Abstract
Raportoimme neljästä Gravesin tautia sairastavasta naispotilaasta, joilla oli positiiviset ANA-vasta-aineet ja mahdollisuus systeemisen lupus erythematosuksen kehittymiseen. Kaikkia neljää potilasta on hoidettu kilpirauhaslääkkeillä. SLE-oireet ovat ilmaantuneet 4-12 kuukauden kuluttua metysolihoidon aloittamisesta kahdella heistä. Kolmannella potilaalla ei ollut SLE:n oireita, mutta hänen ANA-, anti-DNA- ja antihistoni-vasta-aineensa olivat olleet positiivisia kilpirauhastulehduksen puhjetessa. Neljännellä potilaalla oli alopecia areata ja positiivinen ANA ja antihistoni-vasta-aineet.
1. Johdanto
Hashimoton kilpirauhastulehduksen ja systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) välistä yhteyttä on kuvattu useiden kirjoittajien toimesta , mutta sen sijaan Mulhern ym. raportoivat, että näiden kahden sairauden välillä ei ole selvää yhteyttä. SLE:n ja kilpirauhastulehduksen samanaikaisesta esiintymisestä on tähän asti ollut vähemmän tietoa. Joissakin tapauksissa tyreotoksikoosi edelsi SLE:n ilmenemistä, toisissa SLE:n oireet ilmaantuivat ensin, ja joillakin potilailla molemmat sairaudet alkoivat samanaikaisesti .
Kuvaamme neljä potilasta, joilla oli Gravesin tauti ja joilla oli positiiviset antinukleaariset vasta-aineet (ANA) ja joilla oli mahdollisuus SLE:n kehittymiseen.
ANA:t määritettiin epäsuoralla immunofluoresenssimenetelmällä HEp-2-soluista, anti-ds DNA-, anti-Sm-, anni-RNP- ja antihistoni-vasta-aineet sekä T3-, T4- ja TTH-arvot ELISA-tekniikalla.
2. Tapausselostus
Potilas 1
399-vuotias naispotilas oli viimeisen vuoden aikana kärsinyt heikkoudesta, painonpudotuksesta, takyarytmiasta, vapinasta, eksoftalmoksesta, kosteasta ihosta ja goiterista. Neljän kuukauden ajan häntä hoidettiin propyylitiourasiililla (PTU) ilman vaikutusta, mutta kuukausi sitten hänellä ilmeni turvotusta jaloissa, keuhkopussin nestettä ja hengenahdistusta. Sairaalahoidon aikana teho-osastolla hänellä oli eksoftalmia, takyarytmia (140 lyöntiä minuutissa) ja anasarkia, eikä PTU-hoito 60 mg:lla päivässä vaikuttanut. Johtavia kliinisiä ilmenemismuotoja olivat sydämen dekompensaation merkit ja oireet, joihin liittyi kardiomegalia, absoluuttinen takyarytmia, johon liittyi eteisvärinää, T3-gallupirytmi, positiivinen kaulasuonten laskimopulssi, hypotensio ja anasarkia. Iho ja limakalvot olivat keltaisia, yläsilmäluomilla oli xanthelasmeja ja struuma (III-IV-luokka), johon liittyi auskultatorinen jännitys, ja pleuraeffuusio ja hepatomegalia jatkuivat. Laboratoriokokeet osoittivat normaaleja arvoja ESR:n, RBC:n, WBC:n ja verihiutaleiden lukumäärälle sekä seerumin kreatiniinille, urealle, ASAT- ja ALAT-tasoille, bilirubinemialle (kokonais-48, 3 μmol/l, suora-17, 3 μmol/l), kohonneet kolestaattisten entsyymien pitoisuudet (emäksinen fosfataasi 168 yksikköä, gamma-GTP 62 yksikköä), negatiiviset ANA-, DNA-, Sm- ja RNP-arvot, mutta positiiviset antihistoni-vasta-aineet, T3-3, T4-124 ja TTH-0, 1 pmol/l. 12-kytkentäinen EKG: absoluuttinen takyarytmia ja eteislepatus, P-pulmonaali, repolarisaation diffuusit muutokset, jotka osoittavat positiivisia tuloksia hoidon jälkeen. Sydämen kaikukuvaus: vasemman kammion koko ja tilavuus ovat normaalialueella, ja vasen eteinen on hieman laajentunut. Havaittiin kohonnut keuhkovaltimopaine (systolinen 60 mmHg, mediaani 38 mmHg) ja ylikuormittunut oikea kammio, johon liittyi suhteellinen trikuspidaalinen regurgitaatio II aste ja oikean eteisen laajentuminen. EF oli 44 % ja FS 22 %. Häntä hoidettiin metyyliprednisolonilla 30 mg vuorokaudessa ja furosemidilla 40 mg vuorokaudessa, ja hänen tilansa parani.
Potilas 2
Tapaus on 44-vuotias naispotilas, joka oli kärsinyt takykardiasta, kosteasta ihosta ja struumauksesta viime vuosina. Hänellä oli sydänpussineste useita kuukausia sitten. Tuolloin T3- ja T4-arvot olivat 8 pmol/l ja 115 pmol/l. Potilasta hoidettiin metysolilla (6 tablettia päivässä, myöhemmin 4 tablettia päivässä). Viime kesästä lähtien hänellä oli ollut valoherkkyyttä, nivelkipuja, alopecia areataa ja malariaa. ANA oli positiivinen (1 : 640), ja myös DNA- ja Sm-vasta-aineet olivat positiivisia, mutta antihistoni-vasta-aineet olivat negatiivisia. Kaikki verikokeet, mukaan lukien ESR, erytrosyytit, leukosyytit, trombosyytit, ASAT, ALAT, kreatiniini ja urea, olivat normaalit. Kilpirauhashormonipitoisuudet olivat seuraavat: FT3 = 5,3 pg/ml (normaali 2,3-4,2 pg/ml); FT4 = 9,3 μg/dl (normaali 0,8-1,8 ng/l), TSH-arvo alle 0,15 μIU/ml (normaali 0,5-4,70 μIU/ml). Niveltulehdus, valoherkkyys, hiustenlähtö ja malarinen ihottuma ovat jatkuneet tähän asti. Lisäksi tällä potilaalla oli WPW-oireyhtymä ja antibioottiallergia.
Potilasta hoidettiin metysolilla, mutta koska seerumin transaminaasipitoisuudet kohosivat hoidon aikana (ASAT-37, ALAT-64 U) ja hyperbilirubinemiaa esiintyi, metysolihoito lopetettiin ja annettiin PTU:ta (3 tablettia päivässä). Lisäksi hän käytti syllimariinia (6 tablettia vuorokaudessa) ja klorokiinia (1 tabletti).
Potilas 3
29-vuotias naispotilas otettiin sairaalaan takykardian (100 lyöntiä minuutissa), vapinan, heikkouden, yläsilmäluomien ja jalkojen turvotuksen, ihon kutinan ja suurentuneen struuman vuoksi. Tc 99 m -kilpirauhaskuvassa todettiin lisääntynyt hyväksikäyttö ja radioaktiivisuuden epätasainen jakautuminen. EST, hemoglobiini, erytrosyytit, leukosyytit, trombosyytit, kreatiniini ja urea olivat normaalit: ASAT = 55 IU/L, ALAT = 58 IU/L, alkalinen fosfataasi = 138 IU/L, FT3 = 11, FT4 = 60, anti-DNA- ja antihistoni-vasta-aineet positiiviset, Sm, RNP-negatiiviset. Potilasta hoidettiin metysolilla 2 tablettia 3 kertaa vuorokaudessa, propranololilla 60 mg vuorokaudessa ja Hismanalilla.
Potilas 4
29-vuotias naispotilas oli kärsinyt kilpirauhastulehduksesta viimeiset 15 vuotta. Ensimmäiset oireet olivat heikkous, vapina, takykardia, diffuusi struuma, exophthalmus ja alopecia areata. Häntä oli hoidettu tymidatsolilla, propranololilla ja medatsepaamilla seuraavien kolmen vuoden ajan. Hiustenlähtö katosi, ja kilpirauhastulehduksen oireet paranivat. Kymmenen vuotta sitten hänellä oli jälleen alopecia areata. Hoito pienillä prednisoloniannoksilla (20 mg päivässä) ja laserhoidolla johti siihen, että hiustenlähtö katosi ajoittain. Sairaalaan tullessa hänen T3-arvonsa oli 6 mmol/l, T4-9, 5 mmol/l ja kilpirauhastoksikoosin kliiniset oireet olivat negatiiviset, mutta hänellä oli retikulaarinen alopecia areata. ANA:t olivat positiiviset (1 : 160), Sm-, RNP- ja DNA-vasta-aineet negatiiviset, mutta antihistoni-vasta-aineet olivat positiiviset.
Kaikki kliiniset ja laboratoriotiedot on koottu taulukkoon 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Ab: vasta-aineet. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Pohdinta
Gravesin tauti ja SLE ovat monisysteemisiä autoimmuunisairauksia. On hyvin tiedossa, että monilla SLE:tä sairastavilla potilailla on positiivisia tyreoglobuliini- ja mikrosomiautovasta-aineita , ja heillä esiintyy useammin kilpirauhashäiriöitä . Jotkut kirjoittajat ehdottavat, että Gravesin taudin olemassaolo aiheuttaa SLE:n. Esimerkiksi Searles et al. , Amrhein et al. , Sato-Matsumura et al. ja Horton et al. keskustelevat PTU:n aiheuttaman lupuksen kaltaisen oireyhtymän olemassaolosta. Tyreotoksikoosin ja SLE:n samanaikaista esiintymistä ovat kuvanneet muutkin. Rodriguen ym. mukaan kilpirauhasen liikatoiminnan puhkeaminen edelsi 6 kuukaudesta 5 vuoteen lupusoireiden puhkeamista kolmella potilaalla kuudesta; kahdella potilaalla molemmat taudit alkoivat samanaikaisesti, ja viimeisellä potilaalla SLE-diagnoosi edelsi tyreotoksikoosin diagnoosia.
Kahdella neljästä tässä artikkelissa kuvatusta potilaasta SLE:n merkit ja oireet seurasivat tyreotoksikoosin merkkejä ja oireita 4 ja 12 kuukauden ajan (potilas 1 ja potilas 2). Kolmannella potilaalla positiivinen ANA ilmaantui samanaikaisesti kilpirauhastoksikoosin merkkien ja oireiden kanssa. Neljännellä potilaalla oli alopecia areata tyreotoksikoosin alkaessa, mutta hänen ANA-arvojaan ei määritetty taudin alussa. Tarkkailuhetkellä hänellä oli alopecia areata ja positiiviset ANA- ja antihistoni-vasta-aineet. Kaikkia neljää potilasta on hoidettu PTU:lla, metysolilla ja tymidatsolilla tyypillisen Gravesin taudin vuoksi: struuma, eksoftalmia, vapina, takykardia ja kilpirauhasen toiminnan muutokset. Kahdella heistä oli joitakin SLE:lle tyypillisiä oireita: polyserosiitti ja antihistoni-vasta-aineet (N 1) ja niveltulehdus, hiustenlähtö, valoherkkyys, malarihuippu ja positiiviset ANA-, DNA- ja Sm-vasta-aineet (N 2). Kolmannella potilaalla oli positiivinen ANA, anti-DNA- ja antihistoni-vasta-aineet, eikä hänellä ollut kliinisiä tietoja SLE:stä. Neljännellä oli SLE:n oireina vain alopecia areata ja valoherkkyys; ANA-titteri oli koholla ja antihistonivasta-aineet olivat positiivisia.
Vuonna 1992 Loviselli ym. raportoivat, että 13 %:lla Gravesin tautia sairastavista potilaista on positiivisia ds-DNA-vasta-aineita, jotka määritettiin RIA:lla, 11 %:lla ss-DNA-vasta-aineita (ELISA), 2 %:lla antihistonivasta-aineita (ELISA) ja 7 %:lla ANA:aa (immunofluoresenssi). Park ym. eivät löydä merkittäviä eroja anti-DNA-vasta-aineiden pitoisuuksissa SLE-potilailla, joilla on normaali kilpirauhasen toiminta, Gravesin tauti, Hashimoton kilpirauhastulehdus ja euthyreoottinen sairas oireyhtymä. Kaikki Rodriguen ja muiden kuvaamat kuusi potilasta, joilla esiintyy samanaikaisesti SLE:tä ja kilpirauhastulehdusta, ovat ANA-positiivisia ja neljä heistä anti-DNA-vasta-ainepositiivisia. Krausz ym. raportoivat potilaasta, jolla SLE on edeltänyt Gravesin tautia useita vuosia, ja metimatsolihoidon jälkeen on havaittu SLE:n aktiivisuuden paheneminen sekä ANA-titterin nousu.
SLE:n ja kilpirauhastoksikoosin välisistä suhteista on viime aikoina esitetty ainakin neljä mielipidettä: (1)SLE:n ja kilpirauhastoksikoosin samanaikainen esiintyminen ;(2)lääkkeiden aiheuttaman SLE:n mahdollisuus kilpirauhaslääkehoidon jälkeen ;(3)kilpirauhasen autoimmuunihäiriöiden esiintyminen SLE-potilailla ;(4)lääkkeiden aiheuttamien serologisten muutosten mahdollisuus propyylitiourasiilihoidon jälkeen (positiivinen ANA-arvojen erilainen tyyppi ilman, että potilaalla on ollut SLE:tä) .
Tutkimillamme neljällä potilaalla on erilaisia antinukleaarisia vasta-aineita (taulukko 1), mutta vain yksi heistä (N 2) täyttää SLE:n ARA-kriteerit. Kaikkia neljää potilasta on hoidettu kilpirauhaslääkkeillä, mutta kolmella heistä on positiiviset antihistoni-vasta-aineet. SLE-oireet ovat ilmaantuneet toisella potilaalla 12 kuukautta metysolihoidon aloittamisen jälkeen ja ensimmäisellä potilaalla polyserosiitti 4 kuukautta PTU-hoidon aloittamisen jälkeen.
Jakaamme Rodriguen ym. käsityksen siitä, että varhainen erotusdiagnostiikka SLE:n ja tyreotoksikoosin välillä on hyvin vaikeaa. Syynä tähän ovat jotkin molempien sairauksien samankaltaiset kliiniset ilmenemismuodot. Toinen selitys on lääkkeiden aiheuttaman SLE:n mahdollisuus joillakin potilailla, joita hoidetaan kilpirauhaslääkkeillä. ANA:n, mukaan lukien antihistoni-vasta-aineet, määrittäminen voisi olla erittäin kiinnostavaa näissä tapauksissa.
Kiitokset
Tämä käsikirjoitus sai tukea Grant no. DOO2/125, jonka on myöntänyt Bulgarian opetusministeriö.