Comment traiter une pouchite ?

AJOUTER LE SUJET À L’EMAIL ALERTS

Recevoir un email lorsque de nouveaux articles sont publiés sur

Veuillez indiquer votre adresse email pour recevoir un email lorsque de nouveaux articles sont publiés sur .

Abonnement

AJOUTÉ AUX ALERTES EMAIL

Vous avez ajouté avec succès à vos alertes. Vous recevrez un courriel lorsque de nouveaux contenus seront publiés.
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail

Vous avez ajouté avec succès à vos alertes. Vous recevrez un courriel lorsque de nouveaux contenus seront publiés.
Cliquez ici pour gérer les alertes e-mail
Retour à Healio

Nous n’avons pas pu traiter votre demande. Veuillez réessayer plus tard. Si vous continuez à avoir ce problème, veuillez contacter [email protected].
Retour à Healio

La colectomie abdominale totale avec anastomose iléale-poches anales (IPAA) est devenue la principale alternative chirurgicale pour la colite ulcéreuse (CU) médicalement réfractaire, la CU avec dysplasie et la polypose adénomateuse familiale (PAF) au cours des 2 dernières décennies. On estime que jusqu’à 60 % des patients qui subissent cette intervention pour une RCH connaîtront au moins un épisode de pouchite (figure 26-1).1 Les patients atteints de PAF subissent rarement cette complication de l’IPAA. Les patients présentent généralement une augmentation de la fréquence des selles, une gêne pelvienne, une urgence et, parfois, des fuites de selles et des saignements rectaux. Bien que l’étiologie de la pouchite soit inconnue, la plupart des études suggèrent qu’il existe une réponse immunitaire anormale à la microflore de la poche, ce qui entraîne une inflammation aiguë et chronique. Les approches du traitement de la pouchite ont impliqué la manipulation à la fois de la microflore de la poche et du système immunitaire de la muqueuse.

Figure 26-1. La pouchite, à l’endoscopie, est caractérisée par une granularité, une friabilité et une ulcération de la poche iléale.

Chez un patient présentant des symptômes de pouchite, la première chose à faire est de confirmer le diagnostic par un examen endoscopique de la poche iléale.2 Les troubles de la motilité de la poche (syndrome de la poche irritable ) et l’inflammation de la manchette (cuffite) peuvent imiter les symptômes de la pouchite, mais nécessitent des traitements différents (tableau 26-1). De plus, il n’est pas rare que des patients, dont on pensait initialement qu’ils souffraient de RCH avant la colectomie, développent des changements inflammatoires au-dessus de la poche qui correspondent davantage à la maladie de Crohn (MC). L’approche thérapeutique dans cette population consiste à utiliser des schémas thérapeutiques axés sur la MC et non sur la pouchite. La deuxième question à explorer est l’utilisation de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L’utilisation d’AINS peut présenter un tableau dans la poche iléale suggérant une pouchite. Cette entité répond à l’arrêt des AINS.3

Une fois la pouchite établie, l’étape suivante consiste à définir le processus comme une pouchite aiguë, une pouchite aiguë récurrente ou une pouchite chronique. S’il s’agit du premier épisode de pouchite, cette distinction peut ne pas être possible, mais elle évoluera avec le temps.

Chez un patient présentant un premier épisode de pouchite aiguë, les antibiotiques sont le pilier du traitement, bien que les schémas thérapeutiques optimaux restent à définir. Ma pratique consiste à commencer par un métronidazole 500 mg bid (deux fois par jour) et, s’il n’est pas toléré, à passer à une ciprofloxacine 500 mg bid. De petits essais cliniques contrôlés ont démontré les avantages d’un traitement à court terme au métronidazole et à la ciprofloxacine, certains suggérant que la ciprofloxacine avait moins d’effets secondaires.4 Le traitement au métronidazole a également été comparé de manière contrôlée aux lavements au budésonide, avec une efficacité similaire. Des études non contrôlées ont rapporté des réponses bénéfiques chez les patients atteints de pouchite à l’érythromycine, la tétracycline, la rifaximine et l’amoxicilline/clavulanate.1 Les patients qui ne peuvent tolérer les effets secondaires systémiques du métronidazole à une dose de 750 à 1500 mg/jour peuvent tolérer une faible dose de métronidazole de 70 à 300 mg/jour administrée par voie topique dans la poche sous forme de suppositoire ou de gel vaginal. Lors de la première crise de pouchite, ou chez les patients présentant une pouchite aiguë récurrente peu fréquente, je traite généralement pendant 14 jours. La durée du traitement varie, selon les essais contrôlés et non contrôlés, de 7 à 30 jours. La rifaximine et d’autres antibiotiques non absorbables ont une avance théorique de peu ou pas d’absorption systémique conduisant à des effets secondaires systémiques. Bien que des essais contrôlés, rigoureux et à grande échelle n’aient pas été réalisés avec la rifaximine, je l’utiliserai comme alternative au métronidazole et à la ciprofloxacine chez les patients qui tolèrent mal ces médicaments. Les doses qui ont été utilisées dans les essais cliniques et les études ouvertes vont de 400 mg tid (trois fois par jour) à 1 gramme bid.

La pouchite chronique est beaucoup plus un problème de gestion chez de nombreux patients. Chez les patients qui répondent facilement à un traitement antibiotique mais qui développent des symptômes récurrents en dehors des antibiotiques, la pratique courante est de traiter chroniquement avec l’antibiotique qui a induit une résolution des symptômes. Certains patients sont capables de maintenir la rémission avec des doses d’antibiotiques plus faibles que celles nécessaires pour induire la rémission. Le métronidazole est associé à davantage d’effets secondaires à court et à long terme que la ciprofloxacine, ce qui limite son utilisation chronique. Les effets secondaires à court terme comprennent des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, un goût métallique dans la bouche, des maux de tête et des éruptions cutanées. Une neuropathie périphérique peut survenir lors d’une utilisation à long terme et peut être irréversible. Les régimes antibiotiques les plus couramment utilisés pour la pouchite chronique sont la ciprofloxacine 250 à 500 mg/jour et le métronidazole 500 mg/jour. Les patients sous antibiotiques d’entretien qui perdent leur réponse peuvent répondre à une rotation des antibiotiques à intervalles de 1 à 3 semaines (par exemple, 3 semaines de métronidazole, suivies de 3 semaines de ciprofloxacine, puis de 3 semaines de rifaximine). Les antibiotiques combinés à court terme tels que ciprofloxacine/métronidazole ou ciprofloxacine/rifaximine peuvent également ré-induire la rémission chez les patients qui perdent la réponse à un seul antibiotique.

Avec les préoccupations concernant l’utilisation chronique d’antibiotiques absorbés par voie systémique chez les patients atteints de pouchite chronique, des approches alternatives de gestion doivent être envisagées. Les antibiotiques non absorbables tels que la rifaximine peuvent jouer un rôle, mais ils n’ont été étudiés de manière adéquate et contrôlée qu’en tant que traitement combiné avec la ciprofloxacine chez les patients atteints de pouchite chronique réfractaire. Les probiotiques ont reçu beaucoup d’attention comme moyen de modifier la flore de la poche et de maintenir la rémission de la pouchite chronique. Les probiotiques oraux contenant des souches de lactobacilles, de bifidobactéries et de streptocoques (VSL#3 ; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) sont ceux qui ont fait l’objet du plus grand nombre d’essais en faveur de leur utilisation.5,6 L’expérience clinique ouverte est encourageante. Les patients sont d’abord traités avec un traitement antibiotique pour induire une rémission, puis la combinaison de probiotiques est ajoutée et administrée de manière chronique une fois le traitement antibiotique terminé. Je vais essayer cette approche chez les patients atteints de pouchite chronique qui sont prêts à prendre un supplément probiotique quotidien. Ma pratique consiste à donner 1 paquet de VSL#3 tid, ou une dose biquotidienne d’un probiotique alternatif qui contient plusieurs souches d’organismes probiotiques.

Si les antibiotiques ou les combinaisons antibiotiques/probiotiques ne réussissent pas à gérer les symptômes de la pouchite, le diagnostic doit à nouveau être remis en question. Chez les patients qui présentent clairement une pouchite active continue, le budésonide peut jouer un rôle dans le traitement de l’inflammation active. Les lavements de budésonide à 2 mg ont démontré leur efficacité dans les essais cliniques, mais ne sont pas facilement disponibles aux États-Unis. Une alternative est de commencer par 9 mg/jour de budésonide oral et de diminuer progressivement jusqu’à la dose la plus faible possible pour gérer les symptômes. Ces patients devront veiller à leur santé osseuse en prenant des suppléments de calcium et de vitamine D et en surveillant leur densité osseuse. La thérapie topique avec la mésalamine ne s’est pas avérée efficace en routine dans le traitement de la pouchite aiguë ou chronique.

Chez les patients qui continuent à avoir une pouchite réfractaire, il existe des rapports anecdotiques de l’efficacité des immunomodulateurs tels que la 6-mercaptopurine (6-MP)/azathioprine et l’infliximab.2 Ces agents n’ont pas été soumis à des essais contrôlés randomisés. Ces agents n’ont pas fait l’objet d’essais contrôlés randomisés. Cependant, comme l’alternative consistant à retirer la poche et à créer une iléostomie terminale n’est pas acceptable pour de nombreux patients, j’ai utilisé ces agents avec un certain succès. La posologie est la même que celle qui serait utilisée pour traiter le CD-1 à 1,5 mg/kg de 6-MP, 2 à 2,5 mg/kg d’azathioprine et 5 mg/kg d’infliximab par 2 mois.

Dans l’ensemble, la pouchite est une entité pathologique courante et souvent frustrante à traiter. Un diagnostic précis et un traitement initial par antibiotiques doivent être entrepris. Pour les patients atteints de pouchite chronique, des antibiotiques à faible dose à long terme ou des antibiotiques suivis de probiotiques doivent être envisagés. Chez les patients qui continuent à avoir des problèmes, le budésonide oral peut contrôler les symptômes. Chez les patients qui continuent à avoir une maladie réfractaire, on peut envisager une immunosuppression ou une immunomodulation avec du 6-MP, de l’azathioprine ou de l’infliximab. Rarement, le patient peut nécessiter une résection de la poche iléale avec la création d’une iléostomie terminale.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Revue systématique : la gestion de la pouchite. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopie. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Effet du retrait de l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens sur les troubles de la poche iléale. Maladies et sciences digestives. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. La bactériothérapie orale comme traitement d’entretien chez les patients atteints de pouchite chronique : un essai en double aveugle, contrôlé par placebo. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. Probiotiques à haute dose pour le traitement de la pouchite active maladies du côlon et du rectum. 2007;50(12):2075-2084.