Forensisk psykiatri är en subspecialitet som uppstod på 1950-talet och som har utvecklats successivt och ganska olika beroende på vilka länder det gäller. Intressant nog är de etiska frågor som rör denna underspecialitet relativt nya. Fram till 1960-talet var det faktiskt ganska sällsynt med publikationer om etiska frågor inom rättspsykiatrin. Det är först under de senaste 50 åren som de etiska riktlinjerna har blivit mer strukturerade. För att ta hänsyn till denna utveckling och för att bättre förstå de nuvarande åsikterna presenteras resultaten av litteraturgenomgången kronologiskt.
De första texterna som tar upp frågan om etik inom rättspsykiatrin är de av Scott, Diamond och Bartholomew . Dessa författare nämner särskilt frågan om sekretess för den psykiater som ingriper som terapeut i en fängelsemiljö och vars uppgift är att ge opartiska expertbedömningar till domstolen. Bartholomew erkänner begreppet ”grader” i tillämpningen av tystnadsplikt, beroende på vilken typ av tystnadsplikt det rör sig om och vilken typ av medicinsk-juridisk situation som behandlas.
År 1969 inrättades en etikkommitté inom American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL). De successiva ordförandena för denna kommitté reflekterade över skapandet av särskilda riktlinjer inom rättspsykiatrin . Ett seriöst ifrågasättande av etik inom rättspsykiatrin började först efter Alan Stones bidrag 1980. Stone, som då var ordförande för American Psychiatric Association, nämnde i sitt tal ”liknelsen om den svarta sergeanten”. Genom att använda denna liknelse uttryckte han sin starka motvilja mot att inkludera psykiatrin i den rättsliga processen, eftersom han var orolig för att psykiatern skulle vara inblandad i en olämplig verksamhet ur etisk synvinkel. Efter föreläsningen vid AAPL:s årsmöte 1982 fick Stones kritiker en kaskad av reaktioner och skapade en grundlig reflektion över etiken inom rättspsykiatrin. Stone hävdade att rättspsykiatrin står utanför de etiska gränser som definierats av American Medical Association . Med Stones egna ord ”prostituerar sig psykiatrin” eftersom den lika gärna kan skada rättvisan och gynna patienten, eller tvärtom lura patienten och gynna rättvisan, inom ramen för ett kontradiktoriskt system.
Detta uttalande gav upphov till den så kallade Stone-Appelbaum-kontroversen och ledde till ett specialnummer i Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL), som publicerades 1984, och som ägnades åt den etiska frågan. I denna bulletin publicerades texten till Stones tal under rubriken ” The ethical boundaries of forensic psychiatry: a view from the ivory tower ” , och olika författare svarade Stone. Appelbaum avvisade idén om en oförenlighet mellan psykiatrin och rättsväsendet och insisterade på att sökandet efter sanning och till och med den objektiva sanningen borde utgöra psykiaterns hörnsten i de etiska principerna vid domstolen . Weiner kommenterade att Stone ville tillämpa samma etiska principer som de som finns mellan det klassiska förhållandet mellan patient och läkare, utan att ta hänsyn till rättvisans och samhällets bästa . Halleck pekade på det etiska problemet med att psykiatern spelar en ”dubbelagentroll” och samtidigt tar på sig funktionen som terapeut och utvärderare. Ciccone och Clements ansåg att ”etikkernas begrepp om rättigheter och autonomi inte är de relevanta etiska frågorna” på det rättsmedicinska området och föreslog därför begreppet ”respekt för individer”. De hävdade att de mål som följs av psykiatriker som arbetar inom rättssystemet inte på något sätt bör skilja sig från de mål som tillämpas av läkare som arbetar inom det terapeutiska området.
Samma år fastslog Appelbaum att frågan om konfidentialitet bör behandlas på samma sätt, oavsett om det är inom det rättsmedicinska området eller inom psykiatrin i allmänhet, men med vissa nyanser som ska läggas till när andra intressen står på spel, till exempel för att garantera skyddet av allmänheten . Enligt honom är det avgörande att väga det verkliga intresset av att bevara den berörda personens sekretess mot samhällets intresse, och följaktligen är bevarandet av den enskildes sekretessintresse viktigare än samhällets intresse.
En intensiv period av eftertanke ägde rum i USA i mitten av 80-talet om rättspsykiatrins ställningstagande till dödsstraffet. Denna reflektion kulminerade med fallet John Hinckley Jr, som förklarades oskyldig på grund av sinnessjukdom, efter att ha skjutit och skadat president Ronald Reagan. Denna dom fick många konsekvenser för rättspsykiatrin, och följaktligen avskaffades försvaret för sinnessjukdom i fyra amerikanska delstater. År 1986 förklarade USA:s högsta domstol att det enligt det åttonde tillägget till konstitutionen var förbjudet att avrätta psykiskt sjuka . I en kommentar till detta beslut betonade Appelbaum vikten av opartiskhet hos den psykiater som ingriper som expert i brottmål {Appelbaum, 1987 #538]. År 1987 publicerade AAPL sin första version av ”Ethical Guidelines for the Practice of Forensic Psychiatry” (etiska riktlinjer för rättspsykiatrisk praktik), där man insisterade på att tillämpa principerna om a) respekt för sekretess, b) informerat samtycke, c) ärlighet och strävan efter objektivitet samt d) att inneha de nödvändiga kvalifikationerna. Radelet beskrev konfrontationen mellan dessa riktlinjer och situationen för psykiskt sjuka som dömts till döden som ett ”etiskt kaos”. Frågan om behandling och utvärdering av dödsdömda brottslingar hölls dock i skymundan.
Ett av Appelbaums viktigaste arbeten på etikens område som publicerades 1990 är ett tydligt svar på Stones uttalanden som citerades 6 år tidigare . Appelbaum förklarar sig vara positiv till ett distinkt etiskt förhållningssätt som tillämpas av rättspsykiatriker som ingriper i domstol, i motsats till psykiatriker som agerar som terapeuter. Han hävdar att principerna om välgörenhet och icke-malgörenhet inte är väsentliga för den psykiatriska experten, eftersom han inte är involverad i det terapeutiska förhållandet med patienten. När Appelbaum definierar de specifika principer som ska tillämpas inom rättspsykiatrin hänvisar han till AAPL:s riktlinjer, men insisterar på att det är viktigt att varje läkare själv avgör vilka principer som är mest relevanta, beroende på situationen i fråga.
1992 publicerade Appelbaum en artikel om de etiska implikationerna när det gäller bedömningen av farlighet . Han påminner om att förutsägelsen av farlighet inte kan vara objektiv, eftersom den inte bygger på en vetenskaplig grund, och beskriver denna process som oetisk. Appelbaum insisterar på vikten av att integrera sammanhanget i den etiska dimensionen. Vissa omständigheter motiverar att psykiatern utvärderar farligheten utan att kränka de etiska principerna om icke-skadlighet.
I 1996 godkände World Psychiatric Association Madriddeklarationen om etiska normer för psykiatrisk praxis . I riktlinjerna för särskilda situationer anges i deklarationen att ”psykiatriker får inte delta i någon process av psykisk eller fysisk tortyr”, ”och inte heller delta i bedömningar av kompetensen för att bli avrättad”. Vidare anges i riktlinjerna att ”en psykiater med dubbla skyldigheter och ansvarsområden (…) har skyldighet att för den person som bedöms upplysa om karaktären av det triangulära förhållandet och avsaknaden av ett terapeutiskt förhållande mellan läkare och patient” .
År 1997 publicerade Appelbaum en viktig artikel om etik inom rättspsykiatrin . Han placerade sig uteslutande ur den psykiatriska expertens perspektiv i domstolen och visade på betydelsen av principerna om sanningssäkring och respekt för personer. Enligt Appelbaum är rättspsykiatrikerns distinkta etiska ställningstagande grunden för att skilja på hans roll som terapeut och expert, och det är därför viktigt att lämna teorin om en ”blandad modell” bakom sig, vilket innebär det betydande ”problem med dubbla agenter” som Stone ursprungligen identifierade.
1998 gjorde Griffith ett originellt bidrag genom att föreslå att man på nytt skulle undersöka frågan om etik på det rättspsykiatriska området, med hänsyn till de särskilda egenskaperna hos sociala minoritetsgrupper . I slutändan föreslog han inga särskilda riktlinjer för denna särskilda grupp.
I den tredje upplagan av Psychiatric Ethics, som publicerades 1999, undersökte Gutheil situationen för psykiatern som ingriper i egenskap av undersökare och inte i egenskap av terapeut. Han betonade särdragen i samband med hanteringen av sekretess och samtycke från individen, liksom den centrala rollen som objektivitet och ärlighet.
I Europa avvisade Gunn idén om att en annan etik skulle kunna övervägas beroende på vilken roll läkaren spelar. Han skriver: ”För min del har jag mycket svårt att förstå hur en läkare kan sluta vara läkare”. Gunn avvisade idén om att ”tala sanning” som en etisk referens för rättspsykiatrin. På samma sätt ansåg Nedopil att rättspsykiatrikern inte bryter mot de etiska principerna för medicin så länge han håller sig inom gränserna för sin roll och sina kunskaper som psykiater . Han anser att Stones kritiker bör omprövas mot bakgrund av den nuvarande kunskapen om bedömning av farlighet och förhållandet mellan brottslighet och psykisk hälsa.
Under 2003 antog det australiska och nyzeeländska psykiatriska kollegiet Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists etiska riktlinjer nr 9 om etiska riktlinjer för psykiatrins oberoende läkarundersökningar och utarbetande av rapporter. De övergripande principerna på området rättspsykiatri som anges i dessa riktlinjer är desamma som de som beskrivs av AAPL: ärlighet och strävan efter objektivitet.
I USA har uppfattningen att en särskild uppsättning etiska regler gäller för experter inom rättspsykiatrin, till skillnad från konventionell rättspsykiatrisk terapi, successivt befästs. År 2004 definierade Bailey et al. följande fyra etiska prioriteringar inom rättspsykiatrin: ”a) respekt för individens rätt till privatliv och upprätthållande av konfidentialitet, b) behovet av att få ett informerat samtycke från individen innan man genomgår den rättsmedicinska utvärderingen, c) iakttagande av principerna om hederlighet och strävan efter objektivitet, d) tillräcklig erfarenhet och tillräckliga kvalifikationer (…) ” .
Enligt Adshead och Sarkar bör de två etiska huvudprinciperna som syftar till att vägleda rättspsykiatrikern förbli ”välgörenhet” och ”respekt för rättvisan” . Det finns obestridligen en spänning mellan dessa två principer inom den rättsmedicinska verksamheten. Beroende på vilken inriktning man väljer, om det handlar om fängelsepsykiatri eller om att behålla rollen som expert för domstolen, dominerar en av principerna klart över den andra.
Under 2005 antog American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) en ny version av de etiska riktlinjerna för utövandet av rättspsykiatrisk verksamhet. Dessa riktlinjer handlar om genomförandet av de allmänna medicinska principerna inom ramen för rättspsykiatrin, i dess terapeutiska och utvärderingsmässiga aspekter . De etiska riktlinjer som anges av AAPL är återigen respekt för sekretess, informerat samtycke, ärlighet och strävan efter objektivitet samt kvalifikationer.
Den stora utvecklingen av den rättspsykiatriska psykiatrin i slutet av 1900-talet fick World Psychiatric Association att ägna ett helt nummer av sin tidskrift åt detta ämne år 2006. Arbolada-Florez ser i rättspsykiatrins dubbla särart, medicinsk och psykiatrisk, grunden för dess etiska prioriteringar . Enligt honom är det mycket viktigt att rättspsykiatrikern klargör sin roll för den person som behandlas eller utvärderas. Som utvärderare måste han agera neutralt och kan därför inte garantera att alla hans handlingar är till fördel för individen . Å andra sidan innebär utvärderarens roll, som nämns i boken av Candilis et al., att psykiatern har en etisk skyldighet gentemot den person som utvärderas genom att förklara hur hans slutsatser motiveras och vilka konsekvenser de får . Under alla omständigheter får rättspsykiatrin aldrig delta i tortyr eller liknande handlingar som strider mot de mänskliga rättigheterna. Denna åsikt stöds av olika författare som behandlade de etiska aspekterna i specialnumret av World Psychiatry.
Å andra sidan motiverar Jager 2006 att de etiska principerna inom rättspsykiatrin har den speciella egenskapen att de kräver att läkarna inom denna specialitet ska ta ett dubbelt ansvar, det vill säga gentemot individerna, men också gentemot samhället i allmänhet. Samma år publicerade Taborda och Arbolada-Florez en omfattande artikel om skillnaderna i de etiska prioriteringarna mellan expertpsykiatrin och fängelsepsykiatrin . Dessa författare insisterar på den utvärderande psykiatrikerns ställningstagande gentemot den sakkunniga individen och på skyldigheten att endast ingripa inom ramen för sin egen kompetens. De understryker att den expertiserade personen måste få tydlig information om expertens roll och ge sitt informerade samtycke till att delta i utvärderingen. Den viktigaste etiska aspekten är fortfarande expertens opartiskhet. Därför finns det en ”djup etisk oförenlighet mellan medicinsk behandling av en patient och att ge ett expertutlåtande om samma person”. Psykiatriker som deltar i behandlingen av personer i kriminalvården är däremot skyldiga att följa de tidigare nämnda etiska principerna om konfidentialitet och respekt för autonomi. Dessa principer måste dock anpassas till fängelsemiljön, särskilt på grund av frågan om ”dubbelt mandat” när det gäller utövandet av psykiatri i en kriminalvårdsmiljö.
Den idé som Birmingham, Wilson och Adshead ger uttryck för när det gäller fängelsepsykiatrin är ganska likartad, men de insisterar på den etiska nödvändigheten av att patienterna i fängelse ska ges samma kvalitet på vården jämfört med den allmänna befolkningen . Denna synvinkel förkastar konceptet att fängelsepsykiatrin har en särskild roll som ändrar genomförandet av grundläggande etiska principer.
Enligt Sen, Gordon, Adshead m.fl. beror svårigheten med att genomföra de ”fyra principerna plus räckvidd” i ett rättspsykiatriskt sammanhang på skyldigheten att ta hänsyn till en tredje part, som representeras av samhället i allmänhet . När etiska konflikter uppstår inom rättspsykiatrin är det rättviseprincipen som gäller, till skillnad från autonomiprincipen som är mindre relevant inom detta särskilda område av psykiatrin.
I ett konsensusdokument som publicerades 2007 placerar Konrad et al. principen om likvärdig vård i centrum för etiska frågor inom fängelsepsykiatrin. Samma år utvärderade Gordon och Lindqvist de framsteg som gjorts inom rättspsykiatrin i Europa . De ansåg att den psykiatriska experten vid domstolen bör vara opartisk, samtidigt som han eller hon fortfarande är ”angelägen om brottslingens välbefinnande”. De angav att de mänskliga rättigheter som garanteras av Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna bör utgöra ett riktmärke när det gäller etisk vård inom fängelsepsykiatrin.
Året 2008 markerades av publiceringen av ett specialnummer i AAPL:s tidskrift som ägnades åt en tillbakablick på utvecklingen av etiska begrepp inom rättspsykiatrin sedan Stones anförande vid årsmötet för American Academy of psychiatry and the Law de 1982. Tre dimensioner har beskrivits: Appelbaum bekräftade sin syn på en etik som är inriktad på sanning och respekt för personer , och Griffith sin syn på betydelsen av att rättspsykiatrin tar hänsyn till den sociokulturella positionen hos den individ som utvärderas . Morse stödde Appelbaums etiska ståndpunkter, men insisterade samtidigt på gränserna för den psykiatriska expertens eller psykologens roll i den rättsliga processen. Candilis’ synsätt skilde sig inte så mycket från Appelbaums, men han betonade behovet av att den rättspsykiatriska experten erkänner sårbarheten hos de personer som utvärderas, är fullt medveten om sin roll och sin ställning och ser till att han är ärlig och professionell i sitt expertarbete i domstolen .
2010 antog World Psychiatric Associations sektion för rättspsykiatri ett konsensusdokument om riktlinjer för oberoende läkarundersökningar . De etiska principer som anges i positionspappret är att få ett informerat samtycke från den person som ska utvärderas, avsaknad av partiskhet i den skriftliga rapporten, ärlighet och opartiskhet i arbetet, expertens noggrannhet och respekt för konfidentialitet inom den rättsliga ramen.
Samma år beskriver Tataru et al. rättspsykiatrin i länderna på västra Balkan som en ung specialitet, erkänd sedan 2005 eller 2007, som gäller domstolsbedömning och behandling ”av personer med psykiska störningar som uppvisar antisocialt eller våldsamt beteende” . De hävdar att de etiska frågorna fortfarande är omtvistade och att de i sin praktik förhåller sig till principerna om mänskliga rättigheter. Konrad insisterar tvärtom på nödvändigheten av att sträva efter välgörenhet för patienten och respekten för likvärdig vård i fängelse, inklusive samtycke till behandling och konfidentialitet . När det gäller den sistnämnda frågan diskuterar Pinta gränserna för sekretessprincipen i fängelse, i fall som liknar Tarasoffs uppgifter, där det potentiella offret är fängslat eller i frihet . Calcedo-Barba införlivar begreppet objektivitet enligt Appelbaums förslag, den etiska grunden för rättspsykiatrin . Han konfronterar det med de frågor som väcks av de teoretiska riktlinjerna i DSM-5. Han drar därmed slutsatsen att den etiska standardpositionen om objektivitet förmodligen är alltför optimistisk och för honom verkar ganska illusorisk.
2013 bedömde Cervantes och Hanson att det inte är ovanligt att psykiatriker ingriper både som psykoterapeut och som utvärderare, vilket ger upphov till dubbla konflikter mellan olika organ . De understryker de etiska principer som bör vägleda psykiaterns agerande i fängelsemiljö, nämligen välgörenhet, icke-malgörenhet, neutralitet, objektivitet och rättvisa. Sakelliadis et al. och Trestman utgår på samma sätt från värderingarna om skydd av de mänskliga rättigheterna och identifierar likvärdig vård, respekt för sekretess, informerat samtycke och möjlighet att vägra behandling som de centrala etiska principerna för utövande av rättspsykiatri .
2014 reviderade AAPL riktlinjerna för rättspsykiatrisk utvärdering av svarande som åberopar sinnesförvirring som försvar. I den nya versionen av riktlinjerna erinrades om de särskilda etiska principerna för utövande av rättspsykiatri. De omfattade särskild kompetens på det rättspsykiatriska området, ärlighet och objektivitet, respekt och konfidentialitet, information och informerat samtycke från den person som utvärderas. Det anges också att rättspsykiatriker måste vara fria från intressekonflikter och att de inte bör ha en dubbel roll gentemot den utvärderade individen, och i synnerhet inte vara terapeuter.
Tillhörigt understryker Combalbert et al. bristen på tydliga direktiv i Frankrike för rättspsykiatriska psykiska bedömningar som beordrats av domstol . Författarna betonar att det är nödvändigt att förbättra rättspsykiatrins objektivitet och opartiskhet när de ingriper som experter i rätten.
Forskande psykiatrer som arbetar med barn och ungdomar stöter på en ännu större svårighet, enligt ett uttalande av Kaltiala-Heino och Eronen från 2015 . Dessa författare konstaterar att rättspsykiatrikerns dubbla roll förvärras av den minderåriges omognad och beroendeställning. Följaktligen utmanas de etiska principerna om välgörenhet, icke-missgärning, respekt för autonomi och rättvisa avsevärt, för individens och samhällets bästa.
Nu har Buchanan arbetat vidare med frågan om respekt för individen inom rättspsykiatrin och föreslagit att den ska utvidgas till principen om respekt för värdighet, i dess dimension av skydd av sårbara individer.