Fokal kortikal dysplasi

Vad är fokal kortikal dysplasi?

Fokal kortikal dysplasi (FCD) är en term som används för att beskriva ett område med onormal organisering och utveckling av hjärnceller (”neuroner”).
Hjärnceller, eller ”neuroner”, bildar normalt organiserade lager av celler för att bilda hjärnans ”cortex” som är den yttersta delen av hjärnan.
I FCD finns det en desorganisation av dessa celler i ett specifikt hjärnområde som leder till mycket högre risk för anfall och eventuell störning av den hjärnfunktion som normalt genereras från detta område.

Det finns flera typer av FCD baserade på det speciella mikroskopiska utseendet och tillhörande andra förändringar i hjärnan.

FCD typ I: hjärncellerna har en onormal organisering i horisontella eller vertikala linjer i cortex. Denna typ av FCD misstänks ofta baserat på den kliniska anamnesen av anfallen (fokala anfall som är läkemedelsresistenta), EEG-fynd som bekräftar fokal anfallsdebut, men syns ofta inte tydligt på MRT. Andra undersökningar som PET, SISCOM eller SPECT och MEG kan bidra till att peka ut det onormala område som ger upphov till anfall, men FCD typ I bekräftas ofta först efter det att det anfallsgenererande området i hjärnan har avlägsnats och sedan undersökts i mikroskop.
FCD typ II: när, förutom den onormala organisationen, hjärncellerna själva ser onormala ut, med ”dysmorfiska neuroner” eller ”ballongceller”. FCD typ II uppträder vanligtvis i tidig barndom och ses vanligen på MRT.
FCD typ III: när det utöver något av ovanstående fynd finns en annan associerad abnormitet som hippocampusatrofi, tumörer, stroke eller traumatisk hjärnskada.

Vilka typer av anfall kan ses vid FCD?

FCD är förknippat med ett brett spektrum av anfall beroende på den exakta hjärnregionen där de onormala cellerna är lokaliserade och patientens ålder.
De vanligaste anfallstyperna är fokala anfall, som kan utvecklas till generaliserad tonisk-klonisk aktivitet. De initiala symtomen på det fokala anfallet ger ofta en ledtråd till vilken region i hjärnan som påverkas av FCD.
Unga barn kan också uppvisa infantila spasmer, eller mer sällan anfall i samband med Lennox-Gastaut syndrom.

Hur diagnostiseras FCD?

Diagnosen FCD kan ofta starkt misstänkas baserat på en detaljerad anamnes och fysisk undersökning. FCD orsakar ofta anfall som börjar under de första fem levnadsåren, och majoriteten får anfall vid 16 års ålder. Mer sällan kan anfallen börja i vuxen ålder. Subtypen av FCD korrelerar i viss utsträckning med åldern vid insjuknandet, där FCD typ II oftast uppträder mycket tidigt i barndomen och vissa fall av FCD typ III uppträder senare i livet. Förutom anfall kan FCD resultera i kliniska symtom som beror på fokala störningar av hjärnfunktionen i den region som påverkas av dysplasin, t.ex. språkförseningar, svaghet eller synproblem.

Elektroencefalogrammet (EEG) kan visa en fördröjning av bakgrundsaktiviteten i FCD-regionen, men detta fynd är dock inte specifikt för FCD och kan ses vid andra orsaker till epilepsi. Mer suggestivt för FCD är onormal fokal snabb aktivitet. Epileptiforma urladdningar är också vanliga.

I många fall av FCD, och särskilt i typ II, är MRT onormalt och visar ett onormalt ljust fokalt område på T2- och FLAIR-sekvenser, som ofta har en karakteristisk ”svans” som sträcker sig till marginalerna av ventriklarna. MRT kan dock vara normal i vissa fall, särskilt vid FCD av typ I. I dessa fall kan diagnosen ställas först efter avlägsnande av den hjärnregion som orsakar anfallen och detaljerad undersökning i mikroskop.

Om MRT är normal kan andra tester som PET, SISCOM eller MEG hjälpa till att fastställa var i hjärnan anfallen uppstår. Även om dessa tester kan hjälpa till att visa den region där anfallen uppstår kan de inte skilja FCD från andra fokala orsaker till epilepsi.

När man överväger kirurgi kan en funktionell hjärn-MRI (fMRI) göras för att utvärdera vilka områden i hjärnan som kontrollerar specifika funktioner. Ofta kan man vid FCD se atypisk lokalisering av specifika funktioner.

Vad orsakar FCD?

Vi vet att FCD beror på onormal bildning av cellskikt och hjärnceller under hjärnans bildning, medan barnet fortfarande befinner sig i livmodern. Genetiska faktorer spelar sannolikt en roll i vissa fall, och vissa gener som DEPDC5 kan leda till FCD hos flera familjemedlemmar. Dessa förändringar sker vanligtvis i de avancerade stadierna av hjärnans mognad, vilket förklarar varför förändringarna ofta är begränsade till en liten region i hjärnan. I andra fall tror man att infektion i livmodern kan spela en roll för FCD. I de flesta fall av FCD är orsaken dock inte känd.

Hur behandlas FCD?

Den optimala behandlingen av FCD beror på epilepsiens svårighetsgrad och svaret på antiepilepsimedicin. Antiepileptisk medicinering anses vara förstahandsbehandling. Många personer med FCD kommer dock att få läkemedelsresistenta anfall, och endast cirka 1 av 5 personer uppnår god anfallskontroll med enbart medicinering.

Om två eller fler anfallsmediciner inte leder till god anfallskontroll bör epilepsikirurgi övervägas, eftersom chansen till anfallskontroll med ytterligare mediciner är mycket liten. Om FCD är lokaliserad i en fokal hjärnregion som säkert kan reseceras utan att hjärnfunktionen försämras, är resektiv kirurgi ett bra alternativ. Operationens framgång är beroende av typen av FCD (bättre resultat med typ II) och av förmågan att fullständigt resektera det onormala området. Totalt sett kan den kirurgiska framgången nå upp till 50-60 %. Om resektionen av FCD var ofullständig, vilket kan inträffa om FCD involverar eloquent cortex (hjärnregioner som ansvarar för viktiga funktioner som språk eller rörelse), är ett anfallsfritt resultat osannolikt.

Om huvuddelen av FCD involverar en hjärnregion som har en kritisk funktion kan det vara omöjligt att genomföra ett kirurgiskt avlägsnande – i denna situation kan neuromodulering med en implanterad anordning som RNS, DBS eller VNS minska anfallsbördan, men det är osannolikt att det resulterar i anfallsfrihet.

Responsiv neurostimulering (RNS) är en liten anordning som implanteras i huvudet med trådar och remsor som implanteras över FCD-regionen. Den registrerar hjärnaktiviteten kontinuerligt och när den ser ett anfall kan den ge en liten elektrisk urladdning för att stoppa anfallet.

Den djupa hjärnstimuleringsapparaten (DBS) har en generator som implanteras i bröstet under nyckelbenet och ledningar som implanteras djupt i hjärnan i en struktur som kallas thalamus, som förbinder olika hjärnregioner och som ofta utnyttjas av anfallsaktivitet för att sprida sig till olika delar av hjärnan. Denna DBS-enhet levererar elektriska urladdningar för att modulera denna aktivitet och minska anfallen.

Vagusnervstimulering (VNS) är en stimulatoranordning som placeras under huden strax under nyckelbenet i bröstet och ledningar kopplade den till vagusnerven på vänster sida av halsen. Elektriska impulser överförs till hjärnan genom vagusnerven för att modulera anfallsaktiviteten. Nyare apparater kan också upptäcka förändringar i hjärtfrekvensen som kan tyda på att ett anfall börjar och kan utlösa en stimulans som svar på detta.

Non-kirurgiska alternativ för FCD inkluderar kostbehandlingar som ketogen kost, modifierad Atkins-kost och kost med lågt glykemiskt index, som kan minska anfallen i många fall men som vanligtvis inte resulterar i anfallsfrihet.

Vilka framtidsutsikter finns för FCD?

De flesta fall av FCD är förknippade med anfall som är läkemedelsresistenta. I sådana fall bör personerna utvärderas för resektiv epilepsikirurgi, eftersom detta kan minska anfallsbördan avsevärt eller eventuellt leda till anfallsfrihet.