmäisen tapausselostuksen julkaisi Colt vuonna 1922 . Se on yleinen syy akuuttiin kivespussikipuun lapsilla, ja se diagnosoidaan usein väärin akuutiksi epididymiitiksi, epididymoorkiitiksi tai kiveksen vääntymiseksi. Akuuttia kivespussikipua sairastavien potilaiden joukossa kivesten kiertymä on yleisin diagnoosi esipuberteetti-ikäisillä miehillä . Knightin ja Vassyn tutkimuksessa, joka koski akuuttia kivespussikipua 395 pojalla, joiden ikä vaihteli 30 päivän ja 17 vuoden välillä, diagnoosien frekvenssit olivat kiveksen kiertymä (38 %), epididymiitti tai orkkiitti (31 %) ja kiveksen lisäkiveksen kiertymä (24 %).
Kiveksen lisäkiveksen kiertymä ilmaantuu tavallisesti äkillisesti alkavana hemiscrotal-kipuna ilman systeemisiä oireita tai virtsaamisvaivoja. Kliinisesti kivespussi voi olla turvonnut ja turvonnut, ja arkuus rajoittuu kiveksen ylempään napaan. Paratesticulaarinen kyhmy yhdessä sinisen pisteen merkin kanssa on patognomoninen oire tämän tilan diagnosoimiseksi, mutta sitä esiintyy vain 21 prosentissa tapauksista. Sinisen pisteen merkki normaalisti tunnusteltavan, ei-arkan kiveksen kanssa sulkee yleensä kliinisesti pois kiveksen vääntymisen, mutta ipsilateraalisen kremasterisen refleksin puuttuminen on osoitus vahvasta kliinisestä epäilystä kiveksen vääntymisestä.
Varhaisessa vaiheessa tehty Doppler-ultrasonografia voi olla diagnostinen. Testin tekemisen viivästyminen johtaa usein epididymiitin tai epididymoriitin väärään diagnoosiin, koska verenvirtaus viereiseen epididymissiin ja kiveksiin on lisääntynyt ja kyseessä on mahdollisesti reaktiivinen vesikives. Ödeemaattinen umpilisäke ja lisäkiveksen pää näyttävät joskus ”Mikki Hiiren” näköisiltä ultraäänitutkimuksessa poikittaisessa makuuasennossa. Doppler-ultraäänitutkimus paljastaa normaalin virtausmallin kivekseen, ja toisinaan esiintyy reaktiivisesta tulehduksesta johtuvaa hypervaskulaarisuutta. Doppler-tutkimuksella voidaan saavuttaa 86 %:n herkkyys ja 100 %:n spesifisyys kivesten kiertymän diagnosoinnissa. Radionuklidikuvantaminen teknetium-99m (99mTc) -natriumperteknetaatilla voi osoittaa hot-dot-merkin, joka johtuu merkkiaineen lisääntyneestä ottokyvystä.
Tämän tilan hoito on periaatteessa konservatiivista, ja siihen kuuluu lepoa, tarkkailua, kipulääkkeitä ja kivespussin tukemista. Kirurginen toimenpide on aiheellinen, kun kivesten kiertymädiagnoosia ei voida sulkea pois ja oireet ovat pitkittyneitä eivätkä poistu spontaanisti. Gangreeninen umpilisäke voidaan helposti poistaa pienen kivespussin viillon kautta, jolloin oireet lievittyvät nopeasti.
4. Johtopäätökset
Kivespussin umpilisäkkeen vääntö on yleinen akuutin kivespussikivun syy, joka usein diagnosoidaan väärin epätyypillisen esitystapansa vuoksi. Umpilisäkkeen kiveksen vääntymisen klassinen löydös, johon liittyy tyypillinen sinisen pisteen merkki, nähdään vain harvoissa tapauksissa. Vahva kliininen epäilys, johon liittyy korkean resoluution sonografia Dopplerin avulla, voi diagnosoida tämän tilan, mutta kliinisesti epäselvissä tapauksissa tarvitaan nopeaa kirurgista toimenpidettä.
Suostumus
Potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapausraportin ja siihen mahdollisesti liittyvien kuvien julkaisemiseen.
Interressiristiriita
Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja.
Tekijöiden panos
Tohtori Susanta Meher ja tohtori Rakesh Sharma valmistelivat artikkelin. Tohtorit Susanta Meher ja Satyajit Rath osallistuivat potilaan hoitoon ja seurantaan. Professori Prakash Kumar Sasmal ja professori Tushar Subhadarshan Mishra tarkistivat artikkelin.