Jerry D. Vloka, Admir Hadzic, et Philippe Gautier
INTRODUCTION
Le bloc du nerf fémoral est l’une des techniques de bloc nerveux les plus cliniquement applicables qu’il est relativement simple à réaliser, comporte un faible risque de complications, et entraîne un taux de réussite élevé.
INDICATIONS
Technique à injection unique
Un bloc du nerf fémoral est bien adapté à la chirurgie de la face antérieure de la cuisse et à la chirurgie superficielle de la face médiale de la jambe sous le genou. Quelques exemples incluent la réparation du tendon du quadriceps ou la biopsie du muscle quadriceps, le stripping de la veine saphène interne et la gestion de la douleur postopératoire après une chirurgie du fémur et du genou.
Un cathéter périneural peut être placé pour fournir une analgésie prolongée aux patients présentant des fractures sur le col ou la diaphyse fémorale. Le bloc du nerf fémoral fournit une analgésie efficace après une arthroplastie totale du genou. Un bloc du nerf fémoral peut également être utilisé pour compléter un bloc sciatique ou poplité pour fournir une anesthésie complète de la jambe inférieure et de la cheville.
Technique continue
L’indication principale du bloc continu du nerf fémoral est la gestion de la douleur après une chirurgie majeure du fémur ou du genou. En outre, comparé à une technique à dose unique ou à un placebo, le bloc nerveux fémoral continu réduit de manière significative la consommation de morphine postopératoire chez les patients ayant subi une prothèse totale de hanche.
Le bloc nerveux fémoral continu fournit une excellente analgésie chez les patients présentant des fractures de la diaphyse fémorale ou du col du fémur. Sa relative simplicité le rend particulièrement adapté à une utilisation pour fournir une analgésie en salle d’urgence et faciliter les examens physiques et radiologiques ainsi que les manipulations du fémur ou de la hanche fracturés. Après une chirurgie majeure du genou, le bloc continu du nerf fémoral procure un meilleur soulagement de la douleur que l’administration parentérale d’opioïdes (PCA IV, intramusculaire) ou l’analgésie intra-articulaire. Pour la chirurgie du genou, le bloc fémoral continu est aussi efficace que le bloc continu du plexus lombaire ou l’analgésie épidurale continue, mais entraîne moins de complications.
CONTRAINDICATIONS
Les contre-indications relatives au bloc du nerf fémoral comprennent une chirurgie ilio-inguinale antérieure (greffe vasculaire fémorale, transplantation rénale), des ganglions ou une tumeur inguinale de grande taille, une infection locale, une infection péritonéale et une neuropathie fémorale préexistante.
ANATOMIE
Le nerf fémoral est la plus grande branche du plexus lombaire. Il est formé par les divisions dorsales des ramifications antérieures des nerfs rachidiens L2, L3 et L4. Il émerge du bord latéral du muscle psoas, approximativement à la jonction des tiers moyen et inférieur de ce muscle. Tout au long de son trajet vers la cuisse, il reste profond par rapport au fascia iliaca. Il pénètre dans la cuisse en arrière du ligament inguinal, où il est positionné immédiatement latéralement et légèrement en arrière de l’artère fémorale (Figure 1). À ce niveau, il est situé profondément dans le fascia lata et le fascia iliaca (Figure 2). Lorsque le nerf passe dans la cuisse, il se divise en branches antérieures et postérieures (Figure 3). Situées au-dessus du fascia iliaca, les branches antérieures innervent les muscles sartorius et pectineus (Figure 4) et la peau des faces antérieure et médiale de la cuisse.
Conseils de NYSORA
Chez les patients obèses, l’identification du pli inguinal peut être facilitée en demandant à un assistant de rétracter latéralement le bas-ventre (voir figure 7).
EQUIPEMENT
Un plateau d’anesthésie régionale standard est préparé avec l’équipement suivant :
- Serviettes et compresses de gaze stériles
- Seringue de 20 ml avec anesthésique local
- Gants stériles, stylo marqueur
- Une aiguille de calibre 25, 1.5-inch pour l’infiltration cutanée
- Une aiguille de stimulation isolée de 5 cm de long, à biseau court
- Un stimulateur de nerf périphérique et une électrode de surface
- Moniteur de pression d’injection
En savoir plus sur l’équipement pour les blocs de nerf périphérique
Technique de bloc
Position du patient. Le patient est allongé en position couchée sur le dos. L’extrémité ipsilatérale est abductée de 10 à 20 degrés et légèrement tournée vers l’extérieur, le côté latéral du pied reposant sur la table.
Le site d’insertion de l’aiguille (figure 5) est situé au niveau du pli fémoral mais en dessous du pli inguinal et immédiatement latéral (1 cm) au pouls de l’artère fémorale. Situées sous le fascia iliaca, les branches postérieures innervent le muscle quadriceps et l’articulation du genou et donnent naissance au nerf saphène. Le nerf saphène alimente la peau de la face médiale de la jambe sous le genou (figure 6).
Les repères
Les repères suivants sont utilisés pour déterminer le site d’insertion de l’aiguille : ligament inguinal, pli inguinal, artère fémorale (voir figure 6).
Conseils de NYSORA
- Il est utile de penser au mnémonique VAN (veine, artère, nerf) allant de médial à latéral lorsqu’on se rappelle la relation du nerf fémoral aux vaisseaux au niveau du pli inguinal.
- Le nerf fémoral est abordé au niveau du pli fémoral, plutôt qu’au niveau du ligament inguinal.
Technique à injection unique
Chez les patients obèses, le bas de l’abdomen est rétracté latéralement pour permettre l’accès à la région inguinale (figure 7). L’aiguille est connectée à un stimulateur nerveux réglé à une intensité de courant de 1 mA (0,1 msec/2 Hz) et introduite à un angle de 30 à 45 degrés par rapport à la peau dans une direction céphalique (figure 8).
L’aiguille est avancée à travers le fascia lata et l’iliaca, souvent associée à une certaine sensation de « pop » lorsque l’aiguille perce le fascia. Au fur et à mesure que les contractions du muscle quadriceps (c’est-à-dire la contraction rotulienne) sont obtenues, le courant est progressivement diminué pendant que l’aiguille est avancée. La position de l’aiguille est adéquate lorsque des contractions rotuliennes sont provoquées avec un courant entre 0,3 et 0,5 mA. Après une aspiration négative, 15 à 20 ml d’anesthésique local sont injectés. Certaines réponses communes à la stimulation nerveuse et l’action appropriée pour dépanner sont présentées dans le tableau 1.
TABLEAU 1.Réponses communes à la stimulation nerveuse et action pour obtenir une contraction du nerf fémoral.
| Réponse obtenue | Interprétation | Problème | Action | |
|---|---|---|---|---|
| Pas de réponse | L’aiguille est insérée soit… trop médialement ou trop latéralement | L’artère fémorale n’est pas correctement localisée | Suivre l’angulation latérale systématique et la réinsertion de l’aiguille comme décrit dans la technique | |
| Contact osseux | L’aiguille entre en contact avec la hanche ou la branche supérieure de l’os pubien | L’aiguille est insérée trop profondément | Retirer jusqu’au niveau de la peau et réinsérer dans une autre direction | |
| Stimulation locale | Stimulation directe du muscle illiopsoas ou pectiné | Insertion trop profonde | Retrait au niveau de la peau et réinsertion dans une autre direction | .insérer dans une autre direction |
| Contraction du muscle sartorius | Contraction du muscle sartorius | La pointe de l’aiguille est légèrement antérieure et médiale au tronc principal du nerf fémoral | Rediriger l’aiguille latéralement et l’avancer plus profondément de 1 à 3 mm | |
| Ponction vasculaire | Position de l’aiguille dans l’artère fémorale ou circonflexe fémorale, moins souvent – veine fémorale | Position trop médiale de l’aiguille | Retrait et réinsertion latérale de 1 cm | |
| Stimulation du tronc principal du nerf fémoral | . tronc principal du nerf fémoral | Non | Accepter et injecter un anesthésique local |
Des techniques d’injection multiple ont également été décrites, où les secousses du vaste latéral, de l’intermédiaire et du médial sont identifiées individuellement et où des injections séparées d’anesthésique local sont faites à chaque branche nerveuse. Par rapport à une injection unique, le volume total d’anesthésique local nécessaire et le temps d’apparition du bloc ont été considérablement réduits. Cependant, 14 % des patients ont signalé des paresthésies et 28 % ont fait état d’une gêne pendant l’exécution du bloc. Par conséquent, cette technique a été largement abandonnée car inutile.
Conseils de NYSORA
- La pointe de l’aiguille doit être positionnée sous le fascia iliaca pour obtenir un bloc complet du nerf fémoral.
- Un volume supérieur à 15-20 ml n’est pas nécessaire car il n’est pas associé à un meilleur taux de réussite.
Bloc continu du nerf fémoral
La technique continue est similaire à la technique à injection unique. Après avoir traversé le fascia lata et l’iliaque, l’aiguille est avancée pour provoquer une contraction rotulienne en utilisant une sortie de courant entre 0,3 et 0,5 mA (0,1 msec) (figure 9).
Le cathéter est ensuite inséré 5 cm au-delà de la pointe de l’aiguille et fixé en place. Après un test d’aspiration négatif pour le sang, une dose bolus de 10 mL d’anesthésique local est injectée et suivie d’une perfusion continue d’anesthésique local dilué et/ou de bolus intermittents de 5 mL toutes les heures. (Figure 10).
- L’insertion du cathéter sous le fascia iliaca doit se faire sans résistance. Lorsque ce n’est pas le cas, l’aiguille n’est probablement pas sous le fascia iliaca. L’aiguille doit être retirée jusqu’à la peau et réinsérée.
Évaluation du bloc
Le bloc sensoriel est évalué par un test au froid ou à la piqûre d’épingle sur la face antérieure et médiale de la cuisse (nerf fémoral) et sur la face médiale de la jambe inférieure (nerf saphène). Le blocage moteur est évalué en demandant au patient d’étendre le genou (par exemple, d’élever le pied de la table).
CHOIX DE L’ANESTHETIQUE LOCAL
Technique à injection unique
Pour l’anesthésie chirurgicale, la mépivacaïne ou la lidocaïne 1,5-2,0% ou la ropivacaïne 0,5%-0,75% sont fréquemment utilisées, selon la durée prévue de l’intervention. Pour l’analgésie postopératoire seule, une concentration plus diluée d’anesthésique local à action prolongée (par exemple ropivacaïne ou bupivacaïne 0,2%-0,25%) est appropriée. Les délais d’apparition et la durée moyenne de l’anesthésie et de l’analgésie avec différents types et concentrations de solution anesthésique locale sont présentés dans le tableau 2.
TABLEAU 2.Délai d’apparition et durée de 20 ml d’anesthésique local dans le bloc fémoral.
| Début (min) | Anesthésie (h) | Analgésie (h) | |
|---|---|---|---|
| 3 % 2-.Chloroprocaïne | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Chloroprocaïne (+ HCO3 + épi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mépivacaïne | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 1.5% Mépivacaïne (+ HCO3 + épi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocaïne | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaine | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaine | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaïne | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Technique continue
Le bolus initial de 10-15 ml est suivi d’une perfusion de concentration diluée (ex, ropivacaïne 0,2 %). Un schéma de perfusion typique est une perfusion basale de 5 mL/h avec un bolus de 5 mL/q60min contrôlé par le patient.
Pour plus d’informations, voir Blocs nerveux périphériques continus : Solutions d’anesthésiques locaux et stratégies de perfusion.
Gestion périopératoire des blocs du nerf fémoral
La réalisation d’un bloc du nerf fémoral est associée à un inconfort mineur pour le patient car l’aiguille ne traverse que la peau et l’adipeux de la région inguinale. Le bloc du nerf fémoral est associé à une faiblesse du muscle quadriceps, ce qui conduit à la diminution de son utilisation dans certains cabinets, notamment lorsque l’échographie est disponible pour les blocs du canal adducteur. En effet, l’extension du genou et la mise en charge du côté bloqué sont entravées par le bloc du nerf fémoral, ce qui doit être clairement expliqué au patient pour réduire le risque de chute. Il a été démontré que l’utilisation d’une immobilisation du genou pour la déambulation après un bloc du nerf fémoral réduit le risque de chute, en particulier après une arthroplastie totale du genou.
Complications et comment les éviter
Les complications du bloc du nerf fémoral comprennent la ponction vasculaire, la compression du nerf fémoral par un hématome, la diffusion de la solution anesthésique locale dans l’espace épidural avec le bloc épidural qui en résulte, le cisaillement du cathéter et la lésion du nerf fémoral (incidence de 0,25%). En ce qui concerne les cathéters continus, la contamination bactérienne des cathéters survient généralement après 48 heures. Cependant, l’infection locale ou systémique reste rare, avec un risque estimé à 0,13%, Tableau 3.
TABLEAU 3.Blocage du nerf fémoral : complications.
| Hématome | – Lorsque l’artère ou la veine fémorale est ponctionnée, il faut arrêter la procédure et appliquer une pression sur le site de ponction pendant 2 à 3 min |
| Ponction vasculaire | – Maintenir un doigt palpeur sur le pouls fémoral et insérer l’aiguille juste latéralement et parallèlement au pouls. – L’aiguille ne doit jamais être dirigée médialement. |
| Lésion nerveuse | – Utiliser un stimulateur nerveux éviter l’injection lorsque la réponse motrice est présente à – Ne pas rechercher la paresthésie comme méthode de localisation du FN car la paresthésie est rarement suscitée par le bloc du nerf fémoral et ne doit pas être recherchée ou invoquée pour indiquer une injection intraneurale. Cependant, si une douleur sévère à l’injection est signalée, il faut avorter l’injection. – Ne pas injecter lorsque des pressions élevées à l’injection sont rencontrées. – Utiliser le volume et la concentration minimale efficace d’anesthésique local (15-20 ml). |
| Infection du cathéter | – Utiliser une technique aseptique stricte lors de l’insertion du cathéter. – Des draps stériles doivent être utilisés avec des techniques continues. – Retirer le cathéter après 48-72 h (le risque d’infection augmente avec le temps). |
| Prévention des chutes | – Instruire le patient sur l’impossibilité de porter du poids sur l’extrémité bloquée. |
SOMMARY
Un bloc du nerf fémoral est facile à réaliser et associé à un faible risque de complications. Il est adapté à l’insertion d’un cathéter. Utilisé seul, il est efficace pour la chirurgie de la face antérieure de la cuisse et pour le traitement de la douleur postopératoire après une chirurgie du fémur et du genou. Lorsqu’il est associé à des blocs du nerf sciatique et/ou obturateur, il est possible d’obtenir une anesthésie de la quasi-totalité du membre inférieur à partir du niveau de la mi-cuisse.
Des documents complémentaires relatifs à ce bloc peuvent être trouvés sur Vidéo du bloc du nerf fémoral et Bloc du nerf fémoral guidé par échographie
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