American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Depuis le succès de l’indice de gravité de la pneumonie (PSI) (1), un des passe-temps favoris des chercheurs sur la pneumonie acquise en communauté (PAC) a été de trier leurs bases de données et d’essayer de prouver qu’un score est meilleur qu’un autre pour prédire un résultat important, généralement la mortalité. Au cours des 20 dernières années, depuis la publication de l’ISP, plus d’une douzaine de scores ont été promulgués, certains spécifiques à la pneumonie et d’autres plus génériques pour tous les patients atteints de septicémie. Bien qu’il ait été démontré que l’ajout d’un score de gravité à l’évaluation clinique était associé à de meilleurs résultats pour les patients, il est difficile de trouver un consensus clair à partir des dizaines d’analyses comparatives des différents scores ou même des méta-analyses (2, 3).

Dans ce numéro du Journal, Ranzani et ses collègues (pp. Dans ce numéro du Journal, Ranzani et ses collègues (pp. 1287-1297) comparent la performance des critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), de l’évaluation rapide de la défaillance organique du sepsis (qSOFA), de la confusion, de la fréquence respiratoire et de la pression artérielle (CRB), de l’évaluation modifiée de la défaillance organique du sepsis (mSOFA), de la confusion, de l’urée, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, de l’âge > 65 ans (CURB-65) et de l’ISP dans une grande cohorte rétrospective de 6874 patients atteints de PAC en Espagne (4). Comme on pouvait s’y attendre, le meilleur prédicteur de la mortalité était l’indice comportant le plus de variables, l’ISP. Même l’ISP n’était pas aussi performant chez les patients plus âgés présentant des comorbidités, probablement en raison des limites liées à l’utilisation de variables dichotomiques plutôt que continues (par exemple, il existe une grande différence entre une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 10 % et une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 40 %, mais les deux sont traitées de la même manière comme 10 points dans l’ISP). L’amélioration de la capacité prédictive qui peut être obtenue en utilisant des variables continues a été bien documentée avec le CURB-65 (5).

Un problème plus fondamental avec tous ces scores est que prédire qui va mourir d’une pneumonie n’est pas la même chose que d’identifier les patients qui ont besoin de plus que les soins standard. La plupart des patients qui meurent d’une pneumonie sont âgés, avec de multiples comorbidités et des limitations importantes des soins mis en place à l’admission ou pendant celle-ci. Les patients qui se présentent et qui ont besoin d’une assistance respiratoire ou inotrope sont facilement identifiés et triés vers des soins de réanimation rapides. L’identification des patients qui vont se détériorer ultérieurement est beaucoup plus problématique, et c’est pourquoi il est nécessaire de disposer d’outils précis pour aider le jugement clinique. L’identification d’un patient qui risque de se détériorer peut ne pas indiquer immédiatement un besoin de thérapies différentes, mais indique certainement la nécessité d’une surveillance plus intensive pour s’assurer que la détérioration sera reconnue afin que le soutien approprié puisse être initié aussi rapidement que possible.

L’utilisation continue de la mortalité toutes causes confondues comme point final pour déterminer la performance est la raison pour laquelle la plupart des études « ce score est meilleur que ce score » ne sont pas particulièrement utiles. SMART-COP (6) est une exception notable, bien qu’elle n’ait pas exclu les patients ayant un besoin évident de soins intensifs à l’admission, et qu’elle ait limité ses interventions au soutien inotrope et à la ventilation mécanique. Le National Early Warning Score a adopté une approche similaire, mais n’a pas été particulièrement efficace (7). Les critères mineurs de l’American Thoracic Society (8) ont également été développés pour prédire les patients à haut risque d’issue défavorable de la septicémie, et ont une sensibilité raisonnable mais une faible valeur prédictive positive (9).

Bien que Ranzani et ses collègues (4) n’aient pas non plus analysé leurs données spécifiquement en examinant le sous-ensemble de patients sans limitations de soins significatives qui se sont détériorés après la présentation initiale (c’est-à-dire en éliminant les cas de soins intensifs « évidents »), il y a quelques résultats clés dans leurs données. Le fait que le SIRS ait donné de moins bons résultats que le qSOFA et le CURB-65 démontre qu’une altération de l’état mental est un signe clinique très important à identifier chez les patients atteints de PAC. Le délire peut être subtil et est souvent méconnu chez les patients dans les services d’urgence (10, 11), mais il est bien établi qu’il a des caractéristiques pronostiques défavorables significatives dans une variété de maladies aiguës, probablement parce qu’il reflète à la fois la vulnérabilité de l’hôte et le degré de l’insulte métabolique. Une attention beaucoup plus grande doit être accordée au dépistage du délire chez les patients atteints de PAC. Le fait que le qSOFA n’ait pas donné d’aussi bons résultats que le CRB suggère que le seuil plus élevé de 30 respirations par minute (plutôt que 22) pourrait être plus approprié comme signal d’alarme chez les patients atteints de PAC. Ranzani et ses collègues (4) ont également utilisé un point final composite de mortalité et/ou de 3 jours ou plus en soins intensifs, mais n’ont malheureusement pas présenté une analyse séparée de la seule admission en soins intensifs, qui aurait pu être plus éclairante.

Que doivent donc faire les cliniciens ? La première chose est de s’assurer que tous les patients reçoivent la norme minimale de soins associée aux meilleurs résultats, y compris (1) une antibiothérapie conforme aux directives sur les antibiotiques, (2) des antibiotiques délivrés idéalement dans les 3 heures ou dans l’heure en cas de choc, (3) une réanimation liquidienne adéquate, (4) une évaluation de l’oxygénation, (5) une attention rapide aux anomalies métaboliques telles que l’hyperglycémie et les anomalies électrolytiques, et (6) une attention aux autres comorbidités telles que l’insuffisance cardiaque, la limitation du débit d’air et l’arythmie. Un outil de notation clinique doit être utilisé en complément (mais pas en remplacement) du jugement clinique, principalement pour signaler les patients qui risquent de se détériorer. L’ISP reste le meilleur prédicteur de la mortalité ; cependant, il n’est pas certain qu’il s’agisse du meilleur prédicteur de la nécessité d’un soutien infirmier ou médical plus intensif. Il faut au moins évaluer rapidement l’état mental, la fréquence respiratoire, la pression artérielle et l’oxygénation en utilisant les valeurs d’alarme standard du CURB-65 et de l’ISP. Cela serait conforme à la recommandation de Sepsis-3 d’utiliser un outil de dépistage initial pour signaler les patients à haut risque (4). Une fois la prise en charge aiguë initiée, le clinicien devrait envisager l’utilisation d’une prophylaxie de la thrombose veineuse, une ambulation précoce (12, 13), et probablement une protection cardiovasculaire étant donné le taux élevé d’événements d’ischémie myocardique aiguë chez les patients atteints de PAC (14-16), bien que la nécessité de cette dernière reste à établir.

Enfin, j’espère que les chercheurs sur la PAC cesseront d’essayer d’inventer de nouveaux scores pour prédire la mortalité ou de comparer avec ceux que nous avons déjà. Ce ne sont pas des données utiles. Nous avons besoin d’outils qui nous disent ce qui n’est pas évident lors d’une simple évaluation clinique. Nous avons besoin d’outils qui nous disent d’utiliser une intervention que nous n’utiliserions pas systématiquement, ou de ne pas en utiliser une que nous utiliserions. Nous effectuons les mêmes analyses de régression logistique et de courbe caractéristique d’exploitation du récepteur depuis deux décennies ; il est temps de passer à autre chose.

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