Une nouvelle technologie très prometteuse pour le traitement du cancer de la prostate localisé
En plus de l’IMRT/IGRT de pointe, nous sommes également heureux d’être un leader national dans l’utilisation de la radiothérapie stéréotaxique corporelle (SBRT) CyberKnife pour certains patients atteints de cancer de la prostate. Ce processus est illustré dans les figures en surbrillance et décrit ci-dessous.
Contexte
La technologie SBRT CyberKnife utilise les mêmes concepts de base que l’IMRT/IGRT, avec des imageurs stéréotaxiques à rayons X montés au plafond se verrouillant sur les mêmes marqueurs fiduciaires en or implantés dans la prostate que nous avons décrits dans la section IGRT/IMRT, mais délivre le rayonnement thérapeutique d’une manière plus complexe, laborieuse et précise. L’aspect le plus unique du dispositif CyberKnife est sa capacité à suivre en permanence la prostate (ou toute autre lésion cible définie dans le corps) grâce à une boucle de rétroaction radiologique automatisée à « intelligence artificielle », qui actualise en permanence l’emplacement des marqueurs fiduciaires de la prostate pendant toute la durée du traitement. Cela permet une précision inférieure au millimètre de la visée du faisceau du début à la fin. Le dispositif CyberKnife traite à partir d’une grande variété d’angles de faisceau, délivrés par un accélérateur linéaire léger, monté sur un bras robotique articulé sophistiqué et flexible. Le dispositif CyberKnife et sa géométrie sont illustrés à la figure 1.
Par opposition aux approches « traditionnelles » de radiothérapie de la prostate telles que l’IGRT/IMRT, qui prennent généralement 6 à 9 semaines, la SBRT CyberKnife présente des différences très importantes :
- Cours de traitement beaucoup plus court (1 à 5 traitements au total), utilisant des doses quotidiennes beaucoup plus importantes.
- Traitements individuels plus longs
- ~ 1 heure par traitement CK contre ~ 10 minutes par traitement IGRT/IMRT
- Marges de traitement plus nettes (plus « chirurgicales »).
- Relativement plus « biologiquement ablatif » pour les tissus ciblés
- Plus approprié d’appliquer à des volumes bien définis et nettement marginés.
- Re : cancer de la prostate :
- La SBRT de CyberKnife en monothérapie est appliquée de manière plus appropriée aux patients présentant des lésions de stade précoce qui ont un très faible risque de maladie au-delà de la région immédiate de la prostate.
- La SBRT de CyberKnife peut également être utilisée comme un « boost » à la prostate en conjonction avec une IMRT pelvienne à large champ dans les lésions plus avancées (par rapport à un traitement plus long d’IMRT/IGRT personnalisé sans CyberKnife). Les cas avancés ont tendance à appeler des solutions » individualisées « .
- CyberKnife SBRT peut également être utilisé comme une méthode locale de » sauvetage » pour les patients dont la récidive du cancer dans la prostate est prouvée par biopsie après une radiothérapie » conventionnelle » (Potentiellement une application à risque plus élevé, actuellement limitée au format d’essai clinique, que nous proposons)
- CyberKnife délivre une forme de rayonnement plus puissante que l’IMRT/IGRT standard. Bien que cela soit avantageux du point de vue de la lutte contre le cancer, il existe également un risque potentiellement plus élevé de gonflement de la prostate et d’obstruction du flux urinaire chez les patients présentant des problèmes obstructifs préexistants de la prostate. Ces patients peuvent être traités de manière plus sûre et plus efficace avec l’IMRT/IGRT « conventionnelle » à long terme, qui est comparativement plus « douce » sur le plan biologique pour un brevet présentant cette complication potentielle. Il s’agit d’une considération individualisée, qui fait partie du processus d’évaluation et de recommandation de traitement – beaucoup plus préoccupante pour les patients présentant d’importants problèmes potentiels d’obstruction urinaire que pour ceux qui ne présentent pas ce problème.
Processus
Le processus SBRT CyberKnife comporte plusieurs étapes, dont les suivantes :
1. Consultation de l’oncologue radiothérapeute : L’étape initiale du processus est un examen approfondi du dossier médical du patient, des résultats de laboratoire, des études d’imagerie et de l’examen physique au cours d’une consultation qui dure généralement environ une heure. Si CyberKnife s’avère être l’alternative préférée, le processus de traitement décrit ci-dessous s’ensuit, en commençant par l’étape 2 « fiduciaires ».
NOTE : La SBRT CyberKnife est une technologie plus récente que l’IMRT/IGRT, et bien que les résultats semblent prometteurs dans le cadre d’un suivi de 3 à 5 ans, la confirmation de l’efficacité à plus long terme au même titre que l’IMRT (10 ans), la curiethérapie (10 ans) ou la prostatectomie radicale (10 ans) n’a pas été documentée. Cela signifie que certains assureurs ne couvrent pas la SBRT CyberKnife pour le cancer de la prostate, jugeant la procédure « expérimentale », bien que la couverture d’assurance du CyberKnife pour la prostate se soit considérablement améliorée au cours des dernières années. Medicare en Californie couvre actuellement la procédure CyberKnife pour le cancer de la prostate à condition que le patient soit inscrit à un essai clinique répertorié sur www.clinicaltrials.gov. Cela ne pose pas de problème dans notre pratique, car nous sommes l’investigateur principal de trois essais de ce type.1,2,3 Une mise à jour récente de notre essai clinique CyberKnife original est présentée dans la figure 2.
2. Fiduciaires : La première étape du processus de planification du traitement CyberKnife est l’implantation de plusieurs minuscules marqueurs en or, appelés fiduciaires, dans la prostate.
NOTE : Contrairement à l’IMRT/IGRT, où les fiduciaires peuvent être ou non nécessaires, les fiduciaires sont obligatoires pour TOUS les patients atteints de prostate traités par CyberKnife. Il s’agit d’une procédure peu invasive réalisée sous anesthésie locale. Les fiduciaires implantés servent de structure de référence de ciblage tridimensionnel pour le processus SBRT CyberKnife.
3. Simulation : L’étape suivante consiste à obtenir des images CT et IRM de la prostate – un processus connu sous le nom de simulation. Ces images sont ensuite importées dans l’ordinateur de planification du traitement CyberKnife pour une analyse anatomique détaillée et un contourage par le radio-oncologue, suivis d’une planification du traitement en trois dimensions par notre personnel de physique/dosimétrie. Ce processus représente un projet d' »ingénierie médicale » spécifique au patient et constitue la base sur laquelle sont conçus les traitements quotidiens. La figure 3 représente un plan SBRT CyberKnife terminé, construit à partir d’images CT et IRM superposées.
NOTE : Le processus de simulation pour nos patients CyberKnife de la prostate comprend la mise en place d’une sonde de Foley dans l’urètre pour permettre la visualisation radiologique de son parcours dans la prostate, afin de permettre une épargne urétrale précise des régions à forte dose. Cette exigence est propre aux patients CyberKnife, en raison de ses gradients de dose plus puissants et plus aigus à l’intérieur de la prostate, et n’est pas actuellement utilisée pour nos patients IMRT/IGRT, dont les gradients de dose de rayonnement intraprostatique sont comparativement moins extrêmes. En d’autres termes, il est plus important de cartographier l’emplacement exact de l’urètre chez les patients CyberKnife, afin de l’épargner le plus précisément possible des régions à forte dose.
4. Traitement CyberKnife : Après l’achèvement du processus de simulation, le cours programmé des traitements CyberKnife quotidiens commencera environ une semaine plus tard, généralement complété sur 4 – 5 jours. Chaque séance de traitement CyberKnife dure de 45 à 60 minutes et comprend plusieurs étapes automatisées, notamment l’acquisition d’une image radiographique stéréotaxique de la prostate, le réglage informatisé de la visée du faisceau et l’activation du faisceau, répétées des dizaines ou des centaines de fois par séance, en fonction de la complexité du plan de traitement CyberKnife, jusqu’à ce que l’ensemble du traitement ait été administré. Le processus est indolore et les patients restent pleinement actifs et peuvent continuer à travailler pendant toute la durée du traitement.
5. Soins médicaux et suivi : Pendant le cours du traitement, le patient sera contrôlé par le radio-oncologue, principalement pour évaluer et traiter les effets secondaires ainsi que pour répondre à toute question du patient ou de sa famille. Une fois le traitement par SBRT CyberKnife terminé, le patient se voit fixer un rendez-vous de suivi, qui fait partie de la procédure de sortie de chaque patient le dernier jour. En général, le premier rendez-vous de suivi avec le radio-oncologue a lieu une à deux semaines après la fin du traitement, avec plusieurs évaluations de suivi au cours de la première année suivant le traitement, puis généralement deux fois par an. Notre programme de suivi CyberKnife est légèrement plus fréquent que notre programme de suivi IMRT/IGRT typique, car un nombre beaucoup plus important de nos patients CyberKnife participent à des essais cliniques. À très long terme (> 5 ans), certains patients seront suivis par nous indéfiniment, tandis que d’autres seront finalement renvoyés chez leur médecin traitant ou leur médecin primaire, et cette décision est adaptée à la situation et aux souhaits spécifiques de chaque patient. Encore une fois, en raison de l’aspect des essais cliniques CyberKnife, le suivi à long terme est plus fréquent chez nos patients CyberKnife afin de documenter les résultats à long terme en vue d’une éventuelle publication dans la littérature médicale évaluée par les pairs. En définitive, notre objectif est de rendre le processus de traitement et de suivi aussi efficace que possible pour le patient et sa famille, tout en maintenant le degré nécessaire d’exhaustivité et d’attention aux détails, jusqu’à ce que le résultat final du traitement soit déterminé.