Compte tenu des diverses conditions associées au pied cavus subtil, il est important de pouvoir reconnaître la déformation afin de prévenir la récurrence des symptômes associés et l’échec potentiel des procédures chirurgicales. En conséquence, ces auteurs présentent un guide d’évaluation ainsi que des options de traitement conservateur et chirurgical.
La déformation du pied plat de l’adulte a fait l’objet de nombreux écrits dans la littérature podiatrique et orthopédique. À l’autre extrémité du spectre, le pied cavus ou le pied « haut cambré » a reçu beaucoup moins d’attention.1 La croyance commune est que les pieds cavovarus sont plus souvent présents chez les enfants.2
Le pied cavus semble être synonyme de maladies neurologiques. Les maladies neurologiques telles que la poliomyélite, la maladie de Charcot-Marie-Tooth, l’ataxie de Friedreich et la paralysie cérébrale sont des affections courantes associées à la déformation du pied cavus.3 Cette croyance a conduit à ne pas reconnaître un type plus subtil de pied cavus chez les adultes, qui n’est pas de nature neurologique.
Le pied cavus plus subtil est probablement génétique et semble être familial.4 Lorsqu’il est présent chez les adultes, il s’avère beaucoup plus difficile à diagnostiquer. Le pied cavus subtil n’est pas neurologique et les auteurs pensent qu’il est biomécaniquement induit.5 Cette forme de déformation cavus résulte de la position du premier métatarsien et de l’hyperactivité du muscle péronier.
Le pied cavus subtil a plus récemment été associé à des symptômes de surcharge latérale. Les conditions fréquemment associées comprennent l’instabilité de la cheville/de l’arrière-pied, les lésions du tendon péronier, les douleurs de la colonne latérale et les fractures de stress des quatrième et cinquième métatarses latéraux, du tibia et du péroné.6,7 Ce sont des problèmes cliniques courants que le médecin podologue en exercice rencontre. La non-reconnaissance de cette déformation sans correction entraîne potentiellement un risque plus élevé de récurrence des symptômes et d’échec des procédures opératoires.4
Tests clés pour évaluer le pied subtilement cavus
Johnson a popularisé le signe du « trop grand nombre d’orteils » et a banalisé la condition autrefois non reconnue de l’insuffisance tibiale postérieure8. Ce signe populaire est à l’origine de nombreuses avancées dans le traitement de cette affection.9
Le signe du talon « peek-a-boo » est apparu pour la première fois en 1993 dans un article sur les contractures des membres inférieurs de la jambe.9 Dans cette publication, Manoli et ses collègues ont décrit comment ce test était très sensible pour identifier la subtile déformation du pied cavus.
Les patients effectuent le test avec les pieds alignés droit devant. Normalement, il est difficile d’évaluer la hauteur de la voûte plantaire de manière objective lors d’un examen physique pédestre. Souvent, les patients ont une contracture d’Achille qui peut provoquer une rotation externe. Le patient doit regarder vers le bas pour s’assurer que les pieds sont bien alignés devant lui. Lorsque l’on regarde les pieds de face, le talon varus est visible. Le talon « dépasse » médialement ou « dépasse » autour de la cheville, ce qui est souvent appelé le signe du talon « peek-a-boo ». Il peut y avoir des faux positifs dans deux situations : lorsque le patient a une très grande talonnette et lorsqu’il y a une déformation significative du métatarse adductus.10
Après avoir identifié le varus du talon, utilisez le test du bloc de Coleman pour déterminer la flexibilité ou la souplesse de l’articulation sous-talienne.11 Effectuez le test en demandant au patient de se tenir debout sur un bloc de bois de 1 ou 2 pouces. Le premier métatarsien se détache toujours du bloc en direction médiale. Si le talon se « corrige » en position neutre, le varus de l’arrière-pied est souple et causé ou entraîné par le premier métatarsien. On parle alors de surmultiplication de l’avant-pied. Cependant, si le talon reste en position de varus, où le premier métatarsien s’abaisse médialement, l’articulation subtalaire est fixée en position de varus.
Le péronier peut également influencer la position du premier rayon. Afin de différencier son influence, placez votre pouce sous la tête du premier métatarsien et l’autre pouce sous les métatarses deux à cinq. Le patient effectue ensuite une flexion plantaire du pied. Si la force est plus importante sous le premier métatarsien, il existe une surcharge du péronier.11 L’évaluation du mécanisme d’Achille est fondamentale pour l’évaluation du pied cavus. Effectuez un test de Silfverskiold pour isoler la tension du gastrocnémien du soléaire.12
Un regard plus attentif aux considérations biomécaniques
Contrairement à la pensée commune, l’allongement du groupe musculaire gastrocnémien soléaire accentue théoriquement une déformation du pied cavus. Un gastrocnémien tendu et un premier rayon en flexion plantaire sont au cœur de la déformation subtile du cavus.5 Avec le premier métatarsien en position de flexion plantaire, l’avant-pied médial frappe en premier avec une charge de l’avant-pied à 10 % de la phase d’appui, ce qui force l’articulation sous-talienne en supination et le talon passe ensuite en varus. C’est ce qu’on appelle l’effet tripode. Le pied est alors incapable de se retourner au niveau de l’articulation sous-talienne et de dissiper l’énergie. La déformation, initialement souple, va devenir raide, puis rigide. Au fur et à mesure, l’avant-pied se fixe en position pronée (valgus) et l’arrière-pied se fixe en position supinatrice (varus).
Un gastocneumius tendu contribue également de manière significative à la posture de cavus. L’avant-pied en pronation ou en plantarflexion crée un équin fonctionnel de l’avant-pied qui affecte également la dorsiflexion de la cheville. Le plan d’appui du pied est davantage en flexion plantaire parce que la tête du premier métatarsien est plus basse que le talon. La cheville étant désormais en flexion plantaire, le péroné long développe un avantage mécanique pour la flexion plantaire du premier rayon, prenant le dessus sur le muscle tibialis anterior. Ce déséquilibre musculaire chronique entraîne une aggravation progressive de la déformation du pied.13
Ce que les radiographies peuvent révéler
L’évaluation radiographique montre des anomalies cohérentes associées à une déformation subtile du pied cavus.14 La vue latérale montre l’angle de Meary (bissection de l’astragale et du premier métatarsien) se croisant au niveau de l’articulation premier métatarsien-cunéiforme. La voûte plantaire est élevée en raison de la distance mesurée entre le cunéiforme médial inférieur et la base inférieure du cinquième métatarsien.14,15 Le péroné est positionné en arrière en raison de la rotation externe de l’axe de la cheville.16 Une augmentation de l’angle d’inclinaison du calcanéum est présente malgré une contracture du tendon d’Achille.3 La vue radiographique dorsale-plantaire montre un angle talocalcanéen normal ou réduit. Un adductus de l’avant-pied et un adductus du métatarse peuvent également être présents.
Ce que vous devez savoir sur la pathologie clinique associée
De nombreuses conditions cliniques sont associées à la condition subtile du pied cavus, qui passe souvent inaperçue. Cette méconnaissance entraîne souvent l’échec du traitement. La pathologie de l’avant-pied peut se manifester par des lésions de la première et de la cinquième tête métatarsienne, et par la formation de callosités sur l’apophyse styloïde de la base du cinquième métatarsien. La fracture de Jones de la base du cinquième métatarsien et les fractures de stress des métatarsiens quatre et cinq sont secondaires à une surcharge latérale.
Les autres fractures de stress associées peuvent concerner les tiges tibiales, les tiges fibulaires, le naviculaire et la malléole médiale.3 La tension de l’aponévrose plantaire et du tendon d’Achille entraîne une inflammation de ces structures.16 Ce type de pied est également très sujet à la pathologie du tendon péronier entraînant une ténosynovite, une subluxation, des déchirures fendues et une dislocation. L’instabilité de la cheville et l’entorse récurrente de la cheville sont des conditions courantes associées au pied cavus subtil.3
Pointeurs pertinents sur les options de traitement
L’utilisation de la thérapie physique implique des exercices d’étirement des gastrocnémiens et des Achilles. Le renforcement péronier et les exercices proprioceptifs de la poutre d’équilibre peuvent être d’un bénéfice limité.
Le traitement orthétique peut souvent être utile mais doit être de conception spécifique.17,18 L’orthèse devrait inclure un talon élevé pour amortir et accommoder le muscle gastrocnémien tendu. Une découpe pour la tête du premier métatarsien permet de tenir compte de la position de flexion plantaire du premier métatarsien. Elle permet également une certaine éversion du talon si la déformation est encore souple. Ajoutez une cale en valgus de l’avant-pied (métatarses deux à cinq) pour tenir compte de la position pronée de l’avant-pied. Ajustez la hauteur de la voûte plantaire si l’articulation sous-talienne est rigide, mais réduisez-la s’il existe une certaine flexibilité et si la pronation est possible.4
On peut traiter les conditions associées telles que l’instabilité de la cheville, la pathologie du tendon péronier et les fractures au moment de la reconstruction du pied cavus. Dans les cas précoces où le pied reste souple, le test du bloc de Coleman permet d’évaluer si le surpédalage de l’avant-pied est présent. Si le varus du talon se réduit complètement lorsque le premier métatarsien tombe du bloc, il faut alors traiter la position plantaire du premier métatarsien uniquement par une ostéotomie cunéiforme de dorsiflexion. Une contracture du gastrocnémien est rare dans le pied flexible/supiné.
Dans le pied cavus plus fixe ou rigide, le gastrocnémien est contracté dans la plupart des cas. Déterminez ceci par le test de Silfverskiold. Effectuez une récession gastrocnémienne de type Strayer. L’incision est médiale et 15 cm proximale par rapport au sommet de la malléole médiale.12 Traitez ensuite le varus de l’arrière-pied. L’utilisation d’un test de bloc de Coleman préopératoire permet de déterminer que l’arrière-pied est fixé lorsque le premier métatarsien tombe du bloc. Dans ce cas, effectuez une ostéotomie calcanéenne de type Dwyer ou une ostéotomie calcanéenne à déplacement latéral avec un déplacement latéral du talon de 5 mm à 10 mm. On peut utiliser deux vis canulées de 4,5 mm pour la fixation.
Après la corre
ction de la déformation en équin et en varus du talon, on examine l’avant-pied. S’il n’y a pas de déformation résiduelle de l’avant-pied où le premier rayon est réduit au niveau des métatarses deux à quatre, aucun autre traitement n’est justifié. Si la déformation résiduelle du premier rayon persiste, indiquant une surcharge péronière, effectuez alors un transfert péronier long à péronier court. Faites l’incision latéralement au niveau de l’échancrure cuboïde. Transférez ensuite le péronier long sur le péronier court par une incision du tendon longitudinal. Tirez ce dernier de plantaire à dorsal par la technique de Pulvertaft. Si une plantarflexion résiduelle continue du premier rayon persiste, faites une ostéotomie cunéiforme dorsiflexion du premier métatarsien ou une arthrodèse premier métatarsien-cunéiforme, en l’amenant au niveau des métatarsiens deux à cinq et du talon.19
Étude de cas : Quand une fracture de Jones est associée à une déformation du Cavus
Un homme caucasien de 32 ans était en train de réaménager son sous-sol. Il était sur une échelle et s’est mis sur la pointe des pieds pour travailler sur le plafond. Le patient a ressenti un « pop » accompagné d’une douleur soudaine sur la face latérale de son pied gauche et a ensuite été incapable de porter du poids sur son pied. Il s’est ensuite rendu aux urgences pour une évaluation.
Les antécédents médicaux du patient étaient significatifs pour une hypertension et une hyperlipidémie. Les médicaments actuels comprenaient l’atorvastatine (Lipitor, Pfizer) et le lisinopril (Prinivil, Merck). Il était autrement en bonne santé avec une taille de 6 pieds et un poids de 289 livres.
Dans la salle d’urgence, le patient a présenté un pied gauche gonflé qui était ecchymotique. Il y avait une sensibilité sévère à la palpation à la base du cinquième métatarsien. Les résultats radiographiques ont révélé une fracture de Jones à la base du cinquième métatarsien avec une déformation cavus associée du pied gauche. L’examen clinique a révélé un signe du talon « peek-a-boo ». Le test du bloc de Coleman a révélé un varus fixe du talon. Les radiographies ont montré une bissection de Meary au niveau de l’articulation premier métatarsien-cunéiforme.
L’approche opératoire initiale était une réduction ouverte et une fixation interne du cinquième métatarsien du pied gauche avec une vis intramédullaire, une ostéotomie calcanéenne de Dwyer et une arthrodèse premier métatarsien-cunéiforme médial. Trois mois après l’opération, le patient a développé une non-union au niveau du site d’arthrodèse du premier métatarsien et du cunéiforme médial. Ce non-union a nécessité une chirurgie de révision avec une plaque de reconstruction.
L’affaire a finalement été portée devant les tribunaux. L’avocat du plaignant a soutenu la position selon laquelle seule la fracture de Jones nécessitait une intervention chirurgicale, et non la reconstruction du cavus. L’avocat de la défense a soutenu la position de la reconstruction du pied cavus en conjonction avec la réduction ouverte et la fixation interne de la fracture de Jones. Le jury s’est rangé du côté de la défense.
En conclusion
La déformation subtile du pied cavus n’est pas une entité clinique communément reconnue, certainement pas en comparaison avec la déformation du pes planovalgus. Bien que l’incidence de la déformation subtile du pied cavus n’ait pas été décrite dans la littérature, elle n’est pas aussi rare que nous le pensions.19 Ce pied cavus persistant non neurologique peut entraîner une foule de conditions cliniques de surcharge latérale. L’instabilité latérale chronique de la cheville, la tendinopathie péronière et la surcharge latérale de la colonne avec fractures de stress récurrentes sont courantes.4-7,18 La reconnaissance de cette condition est primordiale pour la gestion conservatrice et chirurgicale de ces conditions. Vérifier le signe du talon peek-a-boo peut être un test clinique simple et sensible pour diagnostiquer cette déformation.
Le Dr Visser est le directeur du programme de résidence du Mineral Area Regional Medical Center à Farmington, Mo…, et le directeur du programme de résidence de SSM DePaul à Saint-Louis.
Le Dr Ansari est un résident de troisième année au Mineral Area Regional Medical Center à Farmington, Mo.
Le Dr Thompson est un résident de troisième année au SSM DePaul Health Center à Saint-Louis.