Ascite

L’ascite (l’hydropéritoine est un synonyme rare) est définie comme une quantité anormale de liquide intrapéritonéal.

Terminologie

L’ascite (le pluriel est le même mot) tend à être réservée à des quantités relativement importantes de liquide péritonéal. La quantité n’a pas été définie formellement, cependant on note que physiologiquement il y a 50-75 ml de liquide dans la cavité abdominale. Ainsi, lorsque seule une petite quantité de liquide est présente, ce qui peut être physiologique, les radiologues ont tendance à utiliser le terme « liquide péritonéal libre » ou simplement liquide libre. Parfois, le terme d’ascite à l’état de traces peut être employé. Il a été souligné que le terme de liquide libre semblerait ne pas inclure de petites quantités de liquide localisé, car « libre » et « localisé » sont antonymiques 11,12.

Présentation clinique

Les patients avec un grand volume d’ascite peuvent présenter une distension abdominale (qui peut être douloureuse), des nausées, des vomissements, une dyspnée et un œdème périphérique 7,9.

Pathologie

Le liquide ascitique est traditionnellement caractérisé soit :

• transsudat : mince, faible taux de protéines et faible gravité spécifique
• exsudat : nombre élevé de protéines et gravité spécifique élevée

Plus récemment, le concept du gradient d’albumine sérum-ascite s’est révélé plus précis dans la classification des causes de l’ascite 5. Cependant, pour des raisons de simplicité, nous maintenons l’ancienne classification.

Etiologie

Causes de l’ascite transsudative :

• cirrhose
• hépatite alcoolique
• insuffisance cardiaque (CCF)
• hypoprotéinémie
• thrombose veineuse portale
• dialyse péritonéale (CAPD)
• malignité (~10% des ascites réfractaires) 7,9
  • le plus souvent : sein, ovaire, endomètre, gastro-intestinal et pancréatique 7

Causes des ascites exsudatives :

• carcinomatose péritonéale
• pancréatite
• abcès
• syndrome néphrotique
• péritonite, par ex.g. tuberculose
• intestin ischémique
• obstruction intestinale

Caractéristiques radiographiques

Radiographie simple

La détection de liquide intrapéritonéal sur une radiographie simple nécessite la présence d’au moins 500 ml.

Les constatations de l’ascite sur une radiographie ordinaire comprennent :

• densité difficilement accrue de l’abdomen
• mauvaise définition des ombres des tissus mous, tels que les muscles psoas, le foie et la rate
• déplacement médian des intestins et des viscères solides (loin de la bande de graisse properitoneal)
• bouleversement des flancs
• séparation accrue des boucles de l’intestin grêle
• signe de l’oreille de chien : représente du liquide dans le renfoncement péritonéal pelvien 10

Échographie

Peut détecter des volumes plus petits surtout s ils sont adjacents au diaphragme ou à la marge antérieure du foie 3. Évaluation du type de fluide :

• l’ascite simple est anéchogène
• exsudative, l’ascite hémorragique ou néoplasique contient des débris flottants
• les septications suggèrent une cause inflammatoire ou néoplasique et peuvent être appelées ascite localisée

CT

La TDM est plus sensible aux petites quantités de liquide dans le péritoine qui s’accumule préférentiellement dans les régions dépendantes, comme la poche de Morison et le bassin. La densité tomodensitométrique du liquide intrapéritonéal peut donner un indice de l’étiologie sous-jacente :

• La densité de l’ascite transsudative doit être approximativement égale à celle de l’eau (-10 à +10 UH)
• L’ascite exsudative (densité >15 UH)
• La densité de l’hémopéritoine est encore plus élevée (~45 UH)

Bien sûr, d’autres caractéristiques tomodensitométriques intra- ou extra-abdominales peuvent apporter des preuves supplémentaires à l’origine de l’ascite (par ex.par exemple, des caractéristiques d’insuffisance cardiaque, des caractéristiques de cirrhose, un cathéter péritonéal in situ, etc).

Traitement et pronostic

La prise en charge médicale comprend un régime alimentaire modifié (limitant le sodium) et l’utilisation de médicaments tels que les diurétiques 7,9. Les techniques interventionnelles de prise en charge comprennent la paracentèse en série (ponction ascitique), le TIPS ou la dérivation péritonéo-veineuse 8,9.

La ponction ascitique est la plus courante et est considérée comme le traitement le plus efficace de l’ascite symptomatique 9. Il peut être effectué avec une variété de techniques en fonction de l’institution et de la disponibilité des ressources d’imagerie 8:

• aveugle : c’est-à-dire. non guidée par imagerie
• partiellement guidée par imagerie : un site approprié est marqué sur la paroi abdominale à l’aide d’ultrasons mais la ponction est aveugle
• guidée par imagerie : généralement à l’aide d’ultrasons

Diagnostic différentiel

Envisager d’autres causes de liquide intrapéritonéal :

• physiologique : une petite quantité de liquide pelvien peut être normale chez les jeunes femmes
• cholépéritonéale : bilome/fuite bilieuse, par ex.par exemple à la suite d’une cholécystectomie
• chylopéritoine (ascite chyleuse)
• hémopéritoine
• uropéritoine : urinome/fuite urinaire, par exemple à la suite d’un traumatisme de la vessie
• ascite pancréatique

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