Fotbollssäsongen är i full gång och snart kommer vi att få träffa klienter från mellanstadiet som kommer in och klagar på knäsmärta. Trots de oräkneliga timmarna av hängiven träning tar det bokstavligen millisekunder för en skada att sätta en spelare åt sidan, ibland för resten av säsongen. Med tanke på idrottsutövarnas storlek och snabbhet i dag bör det inte komma som någon överraskning att fotboll har den högsta frekvensen av knäskador av alla andra amerikanska idrotter (fig. 1). Så för att utesluta allvarliga tillstånd som kan kräva en ortopedisk utredning ska vi gå igenom tre traumatiskt orsakade knäskador som kallas ”den fruktansvärda triaden” och sedan fokusera vår uppmärksamhet på den vanligaste och mest behandlingsbara av dem: meniskbristningar. Men innan vi börjar ska vi gå igenom meniskens anatomi för att bättre förstå hur detta tåliga brosk skadas.
Det tjocka gummiartade meniskbrosket omfattar mediala och laterala avdelningar som ligger mellan sken- och lårbenet. Tillsammans kallas de för menisker. Meniskerna är kilformade och är tunnare mot mitten av knät och tjockare mot utsidan (fig. 2). Funktionellt sett är dessa udda C-formade strukturer av avgörande betydelse för att förbättra belastningsöverföringen. Eftersom knät består av ett runt lårben som sitter på ett relativt platt skenben, skulle utan meniskerna kontaktområdet mellan dessa två ben vara ganska litet och instabilt (fig. 3). När de är friska ger de parade mediala och laterala meniskerna en stor del av stötdämpningen, smörjningen och ledstabiliteten till det aktivt engagerade knäet.
Och det finns goda nyheter för manualterapeuter som försöker mobilisera och/eller stabilisera ett knä som drabbats av en meniskbristning. Även om menisken generellt sett har en mycket dålig blodtillförsel är den yttre tredjedelen vaskulariserad vilket ger en större chans till läkning av små akuta longitudinella revor. Den mediala menisken skadas oftare än dess laterala motsvarighet och vid en traumatisk fotbollsolycka kan meniskerna, det främre korsbandet (ACL) och det mediala sidoligamentet (MCL) alla drabbas av allvarliga skador. I idrottskretsar är detta säsongsavslutande tillstånd känt som den ”fruktansvärda triaden” (fig. 4).
Modifierad McMurray, Apley’s Compression & Joint Line Provokation Tests
Det är viktigt att notera att de flesta ortopediska tester vanligtvis har låg tillförlitlighet mellan testarna när de utförs enskilt. Men när följande tre tester kombineras förbättras deras sensitivitetsklassificering (talar om huruvida testmanövern korrekt identifierade de skadade vävnaderna) och specificitetsklassificering (talar om huruvida testet lyckades utesluta den misstänkta vävnaden), poäng dramatiskt – särskilt med tillägg av en grundlig klinisk bakgrundshistoria.
Den modifierade McMurray-testet är ett smärtprovokationstest som hjälper till att avgöra om antingen den laterala eller mediala menisken är i riskzonen. Lägg märke till att höften och knät är böjda vid 90-90 med min vänstra tumme som palperar den laterala menisken och mitt pekfinger på den mediala menisken vid den tibiofemorala ledlinjen. När mina händer långsamt för skenbenet från ett läge med abduktion och extern rotation till adduktion och intern rotation (valgusläge), om klienten rapporterar obehag eller klickande längs den laterala meniskgränsen, noterar jag att McMurray är positiv på den sidan (fig. 5). Omvänt, om smärtan uppstår när jag för knäet till abduktion och extern rotation (varusläge) och klienten rapporterar obehag eller klickande lateralt, är han positiv för eventuell medial meniskskada.
Apley Compression Testet som visas i Fig. 6 utvärderas med klienten liggande. Ett positivt testresultat är produktion av djup smärta eller ömhet i ledlinjen när klientens tibia roteras internt och externt under måttlig kompression. Om klienten klagar över obehag vid intern tibiadrotation är testet positivt för medial meniskskada och vice versa.
I Joint Line Pain Provocation Test (Fig. 7) böjs den liggande klientens knä och höft till 90-90 med klientens vänstra fotled vilande på min högra axel. För att testa båda meniskerna samtidigt komprimerar mina tummar den tibiofemorala ledlinjen bilateralt medan klientens knä böjs långsamt. Om klienten rapporterar ömhet på den laterala sidan under knäböjning och tumkompression är ledlinjens smärtprovokationstest positivt lateralt och vice versa.
Sammanfattning:
Vid intagningsutvärderingen ska du ta dig tid att titta ovanför och nedanför smärtstället samtidigt som du undersöker systemet som helhet. Som Gray Cook säger: ”Behandla mönstret … inte smärtan”. Manuell terapi, tillsammans med ett väl utformat och utfört korrigerande träningsprogram, kommer att hjälpa dina klienter att hålla sig kvar i spelet. I slutändan kommer denna behandlingskombination att förbättra dysfunktion i rörelsemönstret och möjliggöra en optimal funktion av kroppens naturliga läkningsprocesser.