Abstract
Nous rapportons le cas d’un homme de 50 ans présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu sévère suivi d’une hémorragie intracérébrale et d’un abcès cérébral dus à une infection systémique. Ses résultats radiographiques intracrâniens initiaux étaient normaux mais trois jours plus tard, l’IRM du cerveau a révélé une lésion kystique arrondie bien définie sur les images pondérées en T2 et T1 dans les ganglions de la base droite ; la lésion présentait une zone de restriction de diffusion sur DWI ; dernièrement, la lésion a été confirmée comme étant un stade précoce d’abcès cérébral. Une semaine plus tard, on a noté une aggravation de l’état neurologique du patient et une faiblesse du membre gauche ; le scanner cérébral réalisé en urgence a révélé une hémorragie intracérébrale massive dans le lobe occipital droit ; il a subi une intervention chirurgicale pour évacuer l’hématome intracrânien. L’hématome a été retiré avec succès, et les infections systémiques ont été traitées avec des antibiotiques.
1. Introduction
L’accident vasculaire cérébral ischémique est une condition médicale grave et potentiellement mortelle qui nécessite une évaluation urgente et complète. Les infections systémiques peuvent augmenter le risque d’AVC ischémique et aggraver le pronostic de l’AVC ischémique (AIS). Les infections aiguës de différents types constituent un facteur de risque d’AVC, en particulier dans la semaine qui suit l’événement. Nous rapportons ici les résultats de la tomodensitométrie (CT) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ainsi que les changements d’images en série dans un cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu suivi d’une hémorragie intracérébrale et d’un abcès cérébral causés par une infection systémique ; à notre connaissance, cela n’a pas été rapporté dans la littérature auparavant.
2. Rapport de cas
Un homme de 50 ans ayant des antécédents d’hypertension et de diabète a été référé à notre hôpital après l’apparition d’un engourdissement et d’une faiblesse du côté gauche pendant 5 heures. Le patient n’avait pas d’autres antécédents médicaux que l’hypertension et le diabète, et il n’y avait pas d’antécédents familiaux de maladies similaires. Une tomodensitométrie (CT) préopératoire de la tête et une angiographie cérébrale (CTA) à l’admission n’ont montré aucune anomalie ni malformation vasculaire (Figures 1(a) et 1(b)). Il a été transféré à l’unité de soins intensifs (USI) pour des examens complémentaires et un traitement. Il a bénéficié d’une prise en charge intensive telle qu’une oxygénothérapie et une hypolipidémie.
L’examen initial au moment de l’admission a montré une température de 39°C, une pression artérielle de 140/92 mmHg et une fréquence cardiaque régulière de 78/minute. Son score sur l’échelle de coma de Glasgow (GCS) était de 7, les pupilles étaient égales et réactives, et il y avait une puissance de grade 3 dans le membre gauche et de grade 5 dans le membre droit. Les examens de laboratoire complémentaires ont montré un taux de leucocytes de 16,5 × 109/L, un taux d’hémoglobine de 129 g/L, un taux de neutrophiles de 83,4 %, un gaz du sang de pH 7,463, PO2 88,4, PCO2 26,8, et du glucose dans les urines 4+ ; sa protéine c-réactive hypersensible était de 497,4 mg/L (normale < 3 mg/L). Une échocardiographie a été réalisée montrant une compliance réduite du ventricule gauche ; la pente E-F du feuillet antérieur de la valve mitrale était diminuée ; sinon, la taille, la structure et le mouvement du cœur étaient normaux.
Le patient a été diagnostiqué avec un abcès hépatique, une infection périsplénique et intracrânienne, et une septicémie ; un scanner de l’abdomen avec prise de contraste a montré une lésion hypodense arrondie avec une faible atténuation centrale dans le lobe droit du foie et une lésion hypodense splénique remplie d’air avec une paroi irrégulière (figure 2). Un drainage percutané guidé par ultrasons du liquide du kyste splénique a été effectué ; environ 65 ml de liquide jaune clair et trouble ont été retirés. Les cultures sanguines et le drainage du kyste splénique étaient positifs avec Klebsiella pneumoniae qui étaient la source primaire de la septicémie.
(a)
(b)
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(b)
Le troisième jour à l’hôpital, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête a montré une intensité de signal élevée sur l’image DW et une lésion kystique arrondie bien définie sur les images pondérées en T2 et T1 impliquant dans la corona radiata droite et les ganglions de la base (Figure 3), bien que la lésion ressemble à celle d’un accident vasculaire cérébral aigu, mais dernièrement, il a été confirmé qu’il s’agissait d’un stade précoce d’abcès cérébral. Le septième jour, on a noté une aggravation de l’état neurologique du patient et une faiblesse du membre gauche. Une nouvelle tomodensitométrie (TDM) a révélé un hématome du lobe occipital droit avec une perte de sang de 40 ml (Figure 4). Il a été immédiatement admis dans le service de chirurgie pour subir une chirurgie urgente d’évacuation de l’hématome intracrânien. Pendant les trois premiers jours postopératoires, le patient a déliré ; une IRM supplémentaire du cerveau trois jours après l’opération a montré de multiples lésions hémorragiques impliquant les deux hémisphères cérébraux et le cervelet et une lésion kystique dans la région des ganglions de la base (Figure 5).
(a)
(b)
(c)
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(b)
(c).
Au jour 34 de l’hôpital, le patient a développé des fièvres de haut grade accompagnées d’une aggravation de son état neurologique. Le CT de la tête avec contraste a montré une lésion bien définie, avec un motif de rehaussement mince et annulaire dans les ganglions de la base droite avec un œdème périlésionnel, qui a comprimé le ventricule latéral droit avec un déplacement de la ligne médiane vers la gauche et a été donné la possibilité d’un abcès cérébral (Figure 6). Le patient a été traité de manière conservatrice avec des soins de soutien ; il a reçu un traitement antiplaquettaire et anti-infectieux ; les médicaments antibiotiques qui lui ont été administrés étaient l’imipenem, le linézolide et la vancomycine. Il a été libéré à la maison après deux mois dans un état stable et une lente amélioration de son état mental, mais il avait encore une certaine faiblesse sur le côté gauche de son corps.
3. Discussion
L’accident vasculaire cérébral (AVC) a été défini comme l’une des pathologies les plus compliquées ; les patients victimes d’un AVC risquent de développer un large éventail de complications à leur AVC, en particulier, les infections associées à l’AVC augmentent les taux de mortalité et de morbidité . L’accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique aigu suivi d’un abcès cérébral au cours de la même période d’hospitalisation est une entité rare et l’association de ces trois conditions potentiellement mortelles peut entraîner un résultat catastrophique ; il semble possible que les infections aiguës d’étiologie bactérienne, généralement hépatiques et d’origine bactérienne particulièrement en une semaine, puissent augmenter le facteur de risque d’infarctus cérébral dans tous les groupes d’âge.
L’accident vasculaire cérébral embolique résulte généralement d’une occlusion vasculaire et des degrés correspondants d’ischémie et d’infarctus, en fonction de la taille du vaisseau, de son emplacement et du flux sanguin collatéral . L’occlusion artérielle cérébrale entraînant soit un infarctus, soit une attaque ischémique transitoire représente 40 à 50 % des complications du système nerveux central (SNC) de l’endocardite infectieuse . Les embolies septiques sont un défi car elles impliquent trois conditions cérébrovasculaires importantes : (a) les occlusions cérébrovasculaires, (b) les abcès intracérébraux et (c) les anévrismes mycotiques artériels. Le principal risque de complications neurologiques est l’absence d’une antibiothérapie appropriée. Il est important de noter que la plupart des complications neurologiques sont déjà évidentes au moment de l’hospitalisation ou se développent en quelques jours.
L’évolution clinique du présent cas a révélé des caractéristiques inhabituelles et une manifestation clinique complexe. Lors des examens initiaux, il a été diagnostiqué une septicémie, des abcès hépatiques et une infection périsplénique et intracrânienne indiquant la présence d’une infection systémique et d’un ensemencement bactérien dans l’organisme. Klebsiella pneumoniae a été isolée à la fois de l’hémoculture et du drainage du kyste splénique. Nous supposons donc que la propagation hématogène de K. pneumoniae a conduit à l’ensemencement bactérien de l’HIC et à la formation de l’abcès cérébral, dans un contexte d’altération des mécanismes de défense de l’hôte. La bactérie K. pneumoniae a pénétré dans la circulation sanguine et s’est propagée au cerveau, entraînant ainsi une thrombose artérielle et la destruction de la paroi vasculaire qui a provoqué une ischémie cérébrale droite et l’HIC ; pendant l’opération, nous avons vu de multiples artérioles rompues sous la paroi de l’hématome qui était responsable des vaisseaux qui saignaient dans le cerveau. Cet événement illustre que l’embolie septique peut être considérée comme une cause d’accident vasculaire cérébral ischémique et d’abcès cérébral chez les patients ayant un abcès hépatique.
Notre patient était diabétique et hypertendu et ne présentait pas d’autres facteurs de risque. Les tomodensitogrammes initiaux effectués au moment de l’admission étaient normaux. Trois jours plus tard, il a développé un accident vasculaire cérébral ischémique aigu et un abcès cérébral à différents endroits après une complication infectieuse. Les abcès cérébraux sont difficiles à diagnostiquer et ils imitent souvent les infarctus cérébraux. Dans les premiers stades de l’abcès cérébral, un scanner du cerveau peut être négatif ou présenter des résultats subtils non spécifiques. Cependant, les résultats de l’IRM avec un protocole de diffusion sont plus utiles pour différencier l’attaque cérébrale de l’abcès. Des études antérieures ont rapporté que la formation d’un abcès cérébral après un accident vasculaire cérébral est un événement rare et une condition grave qui nécessite une reconnaissance et un traitement immédiats. Cependant, la nécessité d’avoir un indice de suspicion élevé pour un accident vasculaire cérébral septique et la formation d’un abcès cérébral est nécessaire pour une prise en charge précoce, un diagnostic, l’initiation d’un traitement efficace et la prévention d’une morbidité et d’un décès importants .
4. Conclusion
L’hémorragie intracrânienne après un infarctus ischémique due à des emboles septiques est un mécanisme rare. K. pneumoniae est capable d’évoluer vers des infections bactériennes sévères conduisant à des infections sanguines et peut entraîner une propagation ultérieure au parenchyme cérébral, même en l’absence de cardiopathie cyanosante. Cependant, la reconnaissance des maladies infectieuses et de leurs facteurs de risque pour l’accident vasculaire cérébral embolique septique pourrait être importante pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et pourrait aider à comprendre les caractéristiques épidémiologiques de l’accident vasculaire cérébral septique.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.