INTRODUCTION
Suurten valtimoiden transposition (TGA) kirurginen hoito edellyttää sellaisten anatomisten yksityiskohtien arviointia, jotka vaikuttavat käytettävän tekniikan valintaan.1 Tämä on erityisen tärkeää niiden potilaiden kohdalla, joille paras vaihtoehto on anatominen korjaus. Diagnoosin tavoitteena ei ole ainoastaan määrittää epäsuhtainen kammio-valtimoyhteys, vaan myös tunnistaa mahdolliset lisämuutokset, jotka johtuvat vasemman kammion ulosvirtauskanavan tukoksen (LVOTO) fysiopatologisista erityispiirteistä. Koska kirurgien on vaikea tunnistaa joitakin näistä obstruktioista ja koska kaikki eivät ole kirurgisesti poistettavissa (joten leikkaus on vasta-aiheinen), ei-invasiivisista, kaikukardiografisista diagnooseista, jotka vahvistavat niiden olemassaolon ja ominaisuudet, olisi paljon apua.2,3
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli määrittää mahdollinen korrelaatio anatomisten ja kaikukardiografisten löydösten välillä, jotta LVOTO:n diagnoosin diagnosointia voitaisiin parantaa. Anatomisten obstruktioiden ja niiden ultraäänikuvien välinen korrelaatio määritettiin tavoitteena edistää kaikukardiografian käyttöä näiden muutosten preoperatiivisessa arvioinnissa.
MATERIAALI JA MENETELMÄT
Kokonaisuudessaan 73:sta sydämestä, joilla oli TGA, 26:lla todettiin erityyppinen LVOTO. Sydämet avattiin normaalin dissektiokaavion mukaisesti, vaikka joissakin tapauksissa tehtiin muutoksia tukoksen säilyttämiseksi. Näytteet luokiteltiin sen mukaan, millä kammiotasolla obstruktio havaittiin ja missä ulosvirtauskanavassa se sijaitsi. Tässä aiemmin julkaistussa luokittelujärjestelmässä4 on neljä ryhmää (ryhmää IV ei kuitenkaan otettu mukaan tähän tutkimukseen, koska se koskee oikean kammion ulosvirtauskanavaa):
– Tyyppi I. Oikean kammion sisäänvirtauskanavan muutokset, jotka vaikuttavat vasemman kammion ulosvirtauskanavaan (esim, trikuspidaaliläpän väliseinäläpän prolapsi, joka johtuu perimembranoottisesta väliseinäviasta), ja trikuspidaaliläpän ylilyönnin aiheuttamat tukokset.
– Tyyppi II. Vasemman kammion sisäänvirtauskanavan muutokset, jotka vaikuttavat ulosvirtauskanavaan, esim. mitraaliläpän etuläpän jänteiden poikkeava asettuminen kammioväliseinään, akkseptorinen ja ektooppinen mitraaliläppäkudos ja mitraaliläpän asento vastapäivään).
– Tyyppi III. Vasemman kammion ulosvirtauskanavan ja keuhkovaltimoläpän muutokset, kuten infundibulaariseinän poikkeama, hypertrofioitunut suppilomainen obstruktio ja keuhkovaltimoläpän ahtauma.
– Tyyppi IV. Oikean kammion ulosvirtauskanavan muutokset (infundibulaariseinämän äärimmäinen anteriorinen poikkeama).
Anatomisia näytteitä käytettiin morfologisten obstruktioiden ja vastaavista sydämistä saatujen kaikukardiografisten kuvien välisen korrelaation määrittämiseen. Kahdeksan anatomisista näytteistä tehtyä kaikukardiografiatutkimusta ja 10 vastaavista sydämistä tehtyä tutkimusta analysoitiin mahdollisten korrelaatioiden määrittämiseksi.
Ekokardiografiatutkimuksessa käytettiin kaksiulotteisia transthorakaalisia ja subkostaalisia kuvia, joita täydennettiin pulssiaalto-, jatkuva-aalto- ja väriteho-dopplerilla peräkkäisen segmenttianalyysin jälkeen. Vatsan ja eteisen situs, keuhkojen ja systeemisten laskimoiden paluu, atrioventrikulaaristen ja ventrikuloarteriaalisten yhteyksien tyyppi ja tila sekä vasemman kammion ulosvirtauskanavan obstruktiot (liitännäisleesioina) määriteltiin.
TULOKSET
Tulokset
26:sta anatomisesta näytteestä, joissa oli LVOTO, löytyi 28 obstruktiota (kahdessa sydämessä löytyi kaksi obstruktiota) (taulukko 1). Yleisimmät tyypit olivat infundibulaarisen septumin posteriorinen poikkeama ja suppilomainen obstruktio. Obstruktion eri anatomiset tyypit olivat tunnistettavissa kaksiulotteisissa kaikukardiografiatutkimuksissa.
– Tyyppi I. Trikuspidaaliläpän poikkeavuudet. Tutkittiin kaksi anatomista näytettä, joissa oli perimembranoottisen väliseinävian aiheuttama väliseinäläpän prolapsi. Molemmissa näkyi ulosvirtauskanavan tukkeutuminen ja usean asteen dysplasia (kuva 1a). Vastaavien tapausten kaikukardiografiset tutkimukset (kaksiulotteiset kuvat, parasternaalinen pitkäakselikuva) osoittivat tukoksen aiheuttaneen läpän prolapsin. Obstruktio kvantifioitiin jatkuva-aaltodopplerilla, jonka tuloksena saatiin jopa 30 mmHg:n gradientti (kuvat 1b, c ja d). Obstruktiivista trikuspidaaliläpän ylilyöntiä ei havaittu.
Kuva 1. Anatominen näyte, jossa näkyy vasemman kammion (LV) sisäkuva, josta lähtee keuhkovaltimo. (a) Huomaa trikuspidaaliseinän välilehdykkeen prolapsi, joka johtuu kammioväliseinän defektistä (VSD). Kaikututkimuksessa näkyy parasternaalisessa pitkittäisnäkymässä (b) dysplasinen trikuspidaaliläppä, joka on prolapsoitunut perimembranoottisen VSD:n kautta kohti LV:n ulosvirtauskanavaa (tähti). Tämä aiheuttaa väridoppler-virtauskartan (c) osoittaman obstruktion ja 29 mmHg:n subpulmonaalisen gradientin (d).PA tarkoittaa keuhkovaltimoa; VSD, kammioväliseinän defekti; MV, mitraaliläppä; TV, trikuspidaaliläppä; LV, vasen kammio; LA, vasen eteinen.
– Tyyppi II. Mitraaliläpän poikkeavuudet. Neljä näytettä (15 % koko aineistosta), joilla oli mitraaliläpän muutoksia, tutkittiin (yhdellä oli kaksi siihen liittyvää anomaliaa). Kahdessa todettiin mitraaliläpän virheasento (toisessa oli kammioväliseinän vika ja siihen liittyvää ylimääräistä mitraaliläppäkudosta) (kuva 2), yhdessä oli anomaalisia sointuja kammioväliseinän vian rajalla (kuva 3) ja yhdessä oli ylimääräistä mitraaliläppäkudosta, mutta kammioväliseinä oli ehjä (kuva 4).
Kuva 2. A: Vasemman kammion sisäkuva, jossa näkyy mitraaliläpän virheasento. Huomaa chordae tendinaen sijainti vasemman kammion ulosvirtauskanavan (tähti) ja mitraaliläpän lisäkudoksen (MVAT) päällä. B: Saman tapauksen kaikukardiografiakuvat (parasternaalinen pitkittäisakselikuva), joissa näkyy jänteen asettuminen papillaarilihaksen etuosaan (nuoli) ja kammioväliseinän vika (tähti). C: Kaaviossa näkyy mitraaliläpän epänormaali sijainti, sillä sen etummainen kommissuuri sijaitsee keuhkovaltimoläpän alapuolella. Posteriomediaalisen ja anteriomediaalisen papillaarilihaksen asento osoittaa myötäpäivään kiertymistä eteisestä katsottuna tai vastapäivään kiertymistä apexista katsottuna. D: kaikukardiogrammi, jossa näkyy papillaarilihasten poikkileikkaus. Mitraaliläpän kiertyminen myötäpäivään nähdään vasemmasta eteisestä, jolloin papillaarilihakset päätyvät poteriomediaaliseen ja anteriomediaaliseen asentoon. Jälkimmäinen aiheuttaa tukoksen. A: Vasemman kammion (LV) sisäkuva, jossa näkyy mitraaliläpän (MV) poikkeava asettuminen kammioväliseinään kammioväliseinän (VSD) alareunassa. B: Kaavio, jossa näkyy obstruktio, joka on aiheutunut jänteiden asettumisesta väliseinään. C: Kaikukardiografiset kuvat, joissa näkyy mitraaliläpän (nuoli) poikkeava asettuminen kammioväliseinään, mikä aiheuttaa tämän lievän tukoksen. Huomaa myös VSD ja vasemman kammion yhteys keuhkovaltimoon. D: väritehodopplerilla havaittu tukoskohta.LV tarkoittaa vasenta kammiota; MV, mitraaliläppä; VSD, kammioväliseinävika; PA, keuhkovaltimo; LA, vasen eteinen; Nao, neoaorta.
Kuva 4. Vasemmanpuoleinen kammio. A: Kaavio, jossa näkyy ulosvirtauskanavaa tukkiva akkusatorinen mitraaliläppäkudos (nuoli). B: Kaikukardiografiakuva (parasternaalinen pitkittäisakselikuva), jossa näkyy akksessorisen mitraaliläppäkudoksen aiheuttama obstruktio (tähti). Huomaa huonosti erottuva, epäsäännöllinen rakenne, joka saa alkunsa mitraaliläpän etuläpän etulehdestä ja liikkuu kohti kammioväliseinää (IVS) aiheuttaen väritehodopplerilla osoitetun tukoksen (c). LA tarkoittaa vasenta eteistä; LV, vasen kammio; PA, keuhkovaltimo.
Analysoitiin kuusi kaikukardiografiaa, joissa esiintyi tyypin II obstruktioita: kahdessa todettiin mitraaliläpän virheasento (yksi näistä oli sydän, jossa oli VDS ja siihen liittyvä akksessorinen mitraaliläppäkudos), kahdessa näkyi anomaalinen läpän lisäys ja kahdessa jäljelle jäävässä akksessorinen mitraaliläppäkudos. Mitraaliläpän virheasennon arvioinnissa erityisen hyödyllinen kaikukardiografinen näkymä oli papillaarilihasten parasternaalinen lyhyt akseli. Vasemmasta eteisestä katsottuna näkyi kiertyminen myötäpäivään. Papillaarilihasten (normaalin sydämen anteriolateraalinen ryhmä) muuttunut kuvio oli havaittavissa. Tässä poikkeavuudessa nämä rakenteet ovat anteromediaalisessa asennossa, kun taas posteromediaalinen asento muuttuu posterolateraaliseksi. Näistä ensimmäinen aiheuttaa tukoksen, eli ulosvirtauskanavan ylittävät nivelsiteet (kuva 2). Tämä havainto vahvistettiin apikaalisessa viiden kammion kuvassa. Apikaalinen mitraalikudos ja chordae tendinae -jänteiden anomaalinen insertio oli havaittavissa apikaalisissa kahden kammion ja parasternaalisissa pitkän akselin kuvissa (kuvat 3 ja 4). Apikaalisissa näkymissä arvioidut kaltevuudet eivät olleet kovin merkittäviä.
– Tyyppi III. Vasemman kammion ulosvirtauskanavan ja keuhkovaltimoläpän muutokset. Nämä olivat yleisimmät muutokset (77 %). Näytteistä 20:ssä oli 21 tukosta (yhdessä sydämessä oli kaksi tukosta). Seitsemässä todettiin infundibulaarisen septumin takapoikkeama (kaikissa VSD, yhdessä keuhkovaltimoläpän ahtauma), seitsemässä suppilomainen obstruktio (kaikissa VSD), kolmessa tapauksessa kammioväliseinän hypertrofia (ehjä septumi) ja kolmessa keuhkovaltimoläpän ahtauma (kaikissa VSD) (kuvat 5 ja 6).
Kuva 5. A: Vasemman kammion sisäkuva, jossa näkyy subpulmonaalinen infundibulum, jonka lihaksikkaat seinämät tuottavat mitropulmonaalisen epäjatkuvuuden. Kahden läpän välissä on vasemman kammion infundibulaarinen poimu (LVIF). Keuhkovaltimon ahtauma on myös nähtävissä, ja läppä on kupolimainen. B: Kaikututkimus (parasternaalinen pitkäakselikuva), jossa näkyy vastaava tapaus, jossa suppilomainen obstruktio (nuoli); väritehodoppler osoittaa subpulmonaalisen obstruktion (C). LVIF tarkoittaa vasemman kammion infundibulaarista poimua; PV, keuhkovaltimoläppä; PI, keuhkoinfundibulum; LV, vasen kammio; RV, oikea kammio; PA, keuhkovaltimo; MV, mitraaliläppä; LA, vasen eteinen; Ao, aortta.
Kuvio 6. Vasemman sydänpussin ahtauma (LV). Anatomiset näytteet: A) Sisäkuva kaksilehtisestä, stenoottisesta keuhkovaltimoläpästä (PV) (tähti) ja oikeasta kammiosta lähtevästä aortasta (Ao); B) epäsymmetrinen yhteys, jossa keuhkovaltimo lähtee vasemmasta kammiosta (LV) ja jossa kolme sigmoidista läppää sulautuvat yhteen muodostaen kupolin muotoisen läpän. Huomaa läppäaukon pieni koko ja infundibulaariseinämän siirtyminen taaksepäin, jolloin keuhkoinfundibulum on kapea. C: Kaikukardiografiakuva (parasternaalinen pitkittäisakselikuva), jossa näkyy ventrikuloarteriaalinen epäsuhta ja dysplasinen, stenoottinen keuhkovaltimoläppä sekä ehjä kammioväliseinä. Lyhyen akselin näkökulmasta katsottuna keuhkovaltimoläppä näyttää olevan posteriorisessa, oikeassa asennossa (kolmilehtinen ja paksuuntunut) (D). PA tarkoittaa keuhkovaltimoa; Ao, aortta; RV, oikea kammio; PV, keuhkovaltimoläppä; PI, keuhkoinfundibulum; IS, infundibulaarinen septum; LV, vasen kammio.
Viisi kaikukardiografiatutkimusta sisälsivät: yksi potilas, jolla oli infundibulaarisen septumin posteriorinen poikkeama (osoitettu parasternaaliselta pitkältä akselilta), yksi potilas, jolla oli suppilomainen obstruktio (kuva 5), yksi potilas, jolla oli septumin ja integraalisen septumin hypertrofia, ja kaksi potilasta, joilla oli keuhkovaltimoläpän ahtauma (kuva 6). Viimeksi mainitussa tukostyypissä keuhkovaltimoiden lyhyt parasternaalinen akseli mahdollisti keuhkovaltimoläpän ja sen paksuuntuneiden läppien tutkimisen. Kiinteät kaikukardiografiakuvat potilaasta, jolla oli infundibulaariseinän takapoikkeama, eivät olleet havainnollisia, eikä niitä ole esitetty.
KESKUSTELU
LVOTO:ta nähdään sekä sydämissä, joissa sydänsegmenttien väliset yhteydet ovat normaalit, että sydämissä, joissa on täydellinen TGA. Jälkimmäisissä ne johtuvat useista mekanismeista. Kirjallisuudessa näiden vaurioiden esiintymistiheyden ilmoitetaan vaihtelevan 30-35 %:n välillä;1,5 tässä aineistossa esiintymistiheys oli hieman korkeampi (38 %, eli 28 obstruktiota 26 näytteessä, koska käytettiin ruumiinavausaineistoa. Tukokset jaetaan joko dynaamisiin tai anatomisiin (kiinteisiin) tyyppeihin. Dynaamiset muodot liittyvät yleisemmin ehjään kammioväliseinään. Anatomisia tyyppejä on syytä epäillä, jos kyseessä on VSD, jolloin se on erotettava dynaamisista muodoista ja määritettävä niiden tarkka luonne.
Anatomisia obstruktiotyyppejä on kuvattu useita, sekä VSD:n kanssa että ilman sitä. Tässä tutkimuksessa4 käytettyyn luokitukseen sisältyvät kaikki edellä mainitut kiinteät muodot; tämä systemaattinen järjestely mahdollistaa sen ymmärtämisen, missä ulosvirtauskanavassa tukos sijaitsee. Tyyppi I sisältää trikuspidaaliläpän poikkeavuudet, kuten VSD:stä johtuva väliseinäläpän prolapsi (jota oikean kammion suurempi paine suosii ja johon yleensä liittyy läpän dysplasia6 , kuten anatomisissa näytteissä on havaittu). Trikuspidaaliläpän yliohjautuvuus on obstruktiivista, kun sisääntulon VSD ulottuu etupuolelle ja sisältää perimembranoottisen komponentin ja kun jänteet työntyvät vasemman kammion papillaarilihakseen ylittäen osan ulosvirtauskanavasta.
Tyyppi II vastaa mitraaliläpän poikkeavuuksia,7-9 joista suurin osa liittyy VDS:ään ja joilla ei ole funktionaalista merkitystä, mukaan lukien aksekulaarinen kanssakäyttökudos mitraaliläpän kudoksessa, yhden tai useamman jänteen poikkeava työntyminen ja läpän asennon virheasento. Viimeksi mainittu muutos on erotettava mitraalihalkiosta, joka voidaan sekoittaa kommissuuraan mitraaliläpän virheasennossa. Todellisessa halkiossa, toisin kuin kommissuurassa, ei ole sointuja tai papillaarilihaksia halkiossa lähellä läppäkehää. Tämä voidaan havaita kaikukardiografisesti. Mitä tulee mitraaliläpän virheasentoon, toisin kuin edellä mainituissa tiedonannoissa, läppä kiertyy myötäpäivään, kun sitä tarkastellaan vasemmasta eteisestä, tai vastapäivään, kun sitä tarkastellaan vasemman kammion kärjestä. Kaikukardiografiassa papillaarilihasten asento määriteltiin riittävästi. Tähän ryhmään olisi sisällytettävä kalvoiksi kuvatut subvalvulaariset ahtaumat, koska yksi niiden muodostumismekanismeista liittyy muutoksiin mitraaliläpän etuläpän kehityksessä (suurimmassa osassa tapauksia), mikä synnyttää mitraalirenkaasta kalvojen väliseinään kulkevia kuituharjanteita. Potilailla, joilla kammioväliseinä on ehjä, on raportoitu kuitukehän aiheuttamia subvalvulaarisia obstruktioita. Tämä rengas on samankaltainen kuin lievässä subaorttastenoosissa potilailla, joilla on ventrikuloarteriaalinen konkordanssi. Kaikukardiografisesti on vaikea sanoa, muodostuuko subaortan kuitumainen rengas mitraaliläpän muutoksista vai kammioväliseinän aidoista fibromuskulaarisista ulokkeista vasemman kammion ulosvirtauskanavaan. Todellisen subaortan fibroosirenkaan olemassaoloa tukevia tietoja olisivat vaurion säännöllisempi muoto ja lähtöpaikka väliseinässä lähellä läppätasoa; mitraalimuutokset ovat epäsäännöllisempiä. Asianmukainen erottelu tapahtuu kuitenkin vasta histologisella tasolla.10 Vaikka mitraalimuutoksia oli 15 % tutkituista näytteistä, kirjallisuuden mukaan tämä poikkeavuus on yleisempi kuin tavallisesti odotetaan, sillä sitä esiintyy jopa 22 %:lla TGA:ta sairastavista potilaista.9
Tyyppi III vastaa ulosvirtauskanavan ja keuhkovaltimoläpän muutoksia. Tässä tutkimuksessa näytteet, joissa infundibulaariseinän takapoikkeama ja suppilomainen obstruktio olivat yleisempiä kuin aiemmin on raportoitu.11 Tässä ryhmässä keuhkovaltimoläpän muutokset voidaan erottaa kaikukardiografisesti. Läpissä on dysplasiaa, jossa on paksuuntuneita, sulautuneita sigmoidisia läppiä, jotka aiheuttavat jyrkempiä gradientteja. Septaalihypertrofiassa on vaikea erottaa, onko obstruktio dynaaminen vai kiinteä. Kaikukardiografisia tietoja, jotka auttavat erottamaan tämän ryhmän dynaamisista obstruktioista, ovat väliseinän pullistuminen kohti vasenta kammiota, keuhkovaltimoläpän mesosystolinen sulkeutuminen ja mitraaliläpän systolinen anteriorinen liike. Lisäksi vasemman kammion seinämät ovat ohuet. Kiinteät muodot aiheuttavat vasemman kammion eriasteista hypertrofiaa.
Kuten edellä mainittiin, suurimpaan osaan anatomisista tai kiinteistä LVOTO:ista liittyy VSD. Joissakin, kuten infundibulaarisen väliseinän posteriorisessa poikkeamassa, suppilomaisessa obstruktiossa tai trikuspidaaliseinän lehden prolapsiossa, vika muodostaa osan muutoksesta. Tässä aineistossa obstruktiivisiin muotoihin, joissa kammioväliseptit olivat ehjiä, kuuluivat fibromuskulaarinen väliseinän ulkonema ja eristetty keuhkoahtauma. Mitraaliläpän virheasento, akksessorinen mitraalimateriaali ja mitraalihaarakkeiden anomaalinen asettuminen voivat liittyä -tai olla liittymättä- VSD:hen.
Nämä obstruktiot esiintyvät tavallisesti erillisinä, mutta toisinaan yksittäisessä sydämessä voi esiintyä useampaa kuin yhtä tyyppiä, kuten tutkitussa anatomisessa aineistossa havaittiin. Tämä tarkoittaa, että diagnoosia tehtäessä on oltava varovainen. On huomattava, että TGA-potilailla on monia mekanismeja, jotka johtavat LVOTOon, kuten tämä tutkimus osoittaa. Tämä on ristiriidassa oikean kammion tukkeutumisen kanssa sydämissä, joissa sydämen segmenttien väliset yhteydet ovat normaalit. On siis mahdollista, että TGA:ssa on jokin vielä määrittelemätön mekanismi, joka suosii näiden vaurioiden kehittymistä.
Tämäntyyppisten TGA:han liittyvien poikkeavuuksien asianmukaisen diagnosoinnin tärkeys piilee siinä, että jotkin niistä ovat kirurgisesti leikkauskelvottomia tai ne saattavat vaikeutua tiettyjen tekniikoiden avulla, esim, Rastellin toimenpidettä ei pitäisi käyttää trikuspidaaliseinän välilehtisen prolapsiin7,12 (vaikka on ajateltu, että välilehtisen laastarin asettaminen kiilaksi voisi erottaa trikuspidaaliseinän välilehtisen trikuspidaalista ja sulkea aortan sisäänsä). Anatominen korjaus olisi vasta-aiheinen joissakin tapauksissa, esimerkiksi silloin, kun mitraaliläpän anomaalinen asettuminen on poikkeava tai kun tämä läppä on virheasennossa: mitraaliläpän olisi myöhemmin tuettava systeemistä painetta.13 Kirurgian kannalta merkityksellisimpiä mitraalipoikkeavuuksia ovat VSD:hen liittyvä rengas- ja/tai kireysmekanismin siirtymä, jolloin liittyminen halkioituneeseen mitraaliläppään on tavallista.14 Dysplastinen tai stenoottinen keuhkovaltimoläppä edellyttäisi käytettävien kirurgisten tekniikoiden tarkistamista. Vaikka keuhkovaltimon ahtauma voidaan korjata, se on usein riittämätön, mikä ei ole toivottavaa anatomisen korjauksen jälkeen. Usein läppägradientti voidaan yliarvioida keuhkoverenkierron lisääntyessä, varsinkin jos valtimokäytävä on leveä. Yleensä trikuspidaalipoikkeavuudet, akksessorinen mitraalikudos ja subpulmonaalinen kalvo voidaan leikata, eikä niistä aiheudu jäännösobstruktiota. Infundibulaariseinämän takapoikkeama voi kuitenkin aiheuttaa jäännösobstruktion ja jopa olla vasta-aiheinen anatomiselle korjaukselle.1,15
Tässä tutkimuksessa havaittu anatomisten ja kaikukardiografisten löydösten välinen korrelaatio osoittaa tämän tekniikan herkkyysasteen. Kaikukardiografia ei ole enää vain diagnoosin varmistamista tai vasemman kammion toiminnan arviointia varten. LVOTO:t eivät kuitenkaan ole kovin ilmeisiä, ja ne aiheuttavat yleensä merkitykseltään vähäisiä gradientteja, joten ne on etsittävä, jotta kirurgit saisivat täydellisempää ja tarkempaa tietoa.16 Erityisen hyödyllisiä näiden muutosten havaitsemisessa ovat parasternaalinen pitkäakselinen näkymä, apikaalinen näkymä, jossa on anteriorinen kulma vasemman kammion ulosvirtauskanavan arvioimiseksi, ja subkostaaliset näkymät.17 Eteis-kammioläppien poikkeavuudet näkyvät paremmin apikaalisissa kaksi- ja nelikammionäkymissä, pitkässä ja lyhyessä parasternaalisessa näkymässä sekä subkostaalisessa nelikammionäkymässä.18 Pulssi- ja jatkuva-aaltodoppler-tutkimukset auttavat paikantamaan tukoksen ja auttavat gradientin kvantitatiivisessa arvioinnissa. Väritehodoppler osoittaa ahtauman laajenemisen. Obstruktiosta puhutaan, jos Dopplerilla mitattu gradientti on yli 20 mm Hg.2
YHTEENVETO
Tämä tutkimus osoittaa tarkan korrelaation anatomisten obstruktioiden ja niiden kaikukardiografisten kuvien välillä, mikä korostaa tämän diagnostisen menetelmän herkkyyttä. Nämä liitännäispoikkeavuudet, joita on usein vaikea visualisoida, olisi tarkoituksellisesti etsittävä TGA-potilaiden arvioinnin yhteydessä, jotta kirurgit saisivat täydellisempää ja tarkempaa tietoa. Tämä on tärkeää, koska joitakin obstruktioita ei voida leikata kirurgisesti; joidenkin tyyppien kohdalla leikkaus voi olla jopa vasta-aiheinen.
Vasemman kammion ulosvirtauskanavan obstruktiomekanismeja TGA-potilailla on useita, toisin kuin sydämissä, joissa on normaalit segmenttien väliset yhteydet. Siksi saattaa olla olemassa mekanismi, joka suosii näiden vaurioiden kehittymistä potilailla, joilla on edellinen ongelma.