Diabète et maladies vasculaires périphériques

Etes-vous sûr que le patient a une maladie vasculaire périphérique ?

Symptômes

La maladie vasculaire périphérique entraîne une ischémie des membres. Celle-ci peut se manifester sous forme d’ischémie sous-critique, avec une perfusion suffisante pour soutenir le métabolisme des tissus au repos, mais insuffisante pour soutenir l’augmentation du métabolisme à l’effort ; ou sous forme d’ischémie critique, avec une ischémie des tissus dans toutes les conditions. La triade classique de symptômes, à savoir la douleur, la pâleur et l’absence de pouls (3 P), est le reflet d’une maladie extrême, mais elle est encore fréquemment observée. Le plus souvent, les patients se plaignent de douleurs à la marche (claudication), dans les muscles des cuisses ou des mollets.

En cas d’ischémie extrême, ils peuvent avoir des douleurs au repos. Les pieds froids sont des symptômes non spécifiques, mais peuvent représenter une mauvaise perfusion périphérique. Les patients peuvent se plaindre d’ulcérations digitales, ou d’une mauvaise cicatrisation des plaies, y compris les ulcérations classiques du pied diabétique. La peau sèche des pieds peut être présente et prédisposer aux fissures ou à d’autres plaies. La maladie vasculaire périphérique est aussi couramment asymptomatique, et l’American Diabetes Association recommande que tous les patients de plus de 50 ans atteints de diabète subissent un dépistage systématique.

Signes (par ordre de fréquence)

L’absence de pouls palpable dans l’artère dorsale pédieuse, l’artère tibiale postérieure, éventuellement aussi dans l’artère poplitée, est très indicative d’une maladie vasculaire périphérique occlusive. Les signes d’une perfusion périphérique altérée, y compris une reperfusion capillaire réduite, peuvent être présents avec ou sans signes de maladie occlusive des gros vaisseaux. En cas de maladie extrême, le médecin peut observer une pâleur objective du membre. Les plaies et les ulcérations du pied peuvent être présentes et peuvent être dues aux effets combinés d’une maladie vasculaire et neuropathique, mais elles ont généralement une composante vasculaire significative. Même une plaie du pied non ulcérée doit être soigneusement évaluée et traitée pour empêcher sa progression ; les plaies du pied ulcérées doivent être soigneusement évaluées pour envisager la possibilité d’une infection secondaire des structures osseuses sous-jacentes. La maladie microvasculaire entraîne la perte de poils fins sur le dos des pieds.

Principaux résultats de laboratoire

Les tests diagnostiques de la maladie artérielle périphérique (MAP) dans le diabète reposent sur des modalités d’imagerie plutôt que sur une évaluation de laboratoire. Les résultats de laboratoire associés peuvent inclure une leucocytose et/ou une aggravation de la glycémie dans le cadre d’une infection active du pied ; une protéine C-réactive élevée et d’autres marqueurs d’inflammation systémique. Comme l’existence d’une athérosclérose manifeste dans la circulation périphérique indique une athérosclérose probable dans d’autres circulations, y compris les coronaires, une évaluation de routine des facteurs de risque cardiovasculaire, y compris les concentrations de lipides sanguins, est indiquée.

Que pourrait avoir d’autre le patient ?

Diagnostic différentiel

La neuropathie diabétique périphérique peut être simultanément présente et contribuer de manière importante aux modifications de la peau et de la régulation microvasculaire de telle sorte que des ulcères du pied apparaissent sans autres manifestations de maladie vasculaire périphérique. La neuropathie n’est généralement pas associée à une claudication, et si une douleur est associée, elle a tendance à être périphérique et de nature brûlante ou dysesthésique, sans être spécifiquement associée à la marche. Une évaluation neurologique peut être nécessaire en même temps que l’évaluation vasculaire afin de considérer les contributions relatives des facteurs vasculaires et neuropathiques à la pathogenèse des ulcères du pied diabétique.

La sciatique (radiculopathie) figure sur la liste des causes alternatives de la douleur à la déambulation et peut être discernée d’une maladie vasculaire sur la base d’une évaluation clinique et radiologique non favorable du système vasculaire plus la présence de signes et symptômes traditionnels de la maladie des racines nerveuses (exacerbation avec la toux, l’effort à la selle et d’autres mouvements non ambulatoires ; test positif d’élévation de la jambe droite).

L’amyotrophie diabétique est une forme variante de neuropathie diabétique, et peut se présenter avec une douleur musculaire significative et un handicap qui peut imiter la claudication. L’évaluation vasculaire peut révéler une modeste maladie vasculaire périphérique, mais dont la gravité ne correspond généralement pas au degré des symptômes. Une évaluation neurologique peut être nécessaire pour évaluer cette possibilité

Une maladie vasculaire non occlusive peut être présente (calcinose artérielle périphérique) mais pas suffisamment occlusive pour produire des symptômes ischémiques. Néanmoins, des anomalies seront révélées lors de l’évaluation par imagerie et reflètent la présence d’une maladie vasculaire. Contrairement à la maladie occlusive documentée, le lien entre la maladie vasculaire non occlusive et les symptômes est moins évident et peut ne pas nécessiter d’intervention. D’autre part, la présence d’une maladie significative de la paroi des vaisseaux augmente le risque de maladie occlusive et doit inciter à une surveillance étroite comprenant des évaluations cliniques et d’imagerie en série.

La goutte est prévalente chez les patients diabétiques et peut produire une lésion inflammatoire et douloureuse du pied. Avec les soins médicaux modernes, ceux-ci ne se présentent presque jamais comme des plaies ouvertes exsudant des cristaux de goutte, mais peuvent suffisamment imiter une lésion diabétique non ulcérante pour que ce diagnostic soit envisagé si une plaie du pied est observée en l’absence de maladie vasculaire ou neuropathique évidente.

Principaux examens de laboratoire et d’imagerie

Les modalités d’imagerie sont le pilier du diagnostic de la maladie vasculaire périphérique.

Une échographie duplex (évaluation en mode B plus Doppler) reste cliniquement utile et largement accessible, et comporte peu de risques. La présence de calcinose artérielle peut limiter l’utilité de cette modalité, en altérant les formes d’onde de pression et par des lésions calcifiées altérant l’évaluation de la paroi des vaisseaux. La sensibilité et la spécificité de cette modalité sont peut-être inférieures à ce qui est possible avec les approches CT ou MR, mais la large disponibilité et le faible coût, plus l’absence de besoin d’agents de contraste, en font un premier choix de routine chez les sujets diabétiques en particulier.

L’artériographie utilisant les approches CT ou MR sont très sensibles et spécifiques, et utiles sur le plan diagnostique (et seront généralement nécessaires si une procédure de revascularisation est nécessaire). Les méthodes traditionnelles de radiographie nécessitent l’utilisation d’agents de contraste iodés, ce qui peut être une préoccupation dans le cadre d’un diabète avec une maladie rénale. Les méthodes de manipulation informatique des images, en particulier l’angiographie par soustraction numérique, peuvent améliorer considérablement la qualité de ces images et sont de plus en plus utilisées.

Les méthodes alternatives émergentes comprennent l’angiographie par résonance magnétique (ARM), et d’autres approches expérimentales. Les préoccupations récentes concernant les effets indésirables du contraste IRM (fibrose systémique avec les agents de contraste à base de gadolinium) dans le cadre d’un dysfonctionnement rénal peuvent détourner l’équipe d’investigation de l’ARM chez le patient diabétique.

Les tests de laboratoire ne sont pas une composante significative de l’évaluation diagnostique, mais la fonction rénale doit être évaluée avant et après l’exposition au contraste si de telles méthodes sont appliquées.

Autres tests qui peuvent s’avérer utiles pour le diagnostic

L’oxymétrie périphérique peut être appliquée à l’orteil et fournir une mesure indépendante des vaisseaux de l’adéquation de la perfusion périphérique. Ces mesures ne sont pas bien standardisées mais peuvent être utiles, et comportent une valeur pronostique.

Gestion et traitement de la maladie

La maladie vasculaire périphérique se présente rarement comme une condition émergente, mais cela peut se produire avec une ischémie critique des membres. Le traitement dans ces circonstances se concentre nécessairement sur l’évaluation de la vascularisation pour déterminer le ou les emplacements des occlusions critiques en vue d’un pontage ultérieur ou éventuellement d’une procédure endovasculaire pour rétablir la perfusion périphérique.

Les ulcères du pied diabétique à faible cicatrisation peuvent également nécessiter une procédure de revascularisation, mais ce n’est généralement pas une décision urgente.

En général, la prise en charge relève des catégories de la prise en charge médicale et de la revascularisation.

Prise en charge médicale

La prise en charge médicale consiste en

• Un traitement agressif des facteurs de risque sous-jacents, notamment l’optimisation du contrôle glycémique, l’utilisation d’inhibiteurs de l’HMG CoA réductase pour réduire le cholestérol LDL, l’arrêt du tabac et le contrôle de la pression artérielle. Les données démontrant spécifiquement les avantages de chacune de ces mesures pour le système vasculaire périphérique sont, au mieux, modestes et consistent généralement en des analyses rétrospectives de sous-groupes dans des essais cliniques évaluant les avantages pour les accidents vasculaires cérébraux ou cardiaques. Il n’a pas été démontré de manière définitive que le contrôle de la glycémie réduisait l’apparition ou la gravité des maladies vasculaires périphériques, mais il reste un objectif à atteindre en raison des bénéfices démontrés dans les lits microvasculaires traditionnellement vulnérables. Les statines ont un effet bénéfique sur les symptômes de claudication et la distance de marche, en plus des avantages démontrés sur les lits vasculaires cérébraux et coronariens. Le sevrage tabagique réduit le risque global de MCV ainsi que la progression de la maladie vasculaire périphérique, mais il n’a pas été démontré qu’il réduisait la claudication symptomatique. Il est prouvé que le contrôle de la pression artérielle par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) réduit la maladie artérielle périphérique dans les essais incluant des sous-groupes diabétiques significatifs. Malgré les préoccupations historiques selon lesquelles les bêtabloquants pourraient aggraver les symptômes de claudication, les méta-analyses n’ont pas permis de confirmer cette observation. Les objectifs de cholestérol et de pression artérielle pour les patients diabétiques ne sont pas modifiés par la présence d’une maladie vasculaire périphérique.

• Le traitement antiplaquettaire est une composante importante du traitement médical de la maladie vasculaire périphérique chez les patients diabétiques ou non. Les bénéfices de l’aspirine dans le contexte des maladies coronariennes et cérébro-vasculaires sont bien démontrés mais ces bénéfices n’ont pas été spécifiquement démontrés dans le système vasculaire périphérique. Le clopidogrel a montré une réduction supérieure à celle de l’aspirine des événements vasculaires autres que ceux des membres dans le vaste sous-groupe de patients atteints de maladie vasculaire périphérique de l’étude CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), mais aucun avantage différentiel spécifique n’a été observé pour l’ischémie des membres. Il n’a pas été démontré que la thérapie combinée était supérieure à l’un ou l’autre agent seul. L’anticoagulation avec la warfarine n’est pas indiquée en l’absence d’une raison distincte pour l’utilisation de cet agent (par exemple, la fibrillation auriculaire, la TVP, les valves prothétiques).

• La thérapie visant à améliorer la perfusion des membres comprend l’exercice (avec des effets supérieurs des programmes d’exercices supervisés sur tapis roulant par rapport à l’entraînement de résistance des jambes, ce qui suggère que les effets systémiques de l’exercice du corps entier peuvent contribuer de manière importante au bénéfice) et la perte de poids. Les choix pharmacologiques comprennent le pentoxifyllène, un dérivé de la méthylxanthine traditionnellement utilisé, et le cilostazole, un inhibiteur de la phosphodiestératse 3. Les données des essais cliniques sur le pentoxifyllène sont au mieux incohérentes et ne permettent pas de conclure à un bénéfice clinique objectif. Cependant, la perception d’un bénéfice persiste et cet agent est recommandé comme traitement de deuxième intention. Le cilostazole a démontré des effets sur la claudication et la distance de marche, y compris une supériorité par rapport au pentoxifyllène. Le cilostazole est structurellement similaire à la milrinone, qui a augmenté la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive, et sur cette base, l’utilisation du cilostazole est contre-indiquée dans l’ICC. Une augmentation de la mortalité n’a pas été démontrée lors du suivi à long terme des patients traités par le cilostazole, mais dans l’ensemble, les données sont insuffisantes pour écarter cette préoccupation à l’heure actuelle. Les autres thérapies médicales comprennent l’antagoniste de la 5-hydroxytryptamine de type 2, le naftidrofuryl, dont l’utilisation n’est pas actuellement approuvée aux États-Unis mais dont les données raisonnables soutiennent l’efficacité, et les prostaglandines intraveineuses qui sont peut-être mieux utilisées comme thérapie d’appoint dans le cadre d’ulcères du pied ou de douleurs au repos.

• Therapie dirigée vers la néogenèse vasculaire. Les traitements de proangiogenèse font l’objet d’une recherche active pour une utilisation dans l’ischémie des membres (non spécifique aux patients diabétiques) mais restent expérimentaux. Des expériences de preuve de principe sur des modèles animaux ont démontré la promesse des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire et des facteurs de croissance des fibroblastes, mais les petits essais cliniques entrepris à ce jour n’ont pas montré de bénéfices. D’autres thérapies font l’objet de recherches actives dans ce domaine, notamment les traitements à base de cellules souches dérivées de la moelle osseuse et les traitements par thérapie génique dirigée. Ceux-ci restent loin de l’application clinique à l’heure actuelle.

Revascularisation

Les approches de revascularisation comprennent le pontage traditionnel et les approches endovasculaires, y compris la pose de stents et l’angioplastie. Malgré un risque plus élevé de perte de membre sur la base de l’épidémiologie, les patients diabétiques s’en sortent au moins aussi bien en termes de sauvetage de membre avec les procédures de pontage. Les données disponibles suggèrent que, comme pour les artères coronaires, les patients diabétiques présentent des taux plus élevés de resténose après angioplastie ou pose de stent. Cela semble particulièrement vrai pour l’artère poplitée, et peut-être moins pour l’artère tibiale. La littérature médicale contient de multiples rapports sur les résultats des cohortes, mais aucune étude n’a poursuivi une approche systématique pour comparer les approches ou les techniques.

Quelle est la preuve ? »/Références

Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. « Approuvé par l’American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ; National Heart, Lung, and Blood Institute ; Society for Vascular Nursing ; Transatlantic Inter-Society Consensus ; et Vascular Disease Foundation ». Circulation. vol. 113. 2006. pp. e463-e654. (Il s’agit du dernier résumé des recommandations de prise en charge des principaux organes directeurs de la médecine vasculaire)

Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. « Comprehensive medical management of peripheral arterial disease ». Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. pp. 2(Un résumé utile et large des approches médicales de la gestion des maladies vasculaires périphériques. Pas spécifique au diabète, mais souligne souvent où les patients diabétiques étaient particulièrement bien représentés.)

Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. « Peripheral arterial disease in diabetes-A review ». Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(Une revue spécifique au diabète sur l’épidémiologie, l’approche diagnostique et la gestion de la MAP dans le diabète.)

Ihnat, D, Mills, JL. « Évaluation actuelle de la thérapie endovasculaire pour la maladie occlusive artérielle infrainguinale chez les patients diabétiques ». J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(Un aperçu des approches de revascularisation telles qu’elles sont actuellement appliquées chez les patients atteints de diabète et de maladie vasculaire périphérique.)

Owen, AR, Roditi, GH.  » Maladie artérielle périphérique : Le rôle évolutif de l’imagerie non invasive ». Postgrad Med J. vol. 87. 2011. pp. 189(Une revue actualisée des approches d’imagerie de la maladie vasculaire périphérique, avec des recommandations pour la sélection parmi les approches.)

Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. « Le diabète altère l’artériogenèse dans la circulation périphérique : Review of molecular mechanisms ». Clin Sci. vol. 119. 2010. pp. 225(Les détails moléculaires de la façon dont le diabète contribue spécifiquement à la pathogenèse vasculaire n’ont pas été abordés dans le texte ci-dessus. Ce manuscrit fournit un résumé complet et actualisé des connaissances actuelles sur ce sujet.)

Chapman, TM, Goa, KL. « Cilostazol : A review of its use in intermittent claudication ». Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(Un résumé des données soutenant l’efficacité du cilostazol dans la claudication.)

Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. « Prostanoïdes pour la claudication intermittente ». Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD000986(Une revue systématique des données soutenant l’utilisation des prostanoïdes dans la claudication intermittente.)

Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. « La médecine régénérative dans le traitement de la maladie artérielle périphérique ». J Cell Biochem. vol. 108. 2009. pp. 753(Une vue d’ensemble des avancées et des approches actuelles du traitement de la PVD avec des approches expérimentales de régénération, y compris des méthodes solubles, à vecteur et à base de cellules en cours d’investigation.)

Les sources suivantes sont représentatives des données d’essais cliniques qui sous-tendent les recommandations de traitement actuelles comme discuté précédemment:

Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. « The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADAD) trial : Essai factuel randomisé contrôlé par placebo de l’aspirine et des antioxydants chez les patients atteints de diabète et de maladie artérielle périphérique asymptomatique ». BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1840

« A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) ». Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329

Belch, JJ, Cormandy, J. « Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial ». J Vasc Surg. vol. 25. 2010. pp. 825

McDermott, MM, Ades, P, Guralnik, JM. « Exercice sur tapis roulant et entraînement en résistance chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique avec et sans claudication intermittente : A randomized controlled trial ». JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165