Codage des procédures : Quand utiliser le modificateur 22

Ceci fait partie de la série sur les modificateurs, les articles comprennent :

• Modificateurs 59, 25 et 91
• Modificateur 59
• Modificateur 25
• Modificateur 26
• Modificateur 51

Tous les codes CPT ont une plage de complexité attendue. Lorsque la procédure effectuée a dépassé la gamme normale de complexité, le modificateur 22 peut entrer en jeu. Le modificateur 22 est utilisé pour les services procéduraux accrus et démontre qu’un médecin est allé au-delà du cadre typique d’une procédure particulière.

Lorsqu’il est utilisé de manière appropriée, le modificateur 22 rembourse le médecin pour les difficultés imprévues ou le temps supplémentaire passé qui ne sont pas habituellement prévus pour la procédure. Cependant, comme la plupart des personnels de codage le savent, un remboursement approprié nécessitera plus que la simple attache d’un modificateur à un code de service si votre fournisseur doit être rémunéré en conséquence. Comme vous le verrez dans cet article, avec le modificateur 22 en particulier, les exigences pour un remboursement complet du prestataire sont plus grandes que la plupart.

Modificateur 22 défini

Comme indiqué dans les directives CPT (Current Procedural Terminology), l’utilisation correcte du modificateur 22 s’applique principalement aux situations chirurgicales lorsque le travail du prestataire est « substantiellement plus important que ce qui est typiquement requis » au cours de la procédure. Cependant, en l’absence d’une définition précise de la CPT sur ce qui constitue une « augmentation substantielle », de nombreux codeurs développent leur propre interprétation. Cela n’est pas conseillé pour plusieurs raisons, notamment parce que les CPT ne sont pas subjectifs et que le fait de les traiter comme tels conduit les payeurs à voir le modificateur 22 attaché de manière incorrecte à toutes sortes de procédures. Préparez-vous à ce que les payeurs fassent très attention à vos demandes de remboursement avec le modificateur 22. Afin de s’assurer que l’adjudication des demandes de remboursement se déroule aussi bien que possible, il est important de savoir quelles situations sont réellement admissibles à l’utilisation du modificateur 22 et ce que vous pouvez faire pour faire avancer le processus.

Exemples cliniques

Un chirurgien effectue une cholécystectomie avec lyse des adhérences pour un patient souffrant d’obésité morbide. Les tissus cicatriciels d’une intervention antérieure, en plus de l’état physique de surpoids du patient, affectent la durée de l’intervention, de sorte que sa réalisation prend beaucoup plus de temps que d’habitude. La documentation du médecin doit indiquer la durée normale de l’intervention et la durée réelle de celle-ci. Il convient également de noter que les raisons spécifiques de la durée chirurgicale prolongée (cicatrices chirurgicales antérieures et poids du patient dans cet exemple) sont les facteurs qui distinguent cette procédure de l’attente standard de complexité.

Des scénarios supplémentaires où le modificateur 22 pourrait s’appliquer comprennent les soins de maternité impliquant un accouchement par césarienne de gestations multiples, la rencontre de tumeurs exceptionnellement grandes pendant une procédure ou un événement de perte de sang excessive pendant la chirurgie.

Rarité d’utilisation

Une des raisons pour lesquelles le modificateur 22 est souvent utilisé de manière incorrecte est que les scénarios qui remplissent les conditions pour son utilisation sont en fait assez rares. Il ne devrait être utilisé que pour les procédures pour lesquelles le prestataire a dépensé beaucoup de temps, de ressources ou d’énergie mentale supplémentaires pour les réaliser. En fait, l’utilisation trop fréquente du modificateur 22 invite à un examen supplémentaire de la part du payeur à l’égard de ces demandes, ce qui peut éventuellement entraîner des audits et, en fin de compte, retarder le paiement des demandes à une plus grande échelle que nécessaire.

Utilisation inappropriée du modificateur 22

Le modificateur 22 ne doit pas être utilisé dans les circonstances suivantes :

• Si vous facturez à partir d’un établissement (le 22 est un code réservé aux médecins)
• Si un autre code CPT définit adéquatement le service fourni
• Si le travail supplémentaire est inclus dans le code primaire et n’est pas remboursable séparément
• Si le travail supplémentaire découle uniquement du choix de la procédure par le chirurgien alors qu’une approche plus simple aurait suffi

Clear, Documentation détaillée

Afin de démontrer au payeur que votre prestataire a fourni un niveau de prestation supérieur au service contractuel et qu’il mérite donc plus que le taux contractuel, la documentation est essentielle. En plus de la note chirurgicale habituelle, de nombreux payeurs exigent une déclaration séparée du prestataire décrivant comment son service a dépassé l’attente standard et détaillant les facteurs de complication. Idéalement, ces éléments devraient être remplis le plus rapidement possible après l’intervention. Il est plus facile de se souvenir et d’expliquer en détail pourquoi la procédure était si difficile avant que trop de temps ne passe.

Sommaire

Le modificateur 22 n’est pas un laissez-passer pour un remboursement supplémentaire. Les payeurs ont besoin de preuves détaillées de la difficulté supplémentaire rencontrée par rapport au travail normalement attendu pour la procédure effectuée. Ils n’accorderont pas de paiement supplémentaire en voyant le modificateur 22 – vous devez le demander. Le modificateur 22 n’est pas destiné aux codes E/M ou à un usage fréquent, et ne doit être ajouté que pour les circonstances exceptionnelles où le médecin a consacré beaucoup plus de temps, d’énergie et de ressources à l’intervention. Si votre demande est correctement codée et suffisamment étayée, vous avez beaucoup plus de chances d’être payé à juste titre. Si le payeur ne rembourse que le taux normal, vous aurez toute la documentation nécessaire de votre côté pour faire appel de sa décision et poursuivre la compensation supplémentaire.

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Sources:

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