Bloc du ganglion sphénopalatin et radiofréquence
Le bloc du ganglion sphénopalatin (GSP) est utile pour traiter les migraines aiguës, les céphalées en grappe aiguës et chroniques,80 les céphalées post-traumatiques,81 et les névralgies faciales, notamment les syndromes de Sluder, de Vail et de Gardner82. Certains ont suggéré que le bloc SPG utilisant de la lidocaïne visqueuse à 4 % n’est pas supérieur au placebo dans la prise en charge analgésique des patients souffrant de douleurs myofasciales de la tête.83 D’autres ont constaté que la RF du SPG soulageait les symptômes de la céphalée en grappe épisodique chez 60,7 % des 56 patients et chez 30 % des 10 patients souffrant de céphalée en grappe chronique. Une approche infrazygomatique a été utilisée, et les complications ont été transitoires dans tous les cas.84 Le ganglion se trouve dans la fosse ptérygopalatine. Cette fosse est bordée en avant par le sinus maxillaire, en arrière par la plaque ptérygoïde médiane, en dedans par l’os palatin et en haut par le sinus sphénoïde. La fissure ptérygomaxillaire permet le passage d’une aiguille dans la fosse, tandis que le foramen ptérygopalatin est situé en position médiale par rapport au ganglion et juste en arrière du cornet moyen. La fosse mesure environ 1 cm de large et 2 cm de haut et ressemble à un vase en forme de V sur une image fluoroscopique latérale. Le SPG est recouvert d’une couche de tissu conjonctif et de muqueuse de 1 à 1,5 mm d’épaisseur. Il mesure environ 5 mm et a une forme triangulaire. Un large plexus veineux recouvre la fosse. Le foramen rotundum et le canal ptérygoïde sont situés respectivement sur l’aspect supéro-externe et inféro-interne de la fosse. L’artère maxillaire réside dans la fosse. Le ganglion est « suspendu » au nerf maxillaire par les nerfs ptérygopalatins et est médial au nerf maxillaire. En arrière, le ganglion est relié au nerf vidien, qui est formé par les nerfs pétrosal profond (sympathique provenant de la moelle épinière thoracique supérieure) et grand pétrosal (parasympathique provenant du noyau salivaire supérieur). Le ganglion possède des branches efférentes et forme les nerfs nasaux et pharyngés latéraux postérieurs supérieurs. Caudalement, les nerfs palatins supérieur et inférieur sortent du ganglion. Les fibres sensorielles proviennent du nerf maxillaire, traversent le SPG et innervent les dents supérieures, les membranes nasales, le palais mou et certaines parties du pharynx. On pense qu’un petit nombre de nerfs moteurs voyagent avec les troncs sensoriels.
Il existe plusieurs techniques pour bloquer le SPG, dont l’une consiste à bloquer le ganglion en utilisant l’approche par application topique. Avec le patient en position couchée et la tête en extension maximale, comme dans la position du renifleur, le praticien applique 3 ml de lidocaïne visqueuse à 4 % absorbée sur des compresses de coton. Les compresses sont avancées lentement et délibérément, pour minimiser les risques d’épistaxis, dans une direction directement perpendiculaire au sol. Le chemin emprunté par les compresses suit le bord supérieur de la turbine moyenne de chaque narine jusqu’à ce que l’extrémité touche la muqueuse recouvrant le SPG. Les compresses sont laissées en place pendant 30 minutes pendant que les signes vitaux du patient sont surveillés, puis elles sont retirées et jetées. Les effets secondaires sont généralement liés à l’épistaxis iatrogène, car la toxicité des anesthésiques locaux est extrêmement rare avec cette approche.
Une autre technique est l’approche infrazygomatique du blocage du SPG, qui peut être techniquement difficile. Elle peut être réalisée sans fluoroscopie, mais le guidage par fluoroscopie est fortement recommandé, car il améliore de manière anecdotique la réussite du bloc et la vitesse à laquelle il est réalisé, et diminue les complications potentielles. Des moniteurs non invasifs doivent être utilisés pour enregistrer les signes vitaux. Placez le patient en position couchée. Préparez et drapez stérilement le côté approprié du visage. Obtenez une image fluoroscopique latérale. Palpez l’encoche mandibulaire et anesthésiez la peau. Si l’encoche n’est pas palpable, identifiez-la sur une vue fluoroscopique latérale. Identifiez la fosse ptérygopalatine (qui apparaît comme un « V ») sur l’image latérale et superposez les fosses droite et gauche. Ceci est réalisé en manipulant le bras C ou la tête. Le bloc peut être réalisé à l’aide d’une aiguille à biseau court de 3,5 pouces, de calibre 22, dont l’extrémité distale est pliée à un angle de 30 degrés, ou à l’aide d’une aiguille courbe, émoussée, de 10 cm, de calibre 20 ou 22. La technique décrite reflète l’utilisation d’une aiguille émoussée. Anesthésiez la peau et insérez un angiocathéter de 1,25 pouce, de calibre 16, à travers la peau et avancez jusqu’à ce qu’il soit juste médial à la branche de la mandibule. Ceci peut être vérifié sur une image A-P. Passez l’aiguille de bloc à travers l’angiocathéter et avancez-la en direction médiale, antérieure et légèrement céphalique. Obtenez une image latérale pour vérifier la direction de l’aiguille. Votre cible est la partie médiane de la fosse ptérygopalatine (Fig. 52.20). Obtenez une vue A-P et avancez l’aiguille vers le turbin moyen, en vous arrêtant lorsque la pointe est adjacente à l’os palatin (Fig. 52.21). Si vous rencontrez une résistance à un moment quelconque, retirez et réorientez l’aiguille. Etant donné la petite taille de la fosse, des images A-P et latérales fréquentes peuvent être nécessaires pour rediriger l’aiguille. Une fois dans la fosse, injecter 0,5 à 1 ml de produit de contraste non ionique et hydrosoluble et observer si l’aiguille ne s’est pas répandue dans le vaisseau ou si elle a été placée dans le nez. Une fois le placement correct confirmé, injecter 1 à 2 cc d’anesthésique local, avec ou sans stéroïdes.
Après un bloc diagnostique réussi, deux choix thérapeutiques sont disponibles : la lésion par radiofréquence conventionnelle (RFTC) et la radiofréquence pulsée (PRF). Une aiguille de RF isolée avec une pointe active de 3 à 5 mm est placée en utilisant l’approche infrazygomatique. Une fois en place, une stimulation sensorielle est effectuée à 50 Hz jusqu’à 1 volt. Si la pointe de l’aiguille est adjacente au SPG, le patient doit percevoir une paresthésie à la racine du nez à moins de 0,3 volt. Si la paresthésie est ressentie dans le palais dur, l’aiguille doit être redirigée vers le haut et le bas. Une paresthésie dans les dents supérieures indique une stimulation du nerf maxillaire, et l’aiguille doit être plus caudale et médiale. La stimulation motrice n’est pas nécessaire. Après une stimulation sensorielle appropriée, la RFTC peut être réalisée à 67° C pendant 90 secondes en deux cycles. Avant la lésion, 2 à 3 ml d’anesthésique local doivent être injectés. Pour éviter de lésionner par inadvertance d’autres nerfs autour du SPG, il est préférable d’utiliser une pointe active de 3 mm. Pour la RF pulsée, la taille de la pointe active n’est pas importante car le champ électromagnétique est projeté à partir de la pointe de l’aiguille et non de la tige. Avec la RF pulsée, deux à quatre cycles de 120 secondes sont effectués à 45 volts. L’anesthésie locale n’est pas nécessaire pour la RF pulsée. Le choix de réaliser une lésion par RF conventionnelle ou pulsée après un bloc réussi est laissé à la discrétion du praticien de la douleur. Une bradycardie (réflexe de « Konen ») a été observée lors de la lésion par radiofréquence conventionnelle et pulsée et peut être prévenue par un prétraitement à l’atropine ou au glycopyrolate.85