Assurance « services dentaires » – Préventifs, de base, majeurs –

Les régimes dentaires regroupent habituellement les procédures qu’ils couvrent en trois catégories : a) préventives, b) de base et c) majeures.

La catégorie à laquelle une procédure a été assignée indique généralement le montant de la couverture (niveau de prestations) que la police fournit pour ce service.

Note : Ce qui est répertorié comme préventif, de base ou majeur variera selon la politique.

Bien que l’information que nous présentons sur cette page soit typique de la plupart des régimes, le vôtre peut catégoriser les procédures ou fournir des prestations différemment.

Pour le savoir, vous pourriez lire le manuel de votre régime ou appeler le numéro sans frais de votre assureur. Le meilleur moyen est probablement de demander simplement l’aide du personnel de la réception de votre dentiste.

A) Services dentaires préventifs.

Vous constaterez probablement que la couverture de votre police et les prestations prévues pour les services dentaires préventifs (et diagnostiques) sont comparativement généreuses.

Niveau des prestations.

• Il est courant que les assurances à indemnités et les régimes de fournisseurs privilégiés (PPO) offrent une couverture d’environ 70 à 80 % de la facture de votre dentiste (en utilisant un calcul soit par « UCR » soit par « tableau des indemnités » – voir ci-dessous). Et dans de nombreux cas, elle peut même atteindre 100 %.

  Vous devrez vérifier votre police pour voir si sa franchise doit être satisfaite avant de recevoir des prestations. Avec de nombreux plans, ce n’est pas une exigence.

• Avec un plan HMO, vous pouvez vous attendre à avoir peu ou pas de copayement lorsque des procédures préventives sont effectuées.

Liste des services dentaires préventifs / diagnostiques.

• Examens
• Nettoyages (prophylaxie)
• Radiographies de l’aisselle
• Radiographies périapicales
• Radiographies panorex de la bouche entière
• Traitements au fluorure (des limites d’âge peuvent s’appliquer)
• Maintiens d’espace (peut être un service de base, des limites d’âge peuvent s’appliquer)
• scellants dentaires (peut être un service de base, des limites d’âge peuvent s’appliquer)

En principe, votre régime fournira ces services au moins à ces fréquences.

• Examens – deux fois par an.
• Radiographies des ailes de la dent – une fois par an.
• Nettoyages des dents – deux fois par an.
• Séries de radiographies de la bouche complète – une fois tous les trois ans.

Soins dentaires préventifs supplémentaires pour les enfants et les adolescents.

• Traitements topiques au fluor – deux fois par an.

B) Services dentaires de base.

En général, les services de base sont typiquement les types de traitements et de procédures qui sont de nature relativement simple et n’impliquent pas de dépenses de laboratoire importantes pour le dentiste.

Niveau des prestations.

• Il est courant que les régimes d’assurance d’indemnisation et PPO couvrent les services de base à un taux d’environ 70 à 80%. Dans la plupart des cas, les prestations ne sont pas versées tant que le membre n’a pas atteint sa franchise.
• Avec les régimes HMO, un copaiement modeste peut être exigé lorsque ces services sont effectués.

Liste des services dentaires de base.

• soins d’urgence pour le soulagement de la douleur
• obturations à l’amalgame
• obturations en composite (obturations blanches)
• obturations sédatives
• extractions de dents courantes – (Détails sur la couverture d’assurance pour l’arrachage des dents.)
• traitement de canal – (peut être un service majeur) (Détails sur la couverture d’assurance pour les canaux radiculaires.)
• détartrage parodontal et surfaçage radiculaire
• chirurgie parodontale (peut être un service majeur)
• couronnes dentaires par cimentation
• couronnes en acier inoxydable (préfabriquées)
• couronnes non…radiographies de routine

C) Services dentaires majeurs.

La catégorie des services dentaires majeurs comprend généralement des procédures et des traitements qui sont relativement plus complexes par nature et qui impliquent souvent des frais de laboratoire dentaire. Ces services ont tendance à être plus coûteux que ceux que l’on trouve dans la catégorie de base.

Niveau des prestations.

• Avec les polices d’assurance à indemnités et PPO, les prestations fournies pour les services dentaires majeurs sont fréquemment de l’ordre de 50 % du coût de la procédure, une fois la franchise atteinte.
• Avec les régimes HMO, un copaiement est généralement requis.

Liste des services dentaires majeurs.

• couronnes dentaires (peut être un service de base) – (Détails sur la couverture d’assurance pour les couronnes dentaires.)
• Inlays et onlays
• Ponts
• Implants dentaires
• Enlèvement des dents de sagesse incluses (peut être un service de base)
• Procédures complexes de chirurgie buccale
• anesthésie / sédation

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• prothèses partielles amovibles
• prothèses complètes
• relignages et rebasages de prothèses
• réparation de prothèses
• traitement orthodontique

Clarifications : Classifications des procédures majeures par rapport aux procédures de base.

Il existe un certain nombre de procédures dentaires que les compagnies d’assurance classent fréquemment différemment. Bien que vous devrez toujours vous référer à la liste de définitions énoncée dans votre plan spécifique, voici quelques règles générales sur la façon dont ils sont généralement catégorisés.

► L’extraction des dents de sagesse est-elle considérée comme un service dentaire de base ou majeur ?

Les extractions de dents « simples » (de routine) sont généralement classées comme un service de base tandis que les extractions « chirurgicales » (comme l’extraction des dents incluses) un service majeur. Selon ses circonstances, se faire enlever une dent de sagesse peut relever de l’une ou l’autre classification (cette page l’explique).

Dans le cas où une police ne couvre pas les extractions chirurgicales, l’assurance maladie de la personne pourrait le faire.

► Le traitement parodontal est-il considéré comme un service dentaire de base ou majeur ?

Les traitements des gencives peuvent être chirurgicaux (chirurgie parodontale) ou non chirurgicaux (détartrage et surfaçage radiculaire). Les procédures non chirurgicales sont généralement répertoriées comme un service de base. Celles qui sont chirurgicales peuvent relever de l’une ou l’autre classification, simplement en fonction de la politique.

► Le traitement de canal est-il considéré comme un service dentaire de base ou majeur ?

Il n’y a pas de règle empirique évidente qui semble s’appliquer à la catégorisation du traitement de canal de routine. Il peut être répertorié comme une procédure de base (le plus souvent) ou majeure (moins fréquemment), vous devrez simplement vous référer à votre police pour obtenir des éclaircissements.

Situations dans lesquelles une procédure de base ou majeure pourrait être choisie.

Il peut y avoir des moments où plus d’une procédure pourrait être considérée comme une méthode de traitement appropriée pour la condition d’une personne. Et dans ces types de situations, il est courant qu’un régime d’assurance ne fournisse une couverture que pour le service le moins coûteux (comme un service de base par rapport à un service majeur).

Si c’est le cas, il peut être possible pour la personne d’opter pour le traitement le plus coûteux tout en recevant certains avantages de la politique. Dans ce scénario, la compagnie d’assurance verserait des prestations comme si le travail dentaire couvert (moins coûteux) avait été effectué. Le patient paie alors le solde restant.

Comment calculer ce que sera votre couverture/prestations réelles.

A) Polices dont les prestations sont calculées à l’aide des frais UCR.

Note : Ces calculs ne sont pas aussi simples que vous pourriez le penser. Si c’est le type de police que vous avez, vous obtiendrez probablement plus d’informations en lisant ces exemples de calculs.

Les prestations qui sont basées sur les frais de procédure « UCR » (« Usual, customary, reasonable ») sont calculées sur une base de pourcentage.

• Les services dentaires préventifs et diagnostiques (nettoyage, radiographies) sont souvent couverts à un pourcentage très élevé (80 à 100%) des frais UCR.
• Les services de base (procédures dentaires de routine) sont généralement couverts à un pourcentage légèrement inférieur (généralement 50 à 80%).
• Les services dentaires majeurs, tels que les prothèses dentaires et le traitement par couronnes et ponts, s’ils sont couverts, seront généralement prévus à un taux encore plus bas (peut-être 50% ou moins).

Le montant des prestations payées sera limité par la franchise et les prestations maximales indiquées dans votre police. Vous êtes responsable de payer à votre dentiste la différence entre ce que votre assurance a payé et le coût réel de votre traitement.

B) Polices qui basent les prestations sur un tableau d’allocations.

Certaines polices d’assurance calculent leurs prestations en utilisant un barème d’honoraires fixe appelé « tableau d’allocations ».

Ce tableau est simplement une liste de toutes les procédures dentaires couvertes et le montant en dollars que la compagnie d’assurance fournira comme prestation lorsqu’elles seront effectuées. Gardez à l’esprit que le montant payé sera limité par la franchise de la police et les prestations maximales du régime.

Si vous envisagez un régime qui utilise un tableau des indemnités, vous devriez vous renseigner pour savoir si les paiements qu’il spécifie seront acceptés par le dentiste traitant comme paiement intégral, ou si vous devrez combler la différence en effectuant un copaiement (l’arrangement le plus probable). Il peut y avoir une différence de débours très importante entre les deux.

Demandez au personnel du cabinet de votre dentiste de vous aider à déterminer vos prestations.

Pour le patient dentaire, essayer de calculer les prestations de la police peut être à la fois très déroutant et très difficile à réaliser correctement. N’hésitez donc pas à demander de l’aide ou des précisions au personnel de votre dentiste.

• C’est normal et routinier pour eux de faire ce genre de calculs. Quel patient ne voudrait pas savoir quels seront ses coûts avant de subir une procédure ?
• Dans de nombreux cas, ils peuvent être si familiers avec le plan que vous avez (parce que d’autres patients le font aussi) qu’ils peuvent trouver le bon chiffre du haut de leur tête.

Préautorisation

Bien sûr, l’autorité ultime sur cette question est votre compagnie d’assurance. Vous avez bien un contrat avec elle et certaines obligations de traitement y sont décrites. Mais pour certaines procédures (en particulier les services majeurs), les conditions dans lesquelles elles sont couvertes peuvent être ouvertes à l’interprétation de la compagnie d’assurance.

Donc, et en particulier dans les situations où des sommes plus importantes sont impliquées, le cabinet de votre dentiste peut estimer qu’il doit soumettre une autorisation préalable au traitement.

Dans cette situation, votre dentiste déposera un formulaire de prédétermination qui détaille les spécificités de votre plan de traitement proposé (il peut également envoyer des radiographies, des photos ou des modèles d’étude). En réponse, la compagnie d’assurance enverra une réponse détaillée indiquant quelles devraient être vos prestations pour chaque procédure.

Ce service est généralement gratuit. (Remplir le formulaire est une extension de la bonne volonté de la part de votre dentiste. Faire le calcul est l’une des obligations de votre compagnie envers vous en tant que membre du régime). Le délai d’exécution du processus est généralement de 2 à 3 semaines.

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