Abstract
Määrittää, oliko 5-prosenttisen teepuuöljy (TTO) -vartalopesuaineen (Novabac 5 % -ihonpesuaine) päivittäisellä käytöllä tavanomaiseen hoitoon verrattuna alhaisempi metisilliinille vastustuskykyisen Staphylococcus aureus -bakteerin (MRSA) kolonisaation esiintyvyys.
Tutkimusympäristönä oli kaksi teho-osastoa (ICU) Pohjois-Irlannissa lokakuun 2007 ja heinäkuun 2009 välisenä aikana. Tutkimusjoukkoon kuului 391 potilasta, jotka satunnaistettiin JBS- tai TTO-vartalopesuun.
Tämä oli vaiheen 2/3 prospektiivinen, avoin, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus. Tutkimuksen rekisteröinti: ISRCTN65190967. Ensisijainen päätetapahtuma oli uusi MRSA-kolonisaatio teho-osastolla olon aikana. Toissijaisia päätetapahtumia olivat MRSA-bakteremian ilmaantuvuus ja peräkkäisen elintoimintojen vajaatoiminnan arviointipisteytyksen maksimaalinen nousu.
Tutkimukseen satunnaistettiin yhteensä 445 potilasta. Satunnaistamisen jälkeen 54 potilasta vedettiin pois tutkimuksesta; 30 potilasta positiivisen MRSA-seulan vuoksi tutkimukseen tullessa, 11 potilasta suostumuksen puuttumisen vuoksi, 11 potilasta satunnaistettiin sopimattomasti ja 2 potilaalla oli haittavaikutuksia. Kolmekymmentäyhdeksän (10 %) potilasta sai uuden MRSA-kolonisaation (JBS n = 22, 11,2 %; TTO-vartalopesu n = 17, 8,7 %). Ero kolonisoitumisprosentissa (2,5 %, 95 % CI – 8,95-3,94; P = 0,50) ei ollut merkittävä. Keskimääräinen enimmäisnousu peräkkäisen elintoimintojen vajaatoiminnan arviointipisteissä ei ollut merkitsevä (JBS 1,44, SD 1,92; TTO-vartalopesu 1,28, SD 1,79; P = 0,85), eikä yhdellekään tutkimuspotilaalle kehittynyt MRSA-bakteremiaa.
Vertailtuna JBS:ään, TTO-vartalopesua ei voida suositella tehokkaaksi keinoksi vähentää MRSA-kolonisaatiota.
Esittely
Metisilliinille vastustuskykyisen stafylokokin (Staphylococcus aureus aureus -bakteerin, jäljempänä ’MRSA’) kolonisaatio on itsenäisesti yhteydessä kuolleisuuteen kriittisesti sairailla aikuisilla.1 Teho-osastolla jopa 60 % MRSA-kolonisaatiopotilaista saa myöhemmin MRSA-infektion.2 Lisäksi MRSA-kolonisaation korkeasta esiintyvyydestä johtuva kolonisaatiopaine liittyy MRSA:n hankkimiseen teho-osastolla.3 Tästä seuraa, että MRSA-kolonisaation vähentämiseen tähtäävillä toimenpiteillä pitäisi saada aikaan parempia kliinisiä hoitotuloksia.
Teepuuöljy (TTO) on luonnostaan esiintyvä kemikaali, jolla on laaja spektri mikrobienmyrkkyjä tuhoavaa aktiivisuutta.4,5,5 TTO:n on osoitettu tappavan MRSA:n tehokkaasti 5 %:n pitoisuudessa, joka vastaa kaupallisesti saatavilla olevien valmisteiden tyypillistä pitoisuutta.6 Pienessä määrässä kliinisiä tutkimuksia, joissa on käytetty TTO:ta sisältäviä valmisteita, on todettu, että paikallisesti käytettävät valmisteet voivat poistaa MRSA:n potilailla, joilla on vakiintunut MRSA-kolonisaatio iholla4,7,8 . Suurimpaan tutkimukseen osallistui 224 potilasta, jotka saivat joko tavanomaista hoitoa (nenän kautta annettavaa mupirosiinia ja klooriheksidiinivartalohuuhtelua) tai TTO:ta (10-prosenttista TTO:n nenävoidetta ja 5-prosenttista TTO:n vartalohuuhtelua).7 Kaiken kaikkiaan TTO:lla onnistuttiin dekolonisaation onnistumisessa yhtä tehokkaasti kuin nenän kautta annettavalla mupirosiinilla ja klooriheksidiinivartalohuuhtelulla. Tässä tutkimuksessa saatiin myös turvallisuustietoja siitä, että TTO-valmisteet olivat hyvin siedettyjä.
Huolimatta laboratorio- ja kliinisistä todisteista, jotka tukevat TTO:n tehoa MRSA:n hävittämisessä, ei ole julkaistuja tietoja, joissa arvioitaisiin sen roolia MRSA-kolonisaation ehkäisemisessä. Tämä on looginen strategia tutkittavaksi, koska TTO:lla on todistettu teho, sen toksisuus on vähäinen, ja koska se ei ole osa standardihoitoa, ennaltaehkäisevä käyttö ei altista nykyistä MRSA-hoitoa resistenssin uhalle. Tutkimuksemme tarkoituksena oli tutkia 5-prosenttisen TTO:n vartalohuuhtelun tehoa MRSA-kolonisaation ehkäisyssä kriittisesti sairailla aikuisilla. Tutkimushypoteesina oli, että MRSA-kolonisaatio vähenisi päivittäisellä 5 %:n TTO-vartalopesun (Novabac 5 % Skin Wash) käytöllä verrattuna Johnson’s Baby Softwashiin (JBS).
Potilaat ja menetelmät
Toteutimme vaiheen 2/3 prospektiivisen, prospektiivisen, avoimen, satunnaistetun, kontrolloidun ja satunnaistetun lääketutkimuksen, joka toteutettiin kahdessa Pohjois-Irlannissa sijaitsevassa teho-osastossa lokakuusta 2007 heinäkuuhun 2009. Tutkimuksen rekisteröinti: ISRCTN65190967. Teho-osastot olivat suljettuja (tehohoitokonsulttien hallinnoimia), niihin otettiin sekapotilaita, jotka koostuivat lääketieteellisistä, kirurgisista ja traumapotilaista, ja mekaanisesti ventiloitujen potilaiden hoitajien ja potilaiden välinen hoitosuhde oli 1:1. Tutkimukseen osallistui kaksi teho-osastoa. Kaikki potilaat voitiin ottaa mukaan lukuun ottamatta potilaita, jotka olivat alle 18-vuotiaita, jotka olivat raskaana, joilla tiedettiin olevan MRSA-kolonisaatio sairaalaan tullessa, jotka eivät todennäköisesti jääneet teho-osastolle vähintään 48 tunniksi, joiden tiedettiin olevan herkkiä TTO:lle, jotka kieltäytyivät suostumuksestaan, jotka otettiin takaisin sairaalaan tai jotka osallistuivat johonkin muuhun tutkimuslääkettä koskevaan tutkimukseen (tai olivat osallistuneet siihen edellisen 30 päivän aikana).
Toimenpiteet
Potilaat satunnaistettiin vakiohoitoon, vartalonpesuvalmisteeseen (JBS) tai omaan 5 %:lla TTO:lla rikastettuun vartalonpesuvalmisteeseen (Novabac 5 % Skin Wash). Novabac 5% Skin Wash on kirkas voide, joka sisältää vaikuttavaa ainetta Melaleuca alternifolia -öljyä (50 mg/g). Potilashygieniassa noudatettiin standardoitua kylvetysprotokollaa. Vartalopesun määrä riippui potilaan hygieniavaatimuksista, mutta jokainen potilas sai vähintään yhden täyden vuodekylvyn päivittäin jaetulla pesuaineella, ja käytettyjen vartalopesupullojen määrä kirjattiin ylös. Edellyttäen, että suostumusta ei peruutettu, potilaat jatkoivat tutkimuksessa, kunnes he saavuttivat tutkimuksen päätetapahtumat: teho-osastolla esiintyvän MRSA:n toteaminen, teho-osastolta kotiuttaminen tai kuolema. Varattua vartalopesua jatkettiin, kunnes saavutettiin jokin seuraavista intervention lopettamiskriteereistä: jommastakummasta valmisteesta johtuva haittavaikutus, kotiuttaminen teho-osastolta tai MRSA-kolonisaatio.
Rekrytointi, satunnaistaminen ja suostumus
Pohjois-Irlannin kliinisen tutkimuksen tukikeskus tarjosi kliinisten tutkimusten yksikkötuen tutkimusta varten. Potilaat satunnaistettiin TTO-vartalopesuun tai JBS:ään suhteessa 1 : 1 käyttäen verkkopohjaista satunnaistamispalvelua, jolla varmistettiin allokaation peittäminen. Tutkimushoitaja antoi merkityn, jaetun vartalopesuaineen vuodeosaston sairaanhoitajalle, jota ohjeistettiin käyttämään potilaalle vain tätä pesuainetta. Hoitosokkoutus ei ollut mahdollista, koska TTO-vartalopesuaineella oli ominainen haju.
Teho-osastolle tullessaan potilaat olivat vaarassa altistua välittömästi MRSA:lle, mutta sairautensa kriittisen luonteen vuoksi he olivat kykenemättömiä antamaan tai epäämään tietoista suostumusta. Siksi, koska interventio oli vähäriskinen ja potilaiden rekrytoinnin viivästyminen merkitsisi sitä, että merkittävä osa potilaista jäisi pois, satunnaistimme potilaat sisäänoton yhteydessä ja saimme retrospektiivisen tietoon perustuvan suostumuksen heidän lailliselta edustajaltaan mahdollisimman pian. Lisäksi suostumus saatiin potilailta heti, kun he palasivat toimintakykyisiksi. Tätä lähestymistapaa on aiemmin sovellettu tehohoitoympäristössä tehdyissä tutkimuksissa.9-11 Potilaat poistettiin tutkimuksesta, jos: MRSA-seulonta osoittautui myöhemmin positiiviseksi, potilaalle sattui haittatapahtuma tai laillinen edustaja tai potilas kieltäytyi antamasta suostumustaan jälkikäteen tai pyysi tutkimuksesta poistamista. Pohjois-Irlannin tutkimuseettinen toimikunta (07/NIR03/71) ja Medicines for Health Regulatory Authority (2007-002853-21) hyväksyivät tutkimussuunnitelman.12 Tutkimuksen turvallisuutta valvoi riippumaton tiedonseurantakomitea.
Tutkimustulokset
Kaikkia tutkimukseen osallistuneita potilaita seurattiin kuolemaan tai sairaalasta kotiutumiseen asti. Tiedot kerättiin sähköisellä tapausraporttilomakkeella. Vastaanoton yhteydessä (ennen ensimmäistä pesua) ja kotiutuksen yhteydessä (tai kuoleman yhteydessä) MRSA-seulontanäytteet otettiin nenästä ja nivusista ensisijaisen lopputuloksen mittaamiseksi. MRSA:n hankintaa koskevat lisätiedot (esim. kaikkien mikrobiologisten näytteiden rutiiniseuranta) kirjattiin myös. Lähtötilanteen arvioinnit sisälsivät seuraavat tiedot: demografiset tiedot (ikä, sukupuoli, ottolähde, diagnoosi ja liitännäissairaudet), APACHE II -pisteet, SOFA-pisteet ja MRSA-seulontatulokset. Päivittäiset arvioinnit sisälsivät: SOFA- ja terapeuttisten toimenpiteiden pisteytysjärjestelmän (TISS) pisteet; potilaan sijoittaminen yhteen huoneeseen; MRSA:lla kolonisoituneen viereisen potilaan läsnäolo; invasiivisten laitteiden lukumäärä; invasiivisten laitteiden vaihtojen lukumäärä (asettaminen tai poistaminen); kolonisaatio- ja infektiotiedot; haittatapahtumat; pesun yksityiskohdat ja käytettyjen vartalopesupullojen lukumäärä. Poistumisarviointeihin sisältyivät: MRSA-seulontatulokset, ventilaation kesto, teho-osastollaoloaika ja teho-osastokuolleisuus. Lisäksi kirjattiin sairaalassaoloaika ja sairaalakuolleisuus.
Ensisijainen päätetapahtuma oli uusi MRSA-kolonisaatio tehohoitojakson aikana, joka määriteltiin MRSA:n toteamiseksi tavanomaisilla viljelymenetelmillä nenän ja nivusien seulontanäytteistä tai laboratorion tavanomaisen kliinisen hoidon yhteydessä käsittelemistä kliinisistä näytteistä. Toissijaisiin päätetapahtumiin kuuluivat MRSA-bakteremian ilmaantuvuus ja SOFA-pistemäärän enimmäisnousu suhteessa lähtötilanteen arviointiin.
Tietojen analysointi
MRSA-kolonisaation ilmaantuvuus oli 13 % (tiedot saatiin toteutettavuustutkimuksesta), ja laskimme otoskoon havaitsemaan 40 %:n vähennyksen kolonisaation esiintyvyydessä kahden ryhmän välillä. Asettamalla α-tason merkitsevyydeksi 0,05 (kaksihaarainen) ja tehoksi 80 % tarvitsimme 1080 potilasta (540 kummassakin ryhmässä) kahden vuoden aikana. Tilastolliset analyysit tehtiin ennalta määritellyn tilastollisen analyysisuunnitelman mukaisesti. Analyysit olivat kaksipuolisia käyttäen 0,05 merkitsevyystasoa. Lähtötietojen kuvaamiseen käytettiin kuvailevia tilastoja (keskiarvo, mediaani, keskihajonta ja prosenttiosuudet), ja ryhmien väliset vertailut tehtiin käyttämällä χ2-testiä dikotomisille muuttujille ja Studentin t-testiä jatkuville muuttujille. MRSA-kolonisaation eron määrittämiseksi TTO- ja JBS-ryhmien välillä laskettiin prosentuaalinen ero käyttäen Fisherin tarkkaa testiä ja 95 prosentin CI:tä. Jatkuvien muuttujien keskiarvoja verrattiin kaksisuuntaisissa taulukoissa; tekijät olivat hoito ja MRSA-kolonisaatio. Muuttujien log-muunnosta normaalisuuden saavuttamiseksi käytettiin tarpeen mukaan.
Logistista regressiota käytettiin MRSA-kolonisaation ennustetekijöiden tutkimiseen. Käytettiin taaksepäin asteittaista regressioanalyysiä, joka sisälsi vahvimmat riippumattomat MRSA-kolonisaatiota ennustavat tekijät. Kunkin ennustekijän osuus laskettiin tarkastelemalla merkitsevyyttä, ja muuttujat, joilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää osuutta, poistettiin mallista. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen STATA intercooled -versiota 10.
Tulokset
Suunniteltu otoskoko oli 1080 potilasta. Tutkimusjakson aikana kolonisaatioluvut vähenivät 13 prosentista 7 prosenttiin. Tarkistettu teholaskelma tämän muutoksen huomioon ottamiseksi osoitti, että MRSA-kolonisaatioasteen 40 prosentin vähenemisen havaitsemiseksi tarvittaisiin hyvin paljon suurempi otos (2024 potilasta). Tutkimuksen keskimääräisen rekrytointitahdin (19 potilasta/kuukausi) perusteella rekrytointitavoite olisi saavutettu vasta elokuussa 2016. Tietojen seurantakomitean päätöksellä tutkimus lopetettiin rekrytoinnin jälkeen 21 kuukauden kuluttua, koska ennakoitua alhaisempi rekrytointi osoitti, että tutkimusta ei voitu saattaa päätökseen toteuttamiskelpoisessa ajassa.
Tutkimusasetelma ja potilaiden rekrytointimäärät on esitetty kuvassa 1. Potilastiedot kerättiin tutkimuspaikassa yksi lokakuusta 2007 heinäkuuhun 2009 ja tutkimuspaikassa kaksi maaliskuusta 2009 heinäkuuhun 2009. Kaikkiaan 1196 potilasta seulottiin kelpoisuutta varten, ja 445 potilasta voitiin ottaa mukaan ja satunnaistaa tutkimukseen. Satunnaistamisen jälkeen 30 potilasta vedettiin pois tutkimuksesta, koska MRSA-seulonta oli positiivinen sisäänoton yhteydessä, 9 laillista edustajaa kieltäytyi antamasta suostumusta ja 11 potilasta satunnaistettiin tutkimukseen sopimattomasti. Tutkimuksen aikana kaksi TTO-ryhmään kuuluvaa potilasta vedettiin pois tutkimuksesta haittatapahtumien vuoksi (ihottuma; myöhemmin todettiin, ettei se liittynyt vartalopesuun) ja kaksi potilasta kieltäytyi suostumuksestaan. Vaikka aikomuksenamme oli tehdä intention-to-treat-analyysi, kaksi potilasta, jotka peruutettiin haittatapahtumien vuoksi, menetettiin ennen kuin analyysi voitiin toteuttaa. Kaikkiaan analysoitiin 391 potilasta, joista 196 (50,13 %) oli JBS-ryhmässä ja 195 (49,87 %) TTO-ryhmässä. Molemmissa ryhmissä oli samanlaiset perusominaisuudet lukuun ottamatta sukupuolta, jossa JBS-ryhmässä oli merkitsevästi enemmän miespotilaita (P = 0,045) (taulukko 1). Potilaiden tutkimusominaisuudet olivat samankaltaiset, paitsi että JBS-ryhmään verrattuna TTO-ryhmässä oli: merkitsevästi pidempi hoitoaika (keskimääräinen ero 1,92 päivää, P = 0,011), merkitsevästi pidempi ventilaation kesto (keskimääräinen ero 1,62 päivää, P = 0,023) ja merkitsevästi enemmän päiviä, jolloin laitteet olivat paikoillaan (keskimääräinen ero 1,72 päivää, P = 0,019). TTO-ryhmässä oli myös huomattavasti enemmän potilaita, joita hoidettiin toisen MRSA-potilaan vieressä (keskimääräinen ero 7,7 %, P = 0,031), ja he käyttivät enemmän vartalopesua (keskimääräinen ero 62 ml, P = 0,003) kuin JBS-ryhmässä (taulukko 2).
Potilaiden perusominaisuudet; analysoitujen potilaiden kokonaismäärä = 391
| Muuttuja . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . | |
|---|---|---|---|---|
| Ikä (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 0.92 | |
| Mies, n (%) | 128 (65.3) | 107 (54.9) | 0.045* | |
| Sisäänottolähde, n (%) | 0.96 | |||
| tapaturma- ja päivystysosasto | 17 (8.7) | 16 (8.2) | ||
| muu sairaala | 39 (19.9) | 44 (22.6) | ||
| osasto | 34 (17.3) | 36 (18.5) | ||
| teatterit | 90 (45.9) | 85 (43.6) | ||
| muut | 16 (8.2) | 14 (7.2) | ||
| Lähetystyyppi, n (%) | 0.65 | |||
| lääketieteellinen | 102 (52.0) | 107 (54.9) | ||
| kirurginen | 94 (48.0) | 88 (45.1) | ||
| Sisäänottodiagnoosi, n (%) | 0.44 | |||
| hengitystie | 28 (14.3) | 32 (16.4) | ||
| kardiovaskulaarinen | 36 (18.4) | 38 (19.5) | ||
| gastrointestinaalinen | 19 (9.7) | 14 (7.2) | ||
| trauma | 31 (15.8) | 19 (9.7) | ||
| neurologinen | 71 (36.2) | 77 (39.5) | ||
| muut | 11 (5.6) | 15 (7.) | ||
| APACHE II lähtötaso, keskiarvo (SD) | 17.1 (7.2) | 17.6 (7.3) | 0.50 | |
| Sairaudet, n (%) | ||||
| Keskushermosto | 26 (13.3) | 16 (8.2) | 0.15 | |
| sydän- ja verenkiertoelimistö | 63 (32.1) | 69 (35.4) | 0.57 | |
| hengityselimistö | 33 (16.8) | 39 (20.0) | 0.50 | |
| ruoansulatuskanava- ja suolistoelimistö | 22 (11.2) | 16 (8.2) | 0.40 | |
| maksan | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |
| munuainen | 11 (5.6) | 6 (3.1) | 0.33 | |
| hematologinen | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |
| Muuttuja . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . | |
|---|---|---|---|---|
| Aika (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 0.92 | |
| Mies, n (%) | 128 (65.3) | 107 (54.9) | 0.045* | |
| Sisäänottolähde, n (%) | 0.96 | |||
| tapaturma- ja ensiapupoliklinikka | 17 (8.7) | 16 (8.2) | ||
| muu sairaala | 39 (19.9) | 44 (22.6) | ||
| osasto | 34 (17.3) | 36 (18.5) | ||
| leikkaussalit | 90 (45.9) | 85 (43.6) | ||
| muut | 16 (8.2) | 14 (7.2) | ||
| Lupatyyppi, n (%) | 0.65 | |||
| lääketieteellinen | 102 (52.0) | 107 (54.9) | ||
| kirurginen | 94 (48.0) | 88 (45.1) | ||
| Sisäänottodiagnoosi, n (%) | 0.44 | |||
| hengitystie | 28 (14.3) | 32 (16.4) | ||
| kardiovaskulaarinen | 36 (18.4) | 38 (19.5) | ||
| gastrointestinaalinen | 19 (9.7) | 14 (7.2) | ||
| trauma | 31 (15.8) | 19 (9.7) | ||
| neurologinen | 71 (36.2) | 77 (39.5) | ||
| muut | 11 (5.6) | 15 (7.7) | ||
| APACHE II:n lähtötaso, keskiarvo (SD) | 17.1 (7.2) | 17.6 (7.3) | 0.50 | |
| Sairaudet, n (%) | ||||
| Keskushermosto | 26 (13.3) | 16 (8.2) | 0.15 | |
| sydän- ja verisuonijärjestelmä | 63 (32.1) | 69 (35.4) | 0.57 | |
| hengityselimistö | 33 (16.8) | 39 (20.0) | 0.50 | |
| ruoansulatuskanava | 22 (11.2) | 16 (8.2) | 0.40 | |
| maksan | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |
| munuaisten | 11 (5.6) | 6 (3.1) | 0.33 | |
| hematologinen | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |
*Signifikaatio P < 0.05 tasolla.
Potilaiden perusominaisuudet; analysoitujen potilaiden kokonaismäärä = 391
| Muuttuja . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ikä (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 0.92 | |||||||||
| Mies, n (%) | 128 (65.3) | 107 (54.9) | 0.045* | |||||||||
| Vastaanottolähde, n (%) | 0.96 | |||||||||||
| tapaturma- ja päivystysosasto | 17 (8.7) | 16 (8.2) | ||||||||||
| muu sairaala | 39 (19.9) | 44 (22.6) | ||||||||||
| osasto | 34 (17.3) | 36 (18.5) | ||||||||||
| leikkaussalit | 90 (45.9) | 85 (43.6) | ||||||||||
| muut | 16 (8.2) | 14 (7.2) | 16 (8.2) | 16 (8.2) | 14 (7.2)65 | |||||||
| lääketieteellinen | 102 (52.0) | 107 (54.9) | ||||||||||
| kirurginen | 94 (48.0) | 88 (45.1) | ||||||||||
| Sisäänottodiagnoosi, n (%) | 0.44 | |||||||||||
| hengitystie | 28 (14.3) | 32 (16.4) | ||||||||||
| kardiovaskulaarinen | 36 (18.4) | 38 (19.5) | ||||||||||
| gastrointestinaalinen | 19 (9.7) | 14 (7.2) | ||||||||||
| trauma | 31 (15.8) | 19 (9.7) | ||||||||||
| neurologinen | 71 (36.2) | 77 (39.5) | ||||||||||
| muu | 11 (5.6) | 15 (7.7) | ||||||||||
| APACHE II lähtötaso, keskiarvo (SD) | 17.1 (7.2) | 17.6 (7.3) | 0.50 | |||||||||
| Sairaudet, n (%) | ||||||||||||
| CNS | 26 (13.3) | 16 (8.2) | 0.15 | |||||||||
| sydän- ja verisuonijärjestelmä | 63 (32.1) | 69 (35.4) | 0.57 | |||||||||
| hengityselimistö | 33 (16.8) | 39 (20.0) | 0.50 | |||||||||
| ruoansulatuskanava | 22 (11.2) | 16 (8.2) | 0.40 | |||||||||
| maksan | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |||||||||
| munuaisten | 11 (5.6) | 6 (3.1) | 0.33 | |||||||||
| hematologinen | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |||||||||
| Muuttuja . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . | |
|---|---|---|---|---|
| Aika (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 0.92 | |
| Mies, n (%) | 128 (65.3) | 107 (54.9) | 0.045* | |
| Sisäänottolähde, n (%) | 0.96 | |||
| tapaturma- ja ensiapupoliklinikka | 17 (8.7) | 16 (8.2) | ||
| muu sairaala | 39 (19.9) | 44 (22.6) | ||
| osasto | 34 (17.3) | 36 (18.5) | ||
| leikkaussalit | 90 (45.9) | 85 (43.6) | ||
| muut | 16 (8.2) | 14 (7.2) | ||
| Lupatyyppi, n (%) | 0.65 | |||
| lääketieteellinen | 102 (52.0) | 107 (54.9) | ||
| kirurginen | 94 (48.0) | 88 (45.1) | ||
| Sisäänottodiagnoosi, n (%) | 0.44 | |||
| hengitystie | 28 (14.3) | 32 (16.4) | ||
| kardiovaskulaarinen | 36 (18.4) | 38 (19.5) | ||
| gastrointestinaalinen | 19 (9.7) | 14 (7.2) | ||
| trauma | 31 (15.8) | 19 (9.7) | ||
| neurologinen | 71 (36.2) | 77 (39.5) | ||
| muut | 11 (5.6) | 15 (7.7) | ||
| APACHE II:n lähtötaso, keskiarvo (SD) | 17.1 (7.2) | 17.6 (7.3) | 0.50 | |
| Sairaudet, n (%) | ||||
| Keskushermosto | 26 (13.3) | 16 (8.2) | 0.15 | |
| sydän- ja verisuonijärjestelmä | 63 (32.1) | 69 (35.4) | 0.57 | |
| hengityselimistö | 33 (16.8) | 39 (20.0) | 0.50 | |
| ruoansulatuskanava | 22 (11.2) | 16 (8.2) | 0.40 | |
| maksan | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |
| munuaisten | 11 (5.6) | 6 (3.1) | 0.33 | |
| hematologinen | 6 (3.1) | 7 (3.6) | 0.99 | |
*Signifikaatio P < 0.05 tasolla.
Potilaiden tutkimusominaisuudet; potilaiden kokonaismäärä = 391
| Muuttujat . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . |
|---|---|---|---|
| Intensio-osastolla olon pituus (vrk), keskiarvo (SD) | 8.10 (6.32) | 10.02 (8.41) | 0.011* |
| Terveydenhoidon kesto (vrk), keskiarvo (SD) | 7.35 (6.0) | 8.97 (7.97) | 0.023* |
| Päivien lukumäärä, jolloin laitteet olivat paikoillaan, keskiarvo (SD) | 8.07 (6.31) | 9.79 (8.04) | 0.019* |
| Hoidettu eristyksissä, n (%) | 27 (13.8) | 38 (19.5) | 0.17 |
| Vieressä olleella potilaalla MRSA, n (%) | 17 (8.7) | 32 (16.4) | 0.031* |
| MRSA-antibioottialtistus, n (%) | 47 (24.0) | 56 (28.7) | 0.34 |
| Jokainen antibioottialtistus, n (%) | 159 (81.1) | 170 (87.2) | 0.13 |
| Steroidialtistus, n (%) | 51 (26.0) | 55 (28.2) | 0.71 |
| Käytetyn vartalohuuhtelun määrä (ml), keskiarvo (SD) | 343.1 (167.8) | 405.1 (235.3) | 0.003* |
| TISS-pisteet, keskiarvo (SD) | 36.7 (6.28) | 36.7 (6.56) | 1.00 |
| SOFA-pisteet, keskiarvo (SD) | 9.35 (2.94) | 9.19 (3.03) | 0.60 |
| ICU-kuolleisuus, n (%) | 36 (18.4) | 27 (13.8) | 0.28 |
| ICU + sairaalakuolleisuus, n (%) | 52 (26.5) | 42 (21.5) | 0.30 |
| Vieroitukseen johtaneet haittatapahtumat, n (%) | 0 | 2 (1.01) | – |
| Muuttujat . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . |
|---|---|---|---|
| Intensiivisen teho-osaston oleskelun pituus (vrk), keskiarvo (SD) | 8.10 (6.32) | 10.02 (8.41) | 0.011* |
| Hengityksen kesto (vrk), keskiarvo (SD) | 7.35 (6.0) | 8.97 (7.97) | 0.023* |
| Päivien lukumäärä, jolloin laitteet olivat paikoillaan, keskiarvo (SD) | 8.07 (6.31) | 9.79 (8.04) | 0.019* |
| Hoidettu eristyksessä, n (%) | 27 (13.8) | 38 (19.5) | 0.17 |
| Vieressä oleva potilas, jolla MRSA, n (%) | 17 (8.7) | 32 (16.4) | 0.031* |
| MRSA-antibioottialtistus, n (%) | 47 (24.0) | 56 (28.7) | 0.34 |
| Jokainen antibioottialtistus, n (%) | 159 (81.1) | 170 (87.2) | 0.13 |
| Steroidialtistus, n (%) | 51 (26.0) | 55 (28.2) | 0.71 |
| Käytetyn vartalopesun määrä (ml), keskiarvo (SD) | 343.1 (167.8) | 405.1 (235.3) | 0.003* |
| TISS-pisteet, keskiarvo (SD) | 36.7 (6.28) | 36.7 (6.56) | 1.00 |
| SOFA-pisteet, keskiarvo (SD) | 9.35 (2.94) | 9.19 (3.03) | 0.60 |
| ICU-kuolleisuus, n (%) | 36 (18.4) | 27 (13.8) | 0.28 |
| Teho-osasto- + sairaalakuolleisuus, n (%) | 52 (26.5) | 42 (21.5) | 0.30 |
| Vieroitukseen johtaneet haittatapahtumat, n (%) | 0 | 2 (1.01) | – |
*merkitsevä P < 0,05-tasolla.
Potilaiden tutkimuksen ominaisuudet; potilaiden kokonaismäärä = 391
| Muuttujat . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . |
|---|---|---|---|
| Intensio-osastolla olon pituus (vrk), keskiarvo (SD) | 8.10 (6.32) | 10.02 (8.41) | 0.011* |
| Terveydenhoidon kesto (vrk), keskiarvo (SD) | 7.35 (6.0) | 8.97 (7.97) | 0.023* |
| Päivien lukumäärä, jolloin laitteet olivat paikoillaan, keskiarvo (SD) | 8.07 (6.31) | 9.79 (8.04) | 0.019* |
| Hoito eristyksessä, n (%) | 27 (13.8) | 38 (19.5) | 0.17 |
| Viereinen potilas, jolla oli MRSA-tauti (MRSA), n (%) | 17 (8.7) | 32 (16.4) | 0.031* |
| MRSA-antibioottialtistus, n (%) | 47 (24.0) | 56 (28.7) | 0.34 |
| Jokainen antibioottialtistus, n (%) | 159 (81.1) | 170 (87.2) | 0.13 |
| Steroidialtistus, n (%) | 51 (26.0) | 55 (28.2) | 0.71 |
| Käytetyn vartalopesun määrä (ml), keskiarvo (SD) | 343.1 (167.8) | 405.1 (235.3) | 0.003* |
| TISS-pisteet, keskiarvo (SD) | 36.7 (6.28) | 36.7 (6.56) | 1.00 |
| SOFA-pistemäärä, keskiarvo (SD) | 9.35 (2.94) | 9.19 (3.03) | 0.60 |
| ICU-kuolleisuus, n (%) | 36 (18.4) | 27 (13.8) | 0.28 |
| ICU + sairaalakuolleisuus, n (%) | 52 (26.5) | 42 (21.5) | 0.30 |
| Vieroitukseen johtaneet haittatapahtumat, n (%) | 0 | 2 (1.01) | – |
| Muuttujat . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | P-arvo . |
|---|---|---|---|
| Intensiivisen teho-osaston oleskelun pituus (vrk), keskiarvo (SD) | 8.10 (6.32) | 10.02 (8.41) | 0.011* |
| Hengityksen kesto (vrk), keskiarvo (SD) | 7.35 (6.0) | 8.97 (7.97) | 0.023* |
| Päivien lukumäärä, jolloin laitteet olivat paikoillaan, keskiarvo (SD) | 8.07 (6.31) | 9.79 (8.04) | 0.019* |
| Hoidettu eristyksessä, n (%) | 27 (13.8) | 38 (19.5) | 0.17 |
| Vieressä oleva potilas, jolla MRSA, n (%) | 17 (8.7) | 32 (16.4) | 0.031* |
| MRSA-antibioottialtistus, n (%) | 47 (24.0) | 56 (28.7) | 0.34 |
| Jokainen antibioottialtistus, n (%) | 159 (81.1) | 170 (87.2) | 0.13 |
| Steroidialtistus, n (%) | 51 (26.0) | 55 (28.2) | 0.71 |
| Käytetyn vartalopesun määrä (ml), keskiarvo (SD) | 343.1 (167.8) | 405.1 (235.3) | 0.003* |
| TISS-pisteet, keskiarvo (SD) | 36.7 (6.28) | 36.7 (6.56) | 1.00 |
| SOFA-pistemäärä, keskiarvo (SD) | 9.35 (2.94) | 9.19 (3.03) | 0.60 |
| ICU-kuolleisuus, n (%) | 36 (18.4) | 27 (13.8) | 0.28 |
| ICU + sairaalakuolleisuus, n (%) | 52 (26.5) | 42 (21.5) | 0.30 |
| Vetäytymiseen johtaneet haittatapahtumat, n (%) | 0 | 2 (1.01) | – |
* Merkitsevä P < 0,05 tasolla.
Potilasvirtakaavio.
Potilasvirtakaavio.
Ei-kolonisoituneilla potilailla tutkimuksessa todettu kuolleisuus oli 22,7 % (80/352): JBS 25,3 % (44/174) ja TTO 20,2 % (36/178). Kolonisoituneilla potilailla tutkimuskuolleisuus oli 35,9 % (14/39): JBS 36,4 % (8/22) ja TTO 35,3 % (6/17).
Primääri- ja sekundaaritulokset
Kolmekymmentäyhdeksän (10 %) potilasta sai uuden MRSA-kolonisaation (JBS 11,2 %, 22/196; TTO 8,7 %, 17/195). Ero kolonisoituneiden prosenttiosuudessa (2,5 %, 95 % CI – 8,95-3,94; P = 0,50) ei ollut merkitsevä. MRSA-kolonisaatio havaittiin kliinisistä näytteistä teho-osastolla olon aikana 32 potilaalla, ja keskimääräinen havaitsemisaika oli 10,5 (SD 7,6) päivää . MRSA-kolonisaatio havaittiin näytteistä teho-osastolta kotiutumisen yhteydessä seitsemällä potilaalla, ja keskimääräinen toteamisaika oli 8,5 (SD 5,7) päivää . Teho-osastolla olon aikana yleisimmät kolonisaatiopaikat olivat nenä (JBS 28 %; TTO 22 %), yskökset (JBS 19 %; TTO 22 %) ja nivuset (JBS 16 %; TTO 19 %). Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa SOFA-pistemäärän keskimääräisessä enimmäisnousussa (JBS 1,44, SD 1,92; TTO 1,28, SD 1,79; P = 0,85), eikä yhdellekään tutkimuspotilaalle kehittynyt MRSA-bakteremiaa.
MRSA-kolonisaatiolle oli kolme merkittävää ennustetekijää (taulukko 3): SOFA-pistemäärä lähtötilanteessa, tehohoitopäivät ja laitemuutosten määrä (määritelty joko invasiivisten kanyylien tai katetrien asettamisena tai poistamisena/päivä tutkimuspäivinä). Yhden ja usean regressorin mallien tulokset esitetään taulukossa 4. Jokainen lisäpäivä teho-osastolla lisäsi MRSA-kolonisaation riskiä 8 %. Kun muut tekijät oli korjattu, pidempi teho-osastojakso lisäsi MRSA-kolonisaation riskiä merkittävästi. SOFA-pistemäärä ja laitemuutokset olivat myös merkittäviä MRSA-infektioriskin ennustajia. Laitemuutosten määrä vähensi MRSA-kolonisaation riskiä 16 % (OR = 0,84, 95 % CI = 0,73-0,96; P = 0,012). Hoitohaaran ja MRSA-kolonisaation välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä.
Yhteenvetotiedot MRSA-kolonisaation keskeisistä ennustetekijöistä
| . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | yhteensä, n = 391 . | |
|---|---|---|---|---|
| MRSA-positiivinen (n) | 22 | 17 | 17 | 39 |
| Aika (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 57.2 (18.6) | |
| Ikä (vuotta), vaihteluväli | 18.2-94.3 | 18-87.1 | 18-94.3 | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, keskiarvo (SD) | 7.9 (2.8) | 7.9 (3.0) | 7.9 (2.9) | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, vaihteluväli | 3-16 | 1-15 | 1-16 | |
| ICU-päivää, mediaani (IQR) | 6 (3, 11) | 8 (4, 13) | 7 (4, 12) | |
| ICU-päivät, vaihteluväli | 1-446 | 1-50 | 1-50 | |
| Laitevaihtojen määrä, mediaani (IQR) | 6 (4, 8) | 6 (4, 9) | 6 (4, 8) | |
| Laitemuutosten määrä, vaihteluväli | 1-23 | 1-31 | 1-31 |
| . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | yhteensä, n = 391 . | |
|---|---|---|---|---|
| MRSA-positiivinen (n) | 22 | 17 | 17 | 39 |
| Aika (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 57.2 (18.6) | |
| Ikä (vuotta), vaihteluväli | 18.2-94.3 | 18-87.1 | 18-94.3 | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, keskiarvo (SD) | 7.9 (2.8) | 7.9 (3.0) | 7.9 (2.9) | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, vaihteluväli | 3-16 | 1-15 | 1-16 | |
| ICU-päivää, mediaani (IQR) | 6 (3, 11) | 8 (4, 13) | 7 (4, 12) | |
| ICU-päivät, vaihteluväli | 1-446 | 1-50 | 1-50 | |
| Laitevaihtojen määrä, mediaani (IQR) | 6 (4, 8) | 6 (4, 9) | 6 (4, 8) | |
| Laitemuutosten lukumäärä, vaihteluväli | 1-23 | 1-31 | 1-31 |
Yhteenvetotiedot MRSA-kolonisaation keskeisistä ennustetekijöistä
| . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | yhteensä, n = 391 . | |
|---|---|---|---|---|
| MRSA-positiivinen (n) | 22 | 17 | 17 | 39 |
| Aika (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 57.2 (18.6) | |
| Ikä (vuotta), vaihteluväli | 18.2-94.3 | 18-87.1 | 18-94.3 | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, keskiarvo (SD) | 7.9 (2.8) | 7.9 (3.0) | 7.9 (2.9) | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, vaihteluväli | 3-16 | 1-15 | 1-16 | |
| ICU-päivää, mediaani (IQR) | 6 (3, 11) | 8 (4, 13) | 7 (4, 12) | |
| ICU-päivät, vaihteluväli | 1-446 | 1-50 | 1-50 | |
| Laitevaihtojen määrä, mediaani (IQR) | 6 (4, 8) | 6 (4, 9) | 6 (4, 8) | |
| Laitemuutosten määrä, vaihteluväli | 1-23 | 1-31 | 1-31 |
| . | JBS, n = 196 . | TTO, n = 195 . | yhteensä, n = 391 . | |
|---|---|---|---|---|
| MRSA-positiivinen (n) | 22 | 17 | 17 | 39 |
| Aika (vuotta), keskiarvo (SD) | 57.1 (19.4) | 57.3 (17.9) | 57.2 (18.6) | |
| Ikä (vuotta), vaihteluväli | 18.2-94.3 | 18-87.1 | 18-94.3 | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, keskiarvo (SD) | 7.9 (2.8) | 7.9 (3.0) | 7.9 (2.9) | |
| SOFA-pisteet lähtötilanteessa, vaihteluväli | 3-16 | 1-15 | 1-16 | |
| ICU-päivää, mediaani (IQR) | 6 (3, 11) | 8 (4, 13) | 7 (4, 12) | |
| ICU-päivät, vaihteluväli | 1-446 | 1-50 | 1-50 | |
| Laitevaihtojen määrä, mediaani (IQR) | 6 (4, 8) | 6 (4, 9) | 6 (4, 8) | |
| Laitemuutosten määrä, vaihteluväli | 1-23 | 1-31 | 1-31 |
Logistinen regressiomalli
| . | Yksittäisen regressorin malli . | Moninkertaisen regressorin malli . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 = 0.1319 . |
| TTO | 0.76 | 0.39-1.47 | 0.409 | 0.0027 | 0.75 | 0.36-1.56 | 0.445 | herkkyys = 10 .26 % |
| SOFA-pisteet (tosi) | 1.12 | 0.996-1.25 | 0.059 | 0.0141 | 1.13 | 1.004-1.28 | 0.042 | spesifisyys = 99.72 % |
| Teho-osastojakso | 1.03 | 0.96-1.12 | 0.389 | 0.0027 | 0.84 | 0.73-0.96 | 0.012 | negatiivinen ennustearvo = 90.93 % |
| . | Yksittäisen regressorin malli . | Moninkertaisen regressorin malli . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 = 0.1319 . |
| TTO | 0.76 | 0.39-1.47 | 0.409 | 0.0027 | 0.75 | 0.36-1.56 | 0.445 | herkkyys = 10.26 % |
| SOFA-pistemäärä (tosi) | 1.12 | 0.996-1.25 | 0.059 | 0.0141 | 1.13 | 1.004-1.28 | 0.042 | spesifisyys = 99.72 % |
| teho-osastojakso | 1.08 | 1.05-1.15 | < 0.001 | 0.0866 | 1.13 | 1.07-1.18 | < 0.001 | positiivinen ennustearvo = 80 % |
| Laitemuutokset | 1.03 | 0.96-1.12 | 0.389 | 0.0027 | 0.84 | 0.73-0.96 | 0.012 | negatiivinen ennustearvo = 90.93 % |
Logistinen regressiomalli
| . | Yksittäisen regressorin malli . | Moninkertaisen regressorin malli . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 = 0.1319 . |
| TTO | 0.76 | 0.39-1.47 | 0.409 | 0.0027 | 0.75 | 0.36-1.56 | 0.445 | herkkyys = 10 .26 % |
| SOFA-pisteet (tosi) | 1.12 | 0.996-1.25 | 0.059 | 0.0141 | 1.13 | 1.004-1.28 | 0.042 | spesifisyys = 99.72 % |
| Teho-osastojakso | 1.03 | 0.96-1.12 | 0.389 | 0.0027 | 0.84 | 0.73-0.96 | 0.012 | negatiivinen ennustearvo = 90.93 % |
| . | Yksittäisen regressorin malli . | Moninkertaisen regressorin malli . | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 . | TAI . | 95% CI . | P-arvo . | pseudo R2 = 0.1319 . |
| TTO | 0.76 | 0.39-1.47 | 0.409 | 0.0027 | 0.75 | 0.36-1.56 | 0.445 | herkkyys = 10 .26 % |
| SOFA-pistemäärä (tosi) | 1.12 | 0.996-1.25 | 0.059 | 0.0141 | 1.13 | 1.004-1.28 | 0.042 | erityispiirre = 99.72 % |
| Teho-osastojakso | 1.08 | 1.05-1.15 | < 0.001 | 0.0866 | 1.13 | 1.07-1.18 | < 0.001 | positiivinen ennustearvo = 80 % |
| Laitteen muutokset | 1.03 | 0.96-1.12 | 0.389 | 0.0027 | 0.84 | 0.73-0.96 | 0.012 | negatiivinen ennustearvo = 90.93 % |
Keskustelu
Kriittisesti sairaiden potilaiden MRSA-kolonisaation ennaltaehkäisemiseksi ja hoitamiseksi tarvittavien asianmukaisten toimenpiteiden tunnistaminen on tärkeää MRSA-infektion ja bakteremian riskin vähentämiseksi. TTO-vartalopesu on lupaava hoitomuoto MRSA-kolonisaation tukahduttamisessa, mutta sen merkitystä MRSA:n hankkimisen estämisessä ei tunneta. Vaikka in vitro -tutkimukset ovat osoittaneet TTO:n tehoa MRSA:n hävittämisessä,5,6,13,14 kliinisessä käytännössä näyttö ei ole yksiselitteistä.7,8 TTO-vartalopesua on käytetty menestyksekkäästi osana dekolonisaatiohoitoa hoitokodeissa, mutta sen erityistä osuutta ei ole määritetty.15 Tutkimuksemme oli ainutlaatuinen siinä mielessä, että se oli ensimmäinen, jossa tutkittiin TTO-vartalopesua MRSA-kolonisaation hankkimisen estämiseksi. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat, että kriittisesti sairaiden potilaiden päivittäisellä pesemisellä 5-prosenttisella TTO-vartalopesuaineella ei ollut merkittävää vaikutusta MRSA-kolonisaation esiintyvyyteen verrattuna JBS:n käyttöön.
Satunnaistamismenetelmämme olivat vankkoja, ja ne tuottivat samankaltaisia ryhmiä lähtötilanteessa lukuun ottamatta sitä, että JBS-ryhmässä oli merkitsevästi enemmän miehiä; mielestämme tämä ei kuitenkaan vaikuttanut tuloksiimme kahdesta syystä. Ensinnäkin, koska P-arvo saavutti juuri ja juuri merkitsevyyden (P = 0,045) ja oli vain yksi lähtötilanteen muuttujien 13 vertailutestistä. Toiseksi, tutkimuksen MRSA-kolonisaation binäärinen logistinen regressio yksittäisten ennustetekijöiden suhteen paljasti sukupuolen osalta P-arvon 0,589, joten sitä ei sisällytetty logistiseen regressiomalliin.
SOFA-pistemäärä on tunnustettu väline elinten vajaatoiminnan arvioimiseksi ja valvomiseksi, ja sitä käytetään usein teho-osaston sairastuvuuden ja kuolleisuuden ennustetekijänä.16 Siksi mittasimme lähtötilanteen SOFA-pistemäärät, jotta voisimme verrata sairauden vaikeusastetta TTO:n ja JBS:n ryhmien välillä lähtötilanteessa. Lisäksi oletimme, että TTO-vartalopesu vähentäisi kolonisaatiota ja mahdollisesti myöhempää infektiota ja että tämä myönteinen vaikutus näkyisi alhaisempana SOFA-pistemääränä. Siksi otimme mukaan SOFA-pistemäärän muutoksen lähtötilanteesta lopputuloksen korvaavana mittarina. Tuloksemme osoittavat, että MRSA-kolonisaation saaneiden henkilöiden SOFA-pisteiden enimmäismäärä kasvoi tilastollisesti merkitsevästi verrattuna niihin, jotka eivät saaneet MRSA-kolonisaatiota. Lisäksi jokainen ylimääräinen SOFA-piste lisäsi MRSA-kolonisaation todennäköisyyttä 13 %. Ei voitu määrittää, johtuiko SOFA-pistemäärän nousu kolonisaatiosta vai oliko kolonisaatio seurausta SOFA-pistemäärään heijastuvasta lisääntyneestä taudin vaikeusasteesta.
Tekijöitä, joiden tiedetään lisäävän MRSA-kolonisaatioriskiä, ovat muun muassa teho-osastolla oleskelun pituus,2,17-19 käytössä olevien invasiivisten laitteiden määrä20-24 ja se, että potilasta hoidetaan toisen MRSA:ta sairastaneen potilaan vieressä.3,25 Näiden tutkimusominaisuuksien vertailu JSB- ja TTO-ryhmien välillä osoittaa, että TTO-ryhmällä oli suurempi riski saada MRSA-kolonisaatio. Vaikka tutkimustamme ei suunniteltu käsittelemään tätä hoitovaikutusta, se herättää joitakin mielenkiintoisia kysymyksiä TTO:n mahdollisesta suojaavasta vaikutuksesta. Tuloksemme viittaavat siihen, että lisääntynyt oleskelun pituus teho-osastolla oli MRSA-kolonisaation hankkimiselle altistava riskitekijä, ja jokainen lisäpäivä lisäsi MRSA-kolonisaation hankkimisen todennäköisyyttä 8 % (95 % CI 5-15 %). Lisäksi tässä aineistossa tuloksemme osoittivat, että keskimääräinen laitevaihtojen määrä/päivä tutkimuksessa olleiden päivien osalta liittyi 16 % pienempään MRSA-kolonisaation riskiin. Tässä tutkimuksessa laitevaihdot kirjattiin yhdistelmänä sekä asennuksista (mukaan lukien laitevaihto) että poistoista, emmekä pystyneet erottelemaan näitä toisistaan. Laitteen poistaminen saattaa poistaa riskin, ja laitteen vaihtaminen saattaa merkitä sitä, että laite ei pysy paikallaan niin kauan, että potilaalle kehittyy kolonisaatio. Jos olisimme pystyneet sensuroimaan laitteen asettamiset pois, olisimme ehkä pystyneet määrittämään, missä määrin ne vähensivät riskiä.
MRSA:n hankkimiseen liittyvän riskin ja MRSA-positiivisiksi tiedettyjen potilaiden kanssa altistumisen osalta nykyisissä Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeissa suositellaan, että MRSA:n kolonisoimia potilaita tulisi hoitaa yhdessä huoneessa (eristys) tai kohorttihoidossa.26 Tutkimuksessamme eristys ei ollut aina mahdollista tilojen puutteen vuoksi, vaikka muita tiukkoja infektioiden torjuntatoimenpiteitä sovellettiinkin. Vaikka huomattavasti suurempi osuus TTO-ryhmän potilaista hoidettiin MRSA-potilaan vieressä, tämä ei näyttänyt lisäävän MRSA:n leviämisen todennäköisyyttä tässä aineistossa. Vaikka tämä onkin mielenkiintoinen seikka, ei ole mahdollista väittää, että TTO:lla olisi ollut suojaava vaikutus. Eristämisen merkitystä yksinään MRSA-kolonisaation ehkäisemisessä ei ole perusteltu, vaikka eristämistoimenpiteiden on osoitettu olevan tehokkaita, kun niitä käytetään osana toimenpidekokonaisuutta.27
Tutkimuksen merkittävin rajoitus oli sen ennenaikainen päättyminen, koska tutkimukseen osallistui vain vähän potilaita ja koska vaadittua otosta ei saatu rekrytoitua tutkimusaikataulun puitteissa. Näytteen koko ja odotettu rekrytointiaika perustuivat aiempaan toteutettavuustutkimukseen; rekrytointi- ja kolonisaatiomäärät olivat kuitenkin odotettua alhaisemmat. Rekrytoinnin seuraamiseksi ja parantamiseksi ryhdyttiin toimenpiteisiin (mukaan lukien toisen tutkimuspaikan lisääminen), mutta 21 kuukauden kuluttua tietojen seurantakomitea keskeytti tutkimuksen, koska sitä ei voitu saattaa päätökseen toteutettavissa olevassa ajassa. Tutkimusjakson aikana MRSA-kolonisaation esiintyvyys teho-osastolla väheni 13 prosentista 7 prosenttiin, mikä oli todennäköisesti seurausta monitahoisesta infektioiden ehkäisystrategiasta. Toinen tämän tutkimuksen rajoitus oli se, että interventiota ei ollut sokkoutettu. Tämä johtui ensisijaisesti TTO:n erottuvasta hajusta, jota on vaikea peittää; harhauttamista on kuitenkin käytetty menestyksekkäästi muualla.28 Emme kuitenkaan katso, että sokkouttamisen puute olisi aiheuttanut harhaa suorituskyvyssä, koska kirjasimme päivittäisten pesujen määrän, ja pesutiheys oli samanlainen molemmissa ryhmissä. TTO-ryhmässä käytetyn vartalopesun huomattavasti suurempi määrä johtuu todennäköisesti joko hoitajien käsityksestä, jonka mukaan pesun vaahtoamattoman luonteen vuoksi sitä oli käytettävä enemmän, tai siitä, että teho-osastolla oloaika oli huomattavasti pidempi kuin JBS-ryhmässä.
Pitäytyaksemme interventiossamme mahdollisimman lähellä tavanomaista hygieniakäytäntöä käytimme TTO-vartalopesua emmekä käyttäneet ylimääräistä TTO-nenäsuihketta. Koska kolonisaatio havaittiin pääasiassa nenäontelon etuosassa, tulevissa tutkimuksissa voitaisiin harkita nenävoiteen lisäämistä. Toistaiseksi TTO-nenävoiteen pitkäaikaisen annostelun turvallisuutta ja siedettävyyttä sekä tehoa ei tunneta.7,8
Tutkimuksessamme TTO-vartalovoidetta levitettiin ja huuhdeltiin pois iholta; jos sitä olisi jätetty iholle pidemmäksi aikaa, se olisi saattanut olla tehokkaampi. Vartalopesun huuhtelematta jättämisen seurauksia ei kuitenkaan tunneta, ja ne voivat olla haitallisia. Dryden et al.7 havaitsivat, että haavan dekolonisaatio onnistui 46-prosenttisesti, kun 10-prosenttista TTO-voidetta levitettiin kerran päivässä viiden päivän ajan eikä sitä huuhdeltu pois; sen vuoksi kaikissa tulevissa tutkimuksissa, jotka koskevat TTO-vartalopesua MRSA-kolonisaation ehkäisemiseksi, olisi otettava huomioon kosketusaika ja pitoisuus.
Huolimatta siitä, että TTO-ryhmässä oli huomattavasti pidempi hoitoaika, suurempi määrä invasiivisia laitemuutoksia ja suurempi osuus potilaista, joita hoidettiin muiden MRSA-potilaiden vieressä, tämän tutkimuksen tulokset eivät osoittaneet merkittävää vaikutusta MRSA-kolonisaatioon kriittisesti sairailla potilailla niiden potilaiden välillä, jotka pestiin päivittäin TTO:lla, ja niiden välillä, jotka pestiin JBS:llä. Emme pystyneet saavuttamaan vaadittua otoskokoa, joten kysymys TTO:n tehokkuudesta MRSA-kolonisaation ehkäisemisessä jää avoimeksi. Siitä huolimatta TTO-vartalopesu oli turvallinen käyttää ja hyvin siedetty.
Rahoitus
Tämän työn teki G. T. hoitotieteen tohtorintutkintoa varten, ja sitä rahoittivat Pohjois-Irlannin terveys- ja sosiaalihuolto-, tutkimus- ja kehittämisyksikkö, kansanterveysvirasto (Public Health Agency) tohtorintutkintoa varten (apurahanumero EAT3460/06) ja alueellisen tehohoitoyksikön koulutus-, harjoittelu- ja tutkimusrahasto.
Transparenssi-ilmoitukset
Ei mitään ilmoitettavaa.
Tekijöiden osuus
G. T. ideoi tutkimuksen ja osallistui sen suunnitteluun, B. B., R. M. ja D. F. M. osallistuivat olennaisesti ideointiin ja suunnitteluun, rahoituksen hankkimiseen ja väitöskirjan ohjaukseen, F. A. A. osallistui väitöskirjan ohjaukseen, T. V. R., T. J. T. ja G. G. L. osallistuivat olennaisesti suunnitteluun ja M. S. osallistui olennaisesti tilastolliseen analyysiin. Kaikki kirjoittajat osallistuivat käsikirjoituksen laatimiseen ja lukivat ja hyväksyivät lopullisen käsikirjoituksen.
Kiitokset
Tutkimus hyväksyttiin Pohjois-Irlannin kliinisen tutkimuksen verkostossa (Critical Care), ja sitä tuki kliinisen tutkimuksen tukikeskuksen henkilökunta. Kiitämme tukihenkilöstöä ja kaikkea potilaan hoitoon osallistunutta hoitohenkilökuntaa. Haluamme myös kiittää Novasel Australia Pty Ltd:tä TTO-valmisteen maksuttomasta toimittamisesta tätä tutkimusta varten.
,
,
ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
pg.
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(s.
–
)
,
,
, et al.
(Ohjeet metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) valvomiseksi ja ehkäisemiseksi terveydenhuollon laitoksissa
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, ym.
,
,
, vol.
pg.
,
,
, ym.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.