Luettelo 1) Luokituksen määritelmistä 2) Esimerkkejä korvattavista toimenpiteistä 3) Korvaustasot. | Miten viisaudenhammas-, juurihoito- ja parodontologiset toimenpiteet voidaan luokitella.
Hammashoitosopimukset ryhmittelevät korvaamansa toimenpiteet yleensä kolmeen luokkaan: a) ennaltaehkäisevät, b) perushammashoitopalvelut ja c) suuret hammashoitopalvelut.
Luokka, johon toimenpide on luokiteltu, ilmaisee tavallisesti korvauksen määrän (etuuksien tason), jonka vakuutus tarjoaa kyseiselle palvelulle.
Huomaa: Se, mikä on lueteltu ennaltaehkäisevänä, perus- tai suurena palveluna, vaihtelee vakuutuskirjoituksittain.
Vaikka tällä sivulla esittelemämme tiedot ovat tyypillisiä useimmille vakuutuskirjoille, sinun vakuutuskirjasi saattaa kategorisoida toimenpiteet tai tarjota etuuksia eri tavalla.
Tietääksesi asiasta voit lukea vakuutuskirjasi käsikirjan tai soittaa vakuutusyhtiön maksuttomaan numeroon. Todennäköisesti paras tapa on yksinkertaisesti kysyä apua hammaslääkärisi vastaanoton henkilökunnalta.
A) Ennaltaehkäisevät hammaslääkäripalvelut.
Luultavasti huomaat, että vakuutuksesi kattavuus ja tarjotut etuudet ennaltaehkäiseville (ja diagnostisille) hammaslääkäripalveluille ovat verrattain anteliaita.
Etujen taso.
- Korvausvakuutuksissa ja etuoikeutettujen palveluntarjoajien (PPO:n) vakuutuksissa on tavallista, että korvaus kattaa noin 70-80 % hammaslääkärin laskusta (käyttäen joko ”UCR”- tai ”korvaustaulukkolaskentaa” – katso alla). Monissa tapauksissa se voi olla jopa 100 %.
Tarkista vakuutuksestasi, onko omavastuuosuus täytettävä ennen kuin saat etuuksia. Monissa suunnitelmissa tämä ei ole vaatimus.
- HMO-suunnitelmassa voit odottaa, että sinulla on vain vähän tai ei lainkaan omavastuuosuutta, kun ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä suoritetaan.
Luettelo ennaltaehkäisevistä / diagnostisista hammashoitopalveluista.
- tarkastukset
- puhdistukset (profylaksia)
- purentaelimen röntgenkuvat
- periapikaaliset röntgenkuvat
- täyssuun, panorex-röntgenkuvat
- fluoridihoidot (ikärajoitukset voivat koskea)
- tilanhoitohoidot (voi olla peruspalvelu, ikärajoituksia voidaan soveltaa)
- hampaiden sinetöinti (voi olla peruspalvelu, ikärajoituksia voidaan soveltaa)
Todennäköisesti vakuutuskassasi tarjoaa näitä palveluja vähintään näillä taajuuksilla.
- Tarkastukset – kaksi kertaa vuodessa.
- Hampaiden röntgenkuvaus – kerran vuodessa.
- Hampaiden puhdistus – kaksi kertaa vuodessa.
- Täydellinen suun röntgensäteilykuvasarja – kerran joka kolmas vuosi.
Lisäksi ehkäisevä hammashoito lapsille ja nuorille.
- Topikaaliset fluorihoidot – kaksi kertaa vuodessa.
FYI – Toisin kuin sairausvakuutuksen kohdalla, jossa vakuutuksen ensisijaisena tarkoituksena on suojautua katastrofaalisilta taloudellisilta menetyksiltä, hammaslääkärin vakuutusturvan ensisijaisena tavoitteena on ongelmien ennaltaehkäiseminen ja ilmenevien ongelmien mahdollisimman varhainen diagnosointi.
Sen vuoksi ennaltaehkäiseviin ja diagnostisiin palveluihin liittyvät etuudet ovat tyypillisesti vakuutuksen anteliaimpia.
B) Perushammashoitopalvelut.
Yleisesti peruspalvelut ovat tyypillisesti sellaisia hoitoja ja toimenpiteitä, jotka ovat luonteeltaan suhteellisen yksinkertaisia ja joihin ei liity merkittäviä laboratoriokuluja hammaslääkärille.
Etujen taso.
- On tavallista, että korvaus- ja PPO-vakuutukset kattavat peruspalvelut noin 70-80-prosenttisesti. Useimmissa tapauksissa etuuksia ei makseta ennen kuin jäsen on täyttänyt omavastuuosuutensa.
- HMO-suunnitelmissa voidaan vaatia vaatimaton omavastuuosuus, kun näitä palveluja suoritetaan.
Luettelo hammaslääketieteen peruspalveluista.
- pikahoito kivun lievittämiseksi
- amalgaamitäytteet
- komposiittitäytteet (valkoiset täytteet)
- sedatiiviset täytteet
- rutiininomaiset hampaiden poistot – (Yksityiskohtia hampaiden vetämisen vakuutuskorvauksesta.)
- juurihoito – (voi olla Major-palvelu) (Yksityiskohtia juurihoidon vakuutuskorvauksesta.)
- parodontologinen hilseily ja juurihöyläys
- parodontologinen kirurgia (voi olla pääpalvelu)
- sementoitavat hammaskruunut
- ruostumattomasta teräksestä valmistetut (tehdasvalmisteiset) kruunut
- non-rutiininomaiset röntgenkuvat
FYI -Aivan kuten ennaltaehkäisy ja varhainen diagnoosi ovat niin tärkeitä, niin on myös syntyneiden ongelmien korjaaminen mahdollisimman pian.
Vakuutuksen kattavuuden peruspalveluita varten on oltava riittävän avokätinen, jotta ne ovat tarvittaessa hyvin jäsenen taloudellisten mahdollisuuksien rajoissa. Jos näin ei ole, niitä ei välttämättä hyödynnetä ajoissa.
Hyvin harva hammasongelma ratkeaa itsestään. Useimmissa tiloissa hoidon viivyttely tarkoittaa, että myöhemmin tarvitaan monimutkaisempi toimenpide. Tämä tarkoittaa, että sekä vakuutetun että vakuutuksenantajan lopulliset kustannukset ovat suuremmat.
C) Suuret hammaslääkäripalvelut.
Suuret hammaslääkäripalvelut -luokkaan kuuluvat yleensä toimenpiteet ja hoidot, jotka ovat luonteeltaan suhteellisen monimutkaisempia ja joihin liittyy usein hammaslaboratoriokustannuksia. Nämä palvelut ovat yleensä kalliimpia kuin Basic-luokkaan kuuluvat palvelut.
Etujen taso.
- Korvaus- ja PPO-vakuutuksissa Major-hammaslääkäripalveluista tarjottavat etuudet ovat usein suuruusluokkaa 50 % toimenpiteen kustannuksista sen jälkeen, kun omavastuuosuus on täytetty.
- HMO-vakuutuksissa vaaditaan yleensä omavastuuosuus.
Luettelo suurista hammaslääkäripalveluista.
- hampaan kruunut (voi olla peruspalvelu) – (Yksityiskohtaisia tietoja hammaskruunujen vakuutusturvasta.)
- inlays and onlays
- bridgework
- hammasimplantit
- viisaudenhampaiden poisto (voi olla Peruspalvelu)
- monimutkaiset suukirurgiset toimenpiteet
- anestesia / sedaatio
- poistettavat osaproteesit
- täydelliset proteesit
- proteesien uusiminen ja uudelleenasennus
- proteesien korjaus
- ortodonttinen hoito
.
FYI -Joidenkin vakuutusten kanssa, kun on kyse Major-palveluiden korvaamisesta, huomaat, että niiden painopiste näyttää olevan pikemminkin nykytilan säilyttämisessä kuin merkittävässä hammaslääketieteellisessä jälleenrakentamisessa.
Ongelmaksi muodostuu usein vakuutuksen enimmäisetuuksien rajoittaminen. Sen taso on usein niin korkea, että yksi tai kaksi hammasta voidaan rakentaa uudelleen (juurihoidot ja kruunut). Mutta kun suunnitellaan suurta rekonstruktiota, tämä rajoitus ylittyy helposti.
Kaikkea kiertotietä löydät kohdasta ”Luova hoidon suunnittelu”.
Korjaukset: Suurten vs. perustoimenpiteiden luokittelut.
On olemassa useita hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä, jotka vakuutusyhtiöt usein luokittelevat eri tavoin. Vaikka sinun on silti tutustuttava erityisessä vakuutussuunnitelmassasi mainittuun määritelmäluetteloon, tässä on joitakin yleisiä sääntöjä siitä, miten ne yleensä luokitellaan.
►Luetaanko viisaudenhampaan poisto perus- vai päähammashoitopalveluksi?
”Yksinkertaiset” (rutiiniluonteiset) hampaiden poistot luokitellaan tyypillisesti peruspalveluksi, kun taas ”kirurgiset” hampaiden poistot (kuten iskeytyneiden hampaiden poisto) päähammashoitopalveluksi. Olosuhteista riippuen viisaudenhampaan poistaminen voi kuulua kumpaankin luokitukseen (tällä sivulla kerrotaan).
Tapauksessa, jossa vakuutus ei kata kirurgisia poistoja, henkilön sairausvakuutus saattaa korvata ne.
► Pidetäänkö parodontologista hoitoa perus- vai suurena hammaslääkäripalveluna?
Ikenien hoidot voivat olla joko kirurgisia (parodontologinen leikkaus) tai ei-kirurgisia (hilseily ja juurihöyläys). Ei-kirurgiset toimenpiteet luetellaan yleensä peruspalveluna. Kirurgiset voivat kuulua kumpaan tahansa luokitukseen, yksinkertaisesti vakuutuksesta riippuen.
►Luetaanko juurihoito hammaslääkärin perus- vai pääpalveluksi?
Rutiininomaisen juurihoidon luokitteluun ei näytä pätevän mitään selvää nyrkkisääntöä. Se voidaan luokitella joko Basic- (yleisimmin) tai Major-toimenpiteeksi (harvemmin), sinun on yksinkertaisesti selvitettävä asia vakuutuskirjastasi.
Tilanteet, joissa voidaan valita joko Basic- tai Major-toimenpide.
Voi olla tilanteita, joissa useampaa kuin yhtä toimenpidettä voidaan pitää sopivana hoitomenetelmänä henkilön tilaan. Ja tällaisissa tilanteissa on tavallista, että vakuutus korvaa vain halvemman palvelun (esimerkiksi Basic-palvelun vs. Major-palvelun).
Tällöin voi olla mahdollista, että henkilö valitsee kalliimman hoidon, mutta saa silti jonkin verran vakuutusetuja. Tässä skenaariossa vakuutusyhtiö myöntäisi etuuksia ikään kuin vakuutuksen kattama (edullisempi) hammashoito olisi tehty. Potilas maksaa sitten jäljellä olevan saldon.
Miten lasketaan todellinen vakuutusturva/etuudet.
A) Vakuutukset, joiden etuudet lasketaan UCR-palkkioiden perusteella.
Huomautus: Nämä laskelmat eivät ole aivan niin suoraviivaisia kuin voisi olettaa. Jos sinulla on tällainen vakuutus, saat luultavasti enemmän tietoa lukemalla nämä esimerkkilaskelmat läpi.
Etuudet, jotka perustuvat toimenpidekohtaisiin ”UCR”-palkkioihin (”tavanomaiset, tavanomaiset, kohtuulliset”), lasketaan prosentuaalisesti.
- Preventiiviset ja diagnostiset hammaslääkäripalvelut (puhdistus, röntgenkuvaus) korvataan usein hyvin suurella prosenttimäärällä (80-100 %) UCR-palkkiosta.
- Peruspalvelut (rutiinihammastoimenpiteet) korvataan yleensä hieman alhaisemmalla prosenttimäärällä (tyypillisesti 50-80 %).
- Päällimmäiset hammaslääkäripalvelut, kuten hammasproteesit sekä kruunu- ja siltahoito, jos ne korvataan, korvataan tyypillisesti vieläkin alhaisemmalla prosenttimäärällä (mahdollisesti 50 %:lla tai jopa alhaisemmalla prosenttimäärällä).
Maksettavien etuuksien dollarimäärä on rajoitettu vakuutuksenne ilmoitetun omavastuuosuuden ja enimmäisvastuumäärän mukaan. Olet vastuussa siitä, että maksat hammaslääkärillesi vakuutuksesi maksaman korvauksen ja hoidon todellisten kustannusten välisen erotuksen.
B) Vakuutukset, jotka perustavat etuudet korvaustaulukkoon.
Jotkut vakuutukset laskevat etuutensa kiinteän maksutaulukon, niin sanotun ”korvaustaulukon”, perusteella.
Tämä taulukko on yksinkertaisesti luettelo kaikista vakuutuksen piiriin kuuluvista hammaslääketieteellisistä hoitotoimenpiteistä ja dollarin suuruisesta summasta, jonka vakuutuslaitos maksaa etuutena, kun ne suoritetaan. Muista, että maksettavaa summaa rajoittaa vakuutuksen omavastuuosuus ja suunnitelman enimmäisetuudet.
Jos harkitset vakuutusta, jossa käytetään korvaustaulukkoa, sinun on tiedusteltava, hyväksyykö hoitava hammaslääkäri siinä määritellyt maksut täysimääräisinä vai odotetaanko sinun maksavan erotuksen omavastuuosuuden muodossa (todennäköisempi järjestely). Näiden kahden vaihtoehdon välillä voi olla hyvin merkittävä ero.
Kysy hammaslääkärin vastaanoton henkilökunnalta apua etujesi määrittämisessä.
Hammaslääkäripotilaalle vakuutuskorvausten laskeminen voi olla sekä hyvin hämmentävää että hyvin vaikeaa saada oikein. Älä siis epäröi pyytää hammaslääkärisi henkilökunnalta apua tai selvennystä.
- On normaalia ja rutiininomaista, että he tekevät tällaisia laskelmia. Kuka potilas ei haluaisi tietää, mitkä ovat hänen kustannuksensa ennen toimenpiteen suorittamista?
- Monissa tapauksissa he saattavat tuntea vakuutussuunnitelmasi niin hyvin (koska muutkin potilaat tuntevat sen), että he pystyvät keksimään oikean luvun suoraan päässään.
Lupien myöntäminen
Lopullinen auktoriteetti tässä asiassa on tietysti vakuutusyhtiösi. Sinulla on sopimus heidän kanssaan, ja siinä on määritelty tietyt hoitovelvoitteet. Mutta joidenkin toimenpiteiden (erityisesti suurten palvelujen) osalta ehdot, joilla ne korvataan, voivat olla vakuutusyhtiön tulkinnanvaraisia.
Siten, ja erityisesti tilanteissa, joissa on kyse suuremmista summista, hammaslääkärisi vastaanotto voi kokea, että heidän pitäisi hakea ennakkohoitolupaa.
Tässä tilanteessa hammaslääkärisi jättää ennakkolupalomakkeen, jossa on yksityiskohtaiset tiedot ehdotetusta hoitosuunnitelmastasi (hän voi myös lähettää röntgenkuvia, valokuvia tai tutkimusmalleja). Vakuutusyhtiö lähettää vastauksena eritellyn vastauksen, jossa ilmoitetaan, mitkä ovat odotettavissa olevat etusi kustakin toimenpiteestä.
Tämä on yleensä ilmainen palvelu. (Lomakkeen täyttäminen on hammaslääkärisi hyvän tahdon osoitus. Laskelman tekeminen on yksi yrityksesi velvoitteista sinua kohtaan vakuutusjärjestelmän jäsenenä). Prosessin läpimenoaika on yleensä 2-3 viikkoa.
Mitä seuraavaksi?
Täydellinen valikko aiheesta:
- Yleiskatsaus –
- Hammashoitosuunnitelmien / rahoitusjärjestelyjen tyypit. – Hyödyt / haitat / huomioitavat ominaisuudet.
- Vakuutuksen ulkopuoliset tavat maksaa hammashoidosta. – Alennussuunnitelmat, hammashoidon rahoitus, käteisalennukset.
- Avustusohjelmat. – Ohjelmat, jotka on perustettu apua tarvitseville ihmisille.
- Hammaslääkärivakuutus –
- Vakuutustyypit. – Perinteinen, HMO, PPO. / Avoimet & Suljetut paneelit.
- Toimenpideluokitukset: Ennaltaehkäisevä, Perus & Suuret hammaslääkäripalvelut.
- Miten etuudet lasketaan. – Maksutaulukot. / UCR-maksut.
- Yleiset vakuutusrajoitukset ja rajoitukset. – Odotusajat, olemassa olevat sairaudet, etuuksien ylärajat.
- Aiheeseen liittyvät aiheet –
- Hammaslääketieteellisten toimenpiteiden kustannusarviot.
- Hammaslääketieteellisten toimenpiteiden luettelo.