Abstract
Fournier’s Gangrene är en sällsynt och ofta fulminant nekrotiserande fasciit i perineum och genitalregionen som ofta beror på en synergistisk polymikrobiell infektion. Detta verkligen akuta tillstånd ses vanligtvis hos äldre, diabetiker eller på annat sätt immunkomprometterade individer. Här rapporterar vi ett ovanligt fall av Fourniers gangrän på grund av överdriven onani hos en i övrigt frisk 29-årig man som kom till akutmottagningen och klagade över två dagars feber, kräkningar och diffusa myalgior. Vid närmare utfrågning uppgav han också allvarlig smärta och svullnad i pungen och frekvent onani med tvål som glidmedel, vilket resulterade i återkommande erytem på penisen och mindre hudskador. Undersökningen av patientens perineum överensstämde med Fournier’s gangrän och omfattade betydande erytem, ödem och kalori på penis och pungen med en stor illaluktande eskar. Han fick intravenösa antibiotika och immunglobulin och genomgick omedelbart tre kirurgiska debrideringar av pungen och penis med hudtransplantation i delad tjocklek. Komplikationer till följd av överdriven onani är ytterst sällsynta, men som detta fall illustrerar kan de vara livshotande.
1. Introduktion
Fourniers gangrän är en sällsynt och ofta fulminant nekrotiserande fasciit i perineum och genitalregionen som ofta beror på en synergistisk polymikrobiell infektion . Detta verkligen akuta tillstånd ses vanligtvis hos äldre, diabetiker eller på annat sätt immunsvaga individer . Här rapporterar vi ett ovanligt fall av Fourniers gangrän på grund av överdriven onani hos en annars frisk 29-årig man.
2. Fallpresentation
En annars frisk 29-årig man presenterade sig på akutmottagningen efter att ha utvärderats på en extern akutvårdsklinik för två dagars feber, kräkningar och diffusa myalgior. Vid närmare förhör uppgav han också att han hade svår smärta och svullnad i pungen och att han ofta onanerade med tvål som glidmedel. Han rapporterade att tidigare onaneringsepisoder ofta resulterade i återkommande erytem och skrubbsår på penis som hade förvärrats under de senaste tre dagarna sedan hans senaste onaneringsepisod. Han förnekade alla resor nyligen, anmärkningsvärda brister i den personliga hygienen eller någon annan föregående genitourinär skada eller symtom.
Patienten verkade alert men sjuk och med smärta, med stelhet och en rektaltemperatur på 104,3°F. Hans initiala blodtryck var 87/50 mmHg, hjärtfrekvensen var 124 slag/min och andningsfrekvensen var 24 andetag/min med en syremättnad på 100 % i rumsluft. Hans fysiska undersökning var anmärkningsvärd med betydande erytem, ödem och kalor på penis och pungen som sträckte sig till området för pubis symphysis men som sparade glans (figur 1). En stor illaluktande eskar noterades på penisens ventrala yta. Aggressiv intravenös (IV) vätskeåterupplivning med normal koksaltlösning påbörjades och, med en preliminär klinisk diagnos av Fournier’s gangrän, gavs IV klindamycin och ampicillin/sulbactam, och kirurgi konsulterades. Hans inledande laboratorier på akutmottagningen var anmärkningsvärda med ett antal vita blodkroppar på 12 000/mm3 och ett laktat på 2,2 mEq/L.
Utseende av patientens perineum vid presentationen på akutmottagningen.
Patienten fördes till operationssalen där cystoskopi och anoskopi befanns vara normala utan tecken på gangrenös utbredning eller infektionskälla från blåsan eller rektum. Han genomgick tre separata kirurgiska debrideringar av pungen och penis samt penoscrotal split-thickness skin grafting. Intravenöst immunoglobulin (IVIG) lades till hans behandlingsschema och blododlingar identifierade stammar av Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes. På sjukhusdag 22 skrevs han ut hem.
3. Diskussion
I slutet av 1800-talet använde den parisiske dermatologen och venereologen professor Jean-Alfred Fournier termen ”fulminant gangrän” av penis och pung för att beskriva ett plötsligt insjuknande av snabbt progredierande idiopatisk skrotal gangrän hos unga män . I dag ses denna sällsynta och ofta fulminanta nekrotiserande fasciit i perineum och genitalregionen vanligen hos äldre, diabetiker eller på annat sätt immunkomprometterade individer (med en övervikt av män) och man vet att den ofta beror på en synergistisk polymikrobiell infektion . Infektionens nidus är vanligen urogenital eller anorektal, men även kutana infektionskällor har rapporterats, med dålig personlig hygien som en uppenbart bidragande faktor till infektionsförekomsten . Den rapporterade dödligheten varierar mellan 3 % och 45 % och påverkas av faktorer som underliggande komorbiditeter, infektionskällan och förekomsten av allvarlig sjukdom eller sepsis vid den första utvärderingen och behandlingen . Konsultation för tidig kirurgisk debridering och initiering av bredspektrum-IV-antibiotika för att täcka Gram-positiva, Gam-negativa och anaeroba bakterier är kritisk, och tillägg av andra kompletterande terapier som IVIG och hyperbar syrebehandling kan övervägas .
Men medan förekomsten av Fournier’s gangrän hos en i övrigt frisk ung vuxen är oväntad i modern tid, är frekvent onani som den underliggande orsaken till detta tillstånd ännu mer oväntad. En omfattande genomgång av den aktuella medicinska litteraturen avslöjar sällan tidigare rapporter om Fourniers gangrän eller nekrotiserande fasciit i penis eller pung direkt till följd av onani. Det finns oftare enstaka rapporter om manliga patienter med andra medicinska och kirurgiska genitala komplikationer till följd av onani, autoerotiska och andra sexuella aktiviteter. Tidigare publicerade komplikationer omfattar direkt bakterieinokulering eller fettembolism efter penisinjektion och uretrala revor och främmande kroppar i urinblåsan efter uretral självinstrumentering för erotisk stimulering . Det finns rapporter om skador vid inkarceration av penisen efter placering av snäva ringar och ringliknande anordningar som sällan kan leda till Fourniers gangrän eller penisnekros .
I en klassisk redogörelse rapporterade Fournier själv att gangrän ”kan ses som en följd av att huden på penisen dras” och ”som ett resultat av våldsam vridning av penisen under erektion”, men också att han aldrig hade sett gangrän som ett resultat av ”överdriven onani” . Nästan 130 år senare har komplikationer till följd av överdriven onani visat sig vara ytterst sällsynta, men som detta fall illustrerar kan de vara livshotande.
Disclaimer
De åsikter som uttrycks här är enbart författarnas och representerar inte de officiella åsikterna hos försvarsdepartementet eller arméns medicinska avdelning.