Informations générales
Dans la base de données des demandes fermées de l’ASA, la lésion nerveuse était la cause la plus fréquente de lésion maternelle dans les demandes d’anesthésie obstétricale à partir de 1990.
Incidence
Les neuropathies obstétricales intrinsèques liées au travail et au mode d’accouchement sont beaucoup plus fréquentes que celles causées par le traumatisme direct des aiguilles et des cathéters utilisés en anesthésie neuraxiale.
L’incidence de la radiculopathie ou de la neuropathie périphérique est difficile à évaluer en raison de sa rareté. Une revue examinant 32 études sur 10 ans a estimé l’incidence à 3,78 sur 10 000 pour la rachianesthésie et à 2,19 sur 10 000 pour l’anesthésie péridurale.
Les lésions neurologiques permanentes après une anesthésie neuraxiale sont rares, moins de 1 sur 100 000, y compris les hématomes et abcès périduraux, ainsi que les traumatismes nerveux directs.
Causes et prévention
Paresthésies
Les paresthésies transitoires ne sont pas rares lors de l’enfilage d’un cathéter péridural ou de la réalisation d’une rachianesthésie et sont peu susceptibles de provoquer des lésions nerveuses. Cependant, des paresthésies douloureuses ou persistantes sont beaucoup plus préoccupantes pour une lésion nerveuse. L’aiguille ou le cathéter doit être retiré ou repositionné immédiatement et la patiente doit être suivie de près après l’accouchement. De même, toute paresthésie ou douleur suscitée par l’injection d’un anesthésique local le long d’une aiguille ou d’un cathéter doit entraîner l’arrêt de l’injection et un suivi étroit.
Aiguilles spinales
Il a été démontré que les aiguilles en pointe de crayon causent moins de dommages tissulaires et nerveux que les aiguilles coupantes biseautées. Malgré cela, les traumatismes de la moelle épinière ou du conus medullaris sont probablement plus étroitement associés au niveau d’insertion de l’aiguille qu’au type d’aiguille. Des études ont montré que les cliniciens ne savent pas identifier avec précision les espaces intervertébraux lombaires, insérant souvent l’aiguille un, deux ou plusieurs espaces plus haut que prévu.
La ligne de Tuffier, tracée entre les crêtes iliaques supérieures, est couramment utilisée comme point de départ pour identifier les espaces intervertébraux lombaires. Elle se croise généralement au niveau de l’apophyse épineuse L4, mais de façon non fiable. L’obésité, la grossesse et la position latérale, souvent utilisée pour la mise en place du bloc neuraxial, augmentent l’imprécision de cette méthode.
Il est recommandé que l’insertion de l’aiguille spinale se fasse idéalement en dessous de L3 afin de minimiser les risques de lésion de la moelle épinière. Il convient également de noter que la position de l’orifice des aiguilles à pointe de crayon est plus en arrière de la pointe de l’aiguille par rapport aux aiguilles coupantes (Whitacre plus que les aiguilles Sprotte), ce qui nécessite d’avancer la pointe plus loin pour s’assurer que l’orifice est dans l’espace sous-arachnoïdien. Cela augmente les risques de lésions de la moelle épinière.
Aiguilles et cathéters épiduraux
La mise en place épidurale est plus susceptible de provoquer des lésions de la racine nerveuse que l’insertion d’une aiguille spinale. Les cathéters flexibles sont moins traumatisants que la variété plus rigide, mais peuvent toujours s’enrouler autour des racines nerveuses ou se coincer dans les foramina intervertébraux. Des dommages à la moelle épinière sous-jacente peuvent survenir, soit à la suite d’un avancement imprudent de l’aiguille épidurale, soit en raison d’une anatomie anormale, telle qu’une moelle attachée chez les patients atteints de spina bifida. Les signes et symptômes de ce problème doivent alerter le praticien sur le danger potentiel de l’insertion épidurale avant la procédure.
Diagnostic
Histoire et physique
Toutes les paresthésies doivent être documentées et suivies en post-partum. L’absence de toute paresthésie ou douleur pendant une procédure neuraxiale rend toute lésion nerveuse beaucoup plus probable d’être d’origine obstétrique, mais cela ne nous exonère pas de notre responsabilité envers le patient si nous étions impliqués dans ses soins.
Si un patient se plaint de signes ou de symptômes d’une lésion nerveuse :
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Prendre une anamnèse détaillée comprenant :
Détails des symptômes
description : douleur, engourdissement, faiblesse (y compris si unilatérale ou bilatérale), dysfonctionnement du sphincter
commencement relatif à l’accouchement et à toute procédure neuraxiale
aggravation ou amélioration
La plupart des neuropathies obstétricales ne sont pas douloureuses, et les symptômes sont soit inchangés, soit en voie d’amélioration au moment où les patients s’en plaignent. Les neuropathies liées à l’anesthésie neuraxiale sont fréquemment douloureuses avec une aggravation des symptômes. Une douleur dorsale sévère et un engourdissement et une faiblesse généralisés des membres inférieurs avec ou sans dysfonctionnement sphinctérien sont très évocateurs d’une lésion centrale compromettant la moelle épinière.
Déficits neurologiques préexistants (faisant également partie de l’évaluation préprocédure) secondaires à :
diabète
sclérose en plaques
anomalies du squelette ± chirurgie
traumatisme
troubles neuromusculaires
cours obstétrique
.
mode d’accouchement
utilisation des forceps
position du patient lors de la poussée
durée du deuxième temps
orientation de la tête fœtale
Anesthésie neuraxiale :
épidurale, CSE ou rachidienne pour le travail et l’accouchement
survenue de paresthésies ou de douleurs pendant l’intervention ou lors de l’injection d’anesthésique local
survenue d’une ponction sanglante
tout blocage sensoriel ou moteur inhabituel ou inattendu
2. Effectuez un examen physique en recherchant particulièrement :
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Fièvre. Il existe de nombreuses causes de fièvre, mais combinée à un nombre élevé de globules blancs, elle est évocatrice d’une infection.
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Déficits sensoriels et moteurs. Effectuez un examen neurologique complet pour essayer de déterminer si la lésion est périphérique ou centrale.
Une connaissance de base des neuropathies obstétricales communes est utile pour diagnostiquer la cause probable de la lésion nerveuse. Les déficits sensoriels légers peuvent être diagnostiqués et pris en charge par les obstétriciens et/ou les anesthésistes. Les neuropathies plus graves avec une atteinte à la fois sensorielle et motrice doivent être orientées vers un neurologue ou un neurochirurgien pour un bilan et un traitement plus poussés.
Névropathies périphériques obstétricales courantes (tableau 1)
Tableau 1.
| Nerve | Racines nerveuses | Mécanisme possible | Déficit moteur | Déficit sensoriel |
|---|---|---|---|---|
| Nerf cutané fémoral latéral (le plus souvent lésé) | L2, 3 | Position de lithotomie excessive pendant la pousséeIncision large pendant l’accouchement par césarienne, étirement par écarteur | NON | Cuisse antérolatérale (meralgia paresthetica) |
| Nerf fémoral | L2-4 | Lithotomie excessive lors de la pousséeExtension par écarteur | Faiblesse du quadriceps affectant la flexion de la hanche et l’extension du genouRéflexe rotulien faible | Cuisse antérieure, de la jambe et du pied |
| Nerf obturateur | L2-4 | Pince pour tête de foetus | Faible adduction de la cuisse | Face interne de la cuisse |
| Tronc ombilical | L1-S4 | Pince à tête fœtale (la macrosomie et la mauvaise présentation augmentent le risque) | Pieds tombantsFaiblesse du quadriceps et de l’adduction de la hanche | Jambe latérale, dos du pied |
| Nerf péronier commun | L4-S2 | Mauvais positionnement dans les étriersCompression externe prolongée sur les genoux latéraux par les mains lors de la flexion des hanches pour la poussée | Tombée de pied |
Jambe antérolatérale et dos du pied |
Enquêtes
i. IRM : Toute indication d’une lésion centrale nécessite une IRM en urgence sans délai. La laminectomie et la décompression d’un hématome épidural ou d’un abcès dans les 6 à 12 heures suivant l’apparition des symptômes sont essentielles pour éviter des lésions permanentes.
ii. Electromyélographie (EMG) : Utile pour diagnostiquer le site et la gravité de la lésion du nerf périphérique mais peut ne pas montrer d’activité anormale jusqu’à 3 semaines après la lésion. Des résultats anormaux beaucoup plus tôt sont suspects d’une lésion préexistante.
Traitement
La plupart des lésions nerveuses périphériques obstétricales intrinsèques sont temporaires et se résorbent spontanément en 6 à 8 semaines. Certaines peuvent prendre plus de temps. Le traitement est de soutien, la physiothérapie jouant un rôle majeur pour éviter l’atrophie musculaire.
La récupération des lésions nerveuses secondaires aux procédures neuraxiales dépend du site et de la gravité de la lésion. Les lésions légères se résorbent dans un délai similaire à celui des neuropathies obstétricales, mais les lésions graves peuvent entraîner une perte complète ou partielle de la fonction.
Les hématomes épiduraux ou les abcès nécessitent une décompression immédiate, comme mentionné ci-dessus, pour éviter des lésions permanentes.
Quelles sont les données probantes ?
Lee, AJ, Ranasinghe, JS, Chehade, JM. « Évaluation échographique du niveau vertébral de la ligne intercristalline pendant la grossesse ». Anesth Analg . vol. 113. 2011. pp. 559-64. (Les auteurs ont trouvé que la ligne intercristalline était à L3 ou plus chez 6% des patientes enceintes à terme en utilisant l’échographie.)
Wong, CA. « Les lésions nerveuses après une anesthésie neuraxiale et leurs implications médicolégales ». Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. vol. 24. 2010. pp. 367-81.
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